10月13日~15日，

《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2015“讀圖爭(zhēng)鋒賽”正式發(fā)出“踢館”征集令，

主持人北京大學(xué)人民醫(yī)院張海澄教授連續(xù)3天拋出疑難心電圖，

全國80余名選手為尋找真相而戰(zhàn)，

數(shù)名“九段”高手浮出水面。

這場(chǎng)比賽絕不簡(jiǎn)單，

看看題目，再看看選手的答題，

不服不行！

——————五強(qiáng)選手分割線

• 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院葉沈鋒

• 浙江衢州市中醫(yī)醫(yī)院汪昌坤

• 山東省聊城市人民醫(yī)院崔勇

• 山東省菏澤市曹縣人民醫(yī)院葛曉冬

• 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院嚴(yán)淞

（文末照片帶你認(rèn)識(shí)他們）

【以下題目由張海澄教授提供，《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載須授權(quán)】

1.女性68歲，糖尿病史。請(qǐng)對(duì)心電圖做出診斷。

【汪昌坤】竇性心律，竇室傳導(dǎo)，不定型室內(nèi)阻滯，St-T改變，提示高鉀血癥

【葉沈鋒】竇性心律，p波消失，QRS顯著增寬，T波增高，提示高鉀血癥！

【崔勇】符合高血鉀心電圖改變，考慮竇性心律、竇室傳導(dǎo)、嚴(yán)重的非特異性室內(nèi)阻滯。

【葛曉冬】高鉀血癥型心電圖改變；高鉀血癥致心室激動(dòng)傳導(dǎo)順序異常；竇室傳導(dǎo)

【嚴(yán)淞】竇室傳導(dǎo)  電軸右偏  心電圖不正常  QRS波均勻增寬  部分T波高聳  結(jié)合糖尿病史和心電圖  考慮竇室傳導(dǎo)

【參考答案】竇室傳導(dǎo)、高鉀血癥

2.女性52歲，起搏器置入術(shù)后。請(qǐng)對(duì)心電圖做出診斷。

【葉沈鋒】竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，房室交界性逸搏心律，雙腔起搏心律，可見偽心房融合波，心室起搏功能不良，心房感知功能良好，心室感知功能良好。   

【汪昌坤】竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸博心律，起搏器心律，DDD方式起搏，心房感知及起搏功能未見異常，心室感知功能正常，心室起搏功能不良

【崔勇】竇性心律、三度房室阻滯（不排除2:1房室阻滯合并一度房室阻滯繼發(fā)交界性逸搏干擾所致假性三度房室阻滯）、交界性逸搏心律，DDD起搏器（AsVp、ApVp方式）、心房起搏及感知功能正常（可見功能性心房不感知）、心室起搏不良、感知正常。

【葛曉冬】1,竇性心律2,肺型P波3,高度房室傳導(dǎo)阻滯4,房室交界性逸搏伴房室交界區(qū)干擾5,DDDR模式起搏,VAT模式起搏，6,心房感知功能正常,起搏功能正常.心室起搏功能不良，心室感知功能正常7,偶有竇性奪獲   

【嚴(yán)淞】竇性心律 起搏器心律    二度或高度房室阻滯  交界性逸搏心律   心房感知起搏功能未見異常   心室感知功能未見異常 心室起搏功能障礙  右房異常

【參考答案】三度AVB，DDD起搏方式，心房感知與起搏功能良好，心室感知功能良好，心室起搏功能不良。

3.女性39歲，陣發(fā)性心悸。請(qǐng)對(duì)心電圖做出診斷。

【葉沈鋒】1室相性竇性心律不齊。2三度房室傳導(dǎo)阻滯。3室性逸搏心律，部分伴室房逆?zhèn)鳎鎝在II導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，提示經(jīng)隱匿性旁道逆?zhèn)鳎?p波振幅增高，提示右房擴(kuò)大。

【汪昌坤】竇性心律，三度房室前向傳導(dǎo)阻滯，室性逸博心律，偶見旁路逆?zhèn)餍姆?，提示隱匿性旁路。

【崔勇】竇性心律、三度房室傳導(dǎo)阻滯、過緩的交界性逸搏心律伴房室逆行傳導(dǎo)（直立性逆行p波考慮旁路逆?zhèn)鳎?/p>

【葛曉冬】1.竇性心律  2.P波高尖  3.三度房室傳導(dǎo)阻滯  4.房早未下傳  5.過緩性房室交界性逸搏心律   6.房室交界逸搏誘發(fā)鉤攏現(xiàn)象 形成室相性竇不齊現(xiàn)象

【嚴(yán)淞】全圖可見p波  有房性早搏存在   P與QRS波無關(guān)  考慮三度AVB     圖上還存在有QRS波的PP間期較沒QRS波的PP要短些 考慮鉤攏現(xiàn)象    診斷：竇性心律   三度房室阻滯  過緩的交界性逸搏心律    房性早搏未下傳 （并重整竇性節(jié)律） 右房異常  可見鉤攏現(xiàn)象

【參考答案】三度AVB，隱匿性旁路間歇逆?zhèn)?  

4.男性28歲，陣發(fā)胸悶一周，請(qǐng)對(duì)心電圖做出診斷。

【葉沈鋒】1竇性心律。2肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖未見明顯異常。3心電圖偽差。

【汪昌坤】竇性心律，干擾所致偽心動(dòng)過速。   

【崔勇】心電偽差酷似室速   

【葛曉冬】1.竇性心律   2.干擾所致偽差現(xiàn)象||1.竇性心律  2.干擾所致偽差現(xiàn)象  

【嚴(yán)淞】全圖可見寬QRS波   后面出現(xiàn)窄QRS波   仔細(xì)看變II導(dǎo)聯(lián)和AVR導(dǎo)聯(lián)可見寬QRS波中存在后面窄QRS波 頻率一致    所以考慮前面寬QRS波為干擾所致 建議重新做一份心電圖    診斷：竇性心律   干擾心電圖   

【參考答案】偽差

5.男性72歲，胸悶不適2小時(shí)。請(qǐng)對(duì)心電圖做出診斷。

【葉沈鋒】1.竇性心律；2.室性早搏；3.提示陳舊性前間壁、前壁心肌梗死；4.房室結(jié)雙徑路，部分持續(xù)經(jīng)慢徑路前傳（快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象），室性早搏后恢復(fù)快徑路傳導(dǎo)；5.肢體導(dǎo)聯(lián)及左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；6.T波改變。

【汪昌坤】竇性心律，室性早搏，間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，提示房室結(jié)雙徑路伴快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，低電壓，電軸右偏，右房異常，Q-T間期延長(zhǎng)，T波改變，前間異常Q波，需結(jié)合病史才能鑒別肺心病或陳舊心梗所致。

【崔勇】竇性心律、房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)、室性早搏終止慢徑路下傳蟬聯(lián)現(xiàn)象、提示陳舊性廣泛前壁心肌梗死、ST一T改變（再發(fā)心梗待排）、肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓   

【葛曉冬】1.竇性心律  2.偶發(fā)室早  3.房室結(jié)雙徑路  4.慢徑蟬聯(lián)  5.室早終止慢徑蟬聯(lián)開啟快徑蟬聯(lián)  6.V1-V4呈QS型 V5異常Q波 提示：陳舊性前壁心梗  7.肢導(dǎo)低電壓  8.異常心電圖

【嚴(yán)淞】竇性心律，室性早搏揭示房室結(jié)雙徑路，伴快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，   肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，右房異常，異常Q波(V1-V5)，QT間期延長(zhǎng)，    需結(jié)合病史鑒別肺心或心梗。 

【參考答案】竇性心律，急性前壁心肌梗死，房室結(jié)雙徑路，蟬聯(lián)現(xiàn)象，肢導(dǎo)低電壓

6.男性36歲，陣發(fā)性心悸。請(qǐng)對(duì)心電圖做出診斷。

【葉沈鋒】1.竇性心律；2.房室結(jié)雙徑路，部分經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，部分經(jīng)快慢徑路同時(shí)前傳并激動(dòng)心室，形成1:2房室傳導(dǎo)（雙重心室反應(yīng)）；3.T波改變。

【汪昌坤】竇性心律，提示房室結(jié)雙徑路，時(shí)呈1:2房室傳導(dǎo)致非折返性心動(dòng)過速，時(shí)連續(xù)從慢徑路下傳，提示快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，T波改變。

【崔勇】竇性心律、房室結(jié)雙徑路1：2房室傳導(dǎo)形成非折返性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、時(shí)呈慢徑傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象（快徑下傳阻滯）、T波改變。

【葛曉冬】1.竇性心律  2.房室結(jié)雙徑路1：2房室傳導(dǎo) 雙重心室反應(yīng)  3.慢徑蟬聯(lián)   

【嚴(yán)淞】竇性心律 房室結(jié)雙徑路1：2傳導(dǎo)引起的雙重性心室反應(yīng)   部分慢徑路蟬聯(lián)   左室高電壓  T波改變   

【參考答案】房室結(jié)雙徑路房室1：2下傳

——————選手風(fēng)采

浙江衢州市中醫(yī)醫(yī)院汪昌坤

山東省聊城市人民醫(yī)院崔勇

山東省菏澤市曹縣人民醫(yī)院葛曉冬

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院嚴(yán)淞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院葉沈鋒