|
辯證難關(guān)：不傳之秘在“辯”字 ——不完全性腸梗阻案 何某，女性，89歲。因有老年性癡呆病史，長期居住老人院。2010年7月13日開始出現(xiàn)食入即吐，腹脹滿，大便秘結(jié)，當(dāng)時無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無腹痛、嘔血、黑便等不適。即由家屬送至我市某三甲醫(yī)院住院，行血常規(guī)：WBC：11.98*109/L，NE：84.7%，腹部CT：不完全性腸梗阻。因患者高齡，不能耐受手術(shù)，暫予禁食，抗感染，補(bǔ)液支持為主，并予桃核承氣湯及開塞露灌腸。灌腸后，可解少量硬便，但如是治療十余日后，患者食入即吐及腹脹滿癥狀未見好轉(zhuǎn)，家屬要求轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。入院時患者暫無嘔吐，腹脹滿而不痛，復(fù)查腹平片仍提示不全腸梗阻，仍予禁食及補(bǔ)液。 主管醫(yī)師與黃師短信聯(lián)系，問其能否繼續(xù)予承氣湯類中藥內(nèi)服及灌腸，黃師認(rèn)為此患者無腹痛，以脹滿為主，非痞、滿、燥、實(shí)、堅的大承氣湯證。此患者老年體虛，雖腹脹、便秘、嘔吐，但無明顯腹痛，其腸梗阻的主要原因考慮為腸麻痹引起，動力不足所致。而此患者在外院已反復(fù)攻下而不愈，其虛證更明顯。雖有便秘等可下之證，但并非具大承氣湯痞、滿、燥、實(shí)、堅之證，更不是第106條“熱結(jié)膀胱，其人如狂……但少腹急結(jié)”下焦瘀血的桃核承氣湯證。 此證食入即吐，第204條：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”。臨床上猶應(yīng)活看。注家多認(rèn)為，嘔大多為病勢趨上，故不宜孟浪攻之。而《金匱要略》“食已即吐者，大黃甘草湯主之”卻以吐為辯證要點(diǎn)。因此，不能一見便秘就用攻下。嘔吐可用大黃，也不要以為一用大黃即是攻下。第208條“可與小承氣湯微和胃氣”；第250條“與小承氣湯和之”。第251條“以小承氣湯小小和之”。小承氣、調(diào)胃承氣均屬和法，而非攻下。 可試以厚樸生姜半夏甘草人參湯合小承氣湯。處方： 法夏24，炙甘草12，黨參30，厚樸25（后下），生地45，生姜15，枳實(shí)30，大黃20（后下）。 服第1劑藥后，次晨解黑褐色爛便1次，量約100ml，并予開塞露灌腸，灌腸后，又解黑褐色爛便1次，量約200ml。如是共服藥5天，每天均有大便解出，腹脹消。本欲復(fù)查腹平片評價患者腸梗阻情況，因患者癡呆，近日精神好轉(zhuǎn)后，煩躁亂動，不能配合拍片，暫未予。嘗試予少量進(jìn)食，食后無嘔吐。得瀉后，改予小柴胡湯，處方： 柴胡24，黃芩15，法夏24，黨參30，大棗15，炙甘草15，厚樸（后下）20，枳實(shí)20。 住院15天，可進(jìn)食，無嘔吐，大便每日可解，予出院。 按：小承氣湯乃大承氣湯去軟堅之芒硝。由枳實(shí)、厚樸、大黃三味組成，雖為下法，而非峻攻。大劑量使用枳實(shí)、厚樸意在行氣除脹消痞而大便自通。第66條云“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。此方借人參補(bǔ)氣之力，聯(lián)合枳樸行氣之功，針對虛脹、虛滿，故聯(lián)合用之。服藥后得瀉下，止后服，改予小柴胡湯調(diào)和樞機(jī)、鞏固療效。 讀后解析：本案腸梗阻乃老年體虛，動力不足，腸道麻痹所致。已經(jīng)反復(fù)攻下而不愈，其虛證更明顯。故用厚樸生姜半夏甘草人參湯合小承氣湯，借人參補(bǔ)氣之力，聯(lián)合枳樸行氣之功，針對本虛標(biāo)實(shí)之麻痹性腸梗阻而建奇功。服藥后得瀉下，止后服，改予小柴胡湯調(diào)和樞機(jī)、鞏固療效。由本案體悟：對于虛實(shí)夾雜之病例，首要辯其虛實(shí)先后及孰輕孰重的關(guān)系。因正虛不運(yùn)致腸道不通而邪實(shí)阻滯者，當(dāng)以扶正為主，正足腸自通；因邪實(shí)阻塞腸道而致不食體衰的，當(dāng)以攻邪為主，邪祛正自安。 |
|
|
