胡云建，主任檢驗(yàn)師，北臨床微生物室主任，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編委、協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志編委，衛(wèi)生部實(shí)驗(yàn)室病原菌實(shí)驗(yàn)室生物安全評(píng)審專家，獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一次，北京市科技成果三等獎(jiǎng)二次，以第一作者或通訊作者發(fā)表文章60余篇，參加編寫10本專著和2本譯著。

摘要：對(duì)于血流感染患者需在治療窗期間采取包括應(yīng)用抗生素在內(nèi)的適宜的治療方案。血流感染治療的最佳方案是首先經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗生素，再及時(shí)根據(jù)可靠的微生物和臨床結(jié)果去調(diào)整治療。血培養(yǎng)快速、準(zhǔn)確找出病原體對(duì)治愈患者具有重要的作用，因此我們需要注意優(yōu)化血培養(yǎng)的最佳流程，減少從采集樣品到報(bào)告結(jié)果的過程中每個(gè)階段所需時(shí)間。

關(guān)鍵詞： 血培養(yǎng) 治療窗 周轉(zhuǎn)時(shí)間

近年來，隨著分子生物學(xué)、生物標(biāo)記物技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床中針對(duì)診斷病原體感染的指標(biāo)越來越多，但血培養(yǎng)仍然是診斷細(xì)菌菌血癥、真菌菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎以及臨床表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱的相關(guān)感染患者等的金方法。膿毒癥患者死亡率較高，并且與菌血癥高度相關(guān)，血培養(yǎng)的早期報(bào)告直接關(guān)系患者的生命，因此我們需要注意優(yōu)化血培養(yǎng)的最佳流程，減少從采集樣品到報(bào)告結(jié)果的過程中每個(gè)階段所需時(shí)間，只有及早準(zhǔn)確報(bào)告出血培養(yǎng)中病原菌及其藥敏情況，才能有助于降低發(fā)病率和死亡率，提高患者護(hù)理水平和降低醫(yī)療費(fèi)用。

一、治療窗

每個(gè)感染的患者都存在可被成功治愈的時(shí)期，這個(gè)時(shí)期被稱為“治療窗”。在治療窗以外的時(shí)期，即使感染被控制或清除，由于產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)或不可逆的臟器損傷，患者仍會(huì)死亡。2005年7月，四川省資陽、內(nèi)江等地相繼發(fā)生的豬鏈球菌病，在一個(gè)月內(nèi)共報(bào)告人感染204例，其中死亡38例。其實(shí)豬鏈球菌對(duì)多種抗菌藥物都敏感，死亡如此多的病例其原因就是未在治療窗內(nèi)用藥。任何拖延致使在治療窗之后才給予適宜治療，會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，需在治療窗期間采取包括應(yīng)用抗生素在內(nèi)的適宜的治療方案。

目前，血流感染治療的最佳方案是首先經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗生素，再及時(shí)的根據(jù)可靠的微生物和臨床結(jié)果去調(diào)整治療。由于受累器官及患者情況不同，治療窗持續(xù)的時(shí)間也長(zhǎng)短不一。例如，患泌尿道感染的年輕患者的治療窗無疑會(huì)較長(zhǎng)；相反，患有嚴(yán)重膿毒癥的患者的感染窗時(shí)間就很短。因此在治療窗內(nèi)正確應(yīng)用抗生素是成功治療膿毒癥的關(guān)鍵，患者才能存活。

由于膿毒癥的形成需要一段時(shí)間，患者起初就醫(yī)時(shí)情況穩(wěn)定，處于一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)的治療窗。由于在用藥最初的24-48小時(shí)內(nèi)很難判斷抗生素是否有效，一旦用藥錯(cuò)誤，治療窗縮短。由于多種原因未能在治療窗期間給予恰當(dāng)治療，導(dǎo)致患者死亡。血培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)患者正接受不適宜治療，然而得到血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)已錯(cuò)過了治療時(shí)機(jī)。雖然給予了正確的治療但生命已無法挽回。盡管抗生素可以清除感染，但感染對(duì)患者造成的損傷已不可逆轉(zhuǎn)（見圖1）。

患者在入院時(shí)病情穩(wěn)定，但由于錯(cuò)誤的治療迅速惡化，并逐漸接近治療窗的終點(diǎn)（見圖2）。如果在治療窗期間獲得血培養(yǎng)結(jié)果，并且調(diào)整為適宜的治療方案，患者的預(yù)后良好。

如圖1和2所示，“關(guān)鍵時(shí)刻”介于治療窗的終止時(shí)間與獲得可靠的血培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)間之間?！瓣P(guān)鍵時(shí)刻”因人而異，但是某些患者的關(guān)鍵時(shí)刻很短暫。如果可以提早24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間獲得血培養(yǎng)結(jié)果（如圖2），可以輕易地使一些患者在治療窗內(nèi)獲得適宜治療。

二、血培養(yǎng)最佳流程各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化

首先要了解血培養(yǎng)中的幾個(gè)定義?！爸苻D(zhuǎn)時(shí)間”是指從血培養(yǎng)標(biāo)本采集到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間（TAT）；實(shí)驗(yàn)室的周轉(zhuǎn)時(shí)間（LTAT）是指從實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間；報(bào)告陽性時(shí)間（TTP）是指從血培養(yǎng)標(biāo)本采集到報(bào)告陽性結(jié)果的時(shí)間；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（TT）是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收；檢測(cè)時(shí)間（TTD）是指從裝載血培養(yǎng)儀到報(bào)告陽性-檢測(cè)階段（TTD）通過分解血培養(yǎng)的過程（見圖3），可以發(fā)現(xiàn)其中一些步驟可能被延誤，采取適當(dāng)措施后可以縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間。

以下各階段的時(shí)間會(huì)影響到整體的周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（TT），從標(biāo)本接收到加載到血培養(yǎng)儀的檢測(cè)時(shí)間（TTD），從報(bào)告陽性到微生物鑒定和藥敏檢測(cè)，從鑒定和藥敏到最終報(bào)告發(fā)出。其中除從血培養(yǎng)瓶被放到血培養(yǎng)儀中到有足夠微生物生長(zhǎng)，儀器提示陽性，這一過程是不能被縮短的，血培養(yǎng)檢驗(yàn)過程中的其他各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)受到諸多外部因素的影響，包括血培養(yǎng)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)，工作人員的及時(shí)、快速運(yùn)送，非工作時(shí)間的安排，以及是否及時(shí)的與臨床醫(yī)生溝通陽性標(biāo)本的鑒定與藥敏結(jié)果。

由于血培養(yǎng)的結(jié)果報(bào)告給臨床后可以終止錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)用藥，并提供有效的抗生素治療措施，因此對(duì)以上各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)有利于患者預(yù)后，提高存活率。

三、各個(gè)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）標(biāo)準(zhǔn)

為了使血培養(yǎng)的結(jié)果對(duì)臨床更有幫助，從臨床收集標(biāo)本到出報(bào)告的時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，即縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT），建議是1-5d；如果檢測(cè)出為真菌，苛養(yǎng)菌或者需要其他實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證，可適當(dāng)延長(zhǎng)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）。通過分解和改善血培養(yǎng)的進(jìn)程（見圖3），可優(yōu)化報(bào)告時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)一旦確立，應(yīng)定期審核，確保其符合當(dāng)前設(shè)備的有關(guān)規(guī)定。規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)處理患者血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵性，鼓勵(lì)對(duì)現(xiàn)有的儀器設(shè)備優(yōu)化使用。血培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè)前，檢測(cè)中（血培養(yǎng)陽性瓶的鑒定以及藥敏結(jié)果）及檢測(cè)后（血培養(yǎng)結(jié)果到發(fā)報(bào)告）的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)見表1。

實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)該為臨床醫(yī)生提供血培養(yǎng)結(jié)果的客觀解釋，例如：危急值的解釋和血培養(yǎng)陽性、陰性結(jié)果的臨床意義。國外一般是陰性2級(jí)報(bào)告，陽性3級(jí)報(bào)告。國內(nèi)醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況制定切實(shí)可行的報(bào)告制度。

血培養(yǎng)通常設(shè)置陰性報(bào)告時(shí)間為5天，若觀察無菌生長(zhǎng)，則報(bào)告“培養(yǎng)瓶在該時(shí)間段內(nèi)無菌生長(zhǎng)”。一般可分為兩類報(bào)告，一類為初級(jí)報(bào)告，如普通或厭氧血培養(yǎng)3（2）天無細(xì)菌生長(zhǎng)可報(bào)告為：“72h（48h）培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)”，如果以后發(fā)現(xiàn)有菌生長(zhǎng)，可發(fā)補(bǔ)充報(bào)告；另一類為終級(jí)報(bào)告，因?yàn)榕囵B(yǎng)瓶要繼續(xù)培養(yǎng)至若5天血瓶仍無病原菌生長(zhǎng)，則報(bào)告“經(jīng)X天培養(yǎng)無病原菌生長(zhǎng)”?？傊?，應(yīng)根據(jù)各個(gè)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)程選擇報(bào)告的種類，在最終報(bào)告中注明孵育時(shí)間。

首次發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性后，其口頭報(bào)告和書面報(bào)告，應(yīng)包括：革蘭染色的結(jié)果，最后的鑒定和藥敏數(shù)據(jù)等，都應(yīng)該及時(shí)報(bào)給負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)護(hù)人員。

目前按相關(guān)規(guī)程規(guī)定應(yīng)實(shí)行三級(jí)報(bào)告：

1．初級(jí)報(bào)告

血培養(yǎng)初級(jí)報(bào)告是通過口頭報(bào)告完成的?？陬^報(bào)告危急值主要包括：報(bào)告者姓名，報(bào)告的日期和時(shí)間；接受報(bào)告者的全名；報(bào)告異常值時(shí)，要強(qiáng)調(diào)該結(jié)果是危急值報(bào)告；接到報(bào)告的人“回讀”結(jié)果的記錄。

口頭報(bào)告血培養(yǎng)陽性的內(nèi)容：革蘭染色特性和形態(tài)（如：革蘭陽性球菌疑似為葡萄球菌等），陽性瓶數(shù)及報(bào)警的時(shí)間（對(duì)特定患者陽性瓶和總標(biāo)本數(shù)的比值），標(biāo)本抽自中心靜脈還是外周血（這些信息對(duì)于臨床醫(yī)師判斷患者是否導(dǎo)管相關(guān)性感染非常重要），患者抽血的日期、時(shí)間，和實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本的日期、時(shí)間；如果在報(bào)告之前，能夠回顧一下患者近期標(biāo)本微生物培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物的來源。

鏡檢報(bào)告時(shí)間5應(yīng)在2小時(shí)之內(nèi)報(bào)告。依據(jù)初級(jí)/口頭報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，建議在24小時(shí)之內(nèi)發(fā)出書面或電腦報(bào)告。

2．中級(jí)報(bào)告

根據(jù)陽性血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種后生長(zhǎng)的菌落形態(tài)和染色，氧化酶和觸酶的結(jié)果，初步鑒定細(xì)菌的種屬，通知醫(yī)師，修正和完善初步報(bào)告結(jié)果。同時(shí)報(bào)告直接抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)初步藥敏結(jié)果給臨床提供用藥參考意見，但是藥敏結(jié)果的解釋要慎重。

立即報(bào)告，鑒定藥敏結(jié)果得到后2h之內(nèi)，可以通過適當(dāng)?shù)氖侄?，如電話或者郵件報(bào)告。最終手寫或電腦生成報(bào)告應(yīng)該盡可能在當(dāng)天確證發(fā)出，最長(zhǎng)報(bào)告時(shí)間不超過24小時(shí)。

3．正式報(bào)告

對(duì)于確認(rèn)血培養(yǎng)陽性標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)書面報(bào)告鑒定細(xì)菌的種屬結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。

對(duì)于血培養(yǎng)陽性結(jié)果而言，患者的首次試驗(yàn)結(jié)果被確認(rèn)為異常后，危急值的報(bào)告應(yīng)該盡快（60min內(nèi)）地發(fā)出。最終手寫或電腦生成報(bào)告應(yīng)該盡可能在當(dāng)天確證發(fā)出，最長(zhǎng)報(bào)告時(shí)間不超過24小時(shí)。

由于每個(gè)血流感染患者的治療窗持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一。因此，需在治療窗期間采取包括應(yīng)用抗生素在內(nèi)的適宜的治療方案。血流感染治療的最佳方案是首先經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗生素，再及時(shí)根據(jù)可靠的微生物和臨床結(jié)果去調(diào)整治療，因此血培養(yǎng)快速、準(zhǔn)確找出病原體對(duì)治愈患者具有重要的作用。

來源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)