經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù) PLDD

    在現(xiàn)代生活環(huán)境中，頸及腰椎疾病發(fā)病率很高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)這類病人占總病人數(shù)的20％左右，而頸、腰椎間盤突出癥則占其中很大的比例。頸、腰椎間盤突出癥臨床主要表現(xiàn)為頸肩或腰腿疼痛，輕者影響工作，重者日常生活亦為艱難。許多患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院之間，以求安全有效的治療方法。

　　傳統(tǒng)治療方法分兩類：其一、非手術(shù)治療，包括推拿、按摩、封閉、牽引、中藥等。有的病人長期治療效果不佳，且容易復(fù)發(fā)。其二開放手術(shù)：開刀直視下解除脊髓、神經(jīng)根壓迫。雖然近期療效好，但有創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長、有可能產(chǎn)生脊柱不穩(wěn)等缺點(diǎn)。

醫(yī)學(xué)界長期以來都在致力于探索治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)方法。自1986年激光椎間盤減壓術(shù)成功地應(yīng)用于臨床以來，在德國、奧地利、瑞士、法國、美國、韓國等國家積極開展，確定了這種治療方法的地位。引進(jìn)該項(xiàng)設(shè)備與技術(shù)的醫(yī)院，目前進(jìn)展順利。

經(jīng)皮激光椎間盤減汽化壓術(shù)是繼膠原酶注射療法后的最新微創(chuàng)高效的治療方法。局麻下經(jīng)皮穿刺，導(dǎo)入光纖，汽化椎間盤髓核，降低椎間盤內(nèi)壓力和椎間盤體積，消除對(duì)神經(jīng)的壓迫而達(dá)到治療目的。治療過程15～30分鐘，治療后85％的患者立即見效。術(shù)后3天左右即可出院，臥床3～5天。對(duì)于非手術(shù)治療治療效果不佳的患者，是很理想的選擇。

激光減壓術(shù)就是利用高溫（局部最高溫度可達(dá)200℃），消融或氣化椎間盤內(nèi)髓核組織，使其體積縮小，盤內(nèi)壓力減低。研究表明椎間盤內(nèi)較小的體積變化，就可導(dǎo)致較大的壓力改變，在新鮮人體標(biāo)本上對(duì)椎間盤的壓力研究表明，激光氣化后盤內(nèi)壓平均下降156.09±68.78Kpa。

激光消融一般是在椎間盤內(nèi)沿光纖的長軸形成橢圓形空洞，實(shí)驗(yàn)及資料表明，髓核內(nèi)橢圓形空洞長軸直徑由裸露光纖長度決定，而短軸直徑由激光輸光總能量控制，當(dāng)裸露光纖長度為5mm，總能量為640J時(shí)，最大截面積為5mm×2mm，當(dāng)裸露光纖長度為10mm，總能量為1000J時(shí)，最大截面積為10mm×3.5mm。此實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)在激光治療頸腰椎間盤設(shè)計(jì)參數(shù)時(shí)有指導(dǎo)意義。

一、經(jīng)皮激光椎間盤減汽化減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

1、手術(shù)操作簡單，在局麻下進(jìn)行治療而且手術(shù)時(shí)間很短；

2、手術(shù)造成的創(chuàng)傷很小（針眼1毫米）；

3、同期可進(jìn)行多個(gè)椎間盤病變的治療；

4、因?yàn)闊o椎管內(nèi)的操作因此術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥很少；

5、住院時(shí)間短；

6、手術(shù)治療后常見的瘢痕形成和出血問題不會(huì)出現(xiàn)；

7、患者痛苦小，恢復(fù)快。

二、設(shè)備與材料

1、X線影像設(shè)備：能作腰椎正、側(cè)位電視透視的高清晰度X線機(jī)，C型臂X線機(jī)為首選；

2、X線機(jī)房：有消毒設(shè)備，有良好的通風(fēng)條件，有術(shù)前洗手的準(zhǔn)備間；

3、功率不低于15W的半導(dǎo)體激光機(jī)；

4、光導(dǎo)纖維；

5、能通過光導(dǎo)纖維的腰椎間盤穿刺針；

6、Y型接頭（與穿刺針相連接）；

7、20ml空針或壓力泵。

三、經(jīng)皮激光椎間盤減汽化減壓術(shù)適應(yīng)癥的范圍

限制性腰椎間盤突出癥（膨出，纖維環(huán)沒有破，或椎間盤纖維環(huán)尚未完全破裂盤內(nèi)壓力大？臭氧實(shí)驗(yàn)，臭氧注射不進(jìn)去可進(jìn)行減壓。椎間盤造影直接證據(jù)，但麻煩。CT大致可判斷膨出或突出，MRI能較好地顯示單純性纖維環(huán)的情況？）

　?。ㄒ唬╊i椎適應(yīng)癥：

1一個(gè)或多個(gè)頸椎間盤突出。

2頸后痛、雙肩痛、雙 肩麻木、頭暈等癥。

3影像學(xué)檢查支持單純性椎間盤突出。

　　（二）腰椎適應(yīng)癥：

　　1、在CT或MRI上呈現(xiàn)限制性椎間盤突出。

2、無椎間盤鈣化、游離、脫出。

3、直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性。

4、六周保守治療無效。

四、禁忌證

1、腰椎間盤脫出，髓核組織脫入椎管內(nèi)；

2、椎間盤退變，椎間隙明顯狹窄；

3、黃韌帶肥厚，骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄；

4、腰椎間盤突出鈣化或骨化；

5、腰椎滑脫Ⅱo以上；

6、手術(shù)后復(fù)發(fā)有粘連；

7、精神不正常、年齡過小或過大而不能配合治療的患者；

8、患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾患不能耐受治療的患者。

五、操作方法與步驟

1、打開15W半導(dǎo)體激光機(jī)電源，調(diào)整所需指標(biāo)，采用間斷脈沖法，曝光1S，間歇1S。

2、將光纖一端與激光發(fā)生器相連接，將光纖另一端經(jīng)Y型接頭穿過腰穿針，超過針尖3～5mm，將露出針尖的光纖外膜剝?nèi)?，并?/SPAN>Y型接頭固定在光纖上，啟動(dòng)檢驗(yàn)光源，光纖發(fā)出紅色環(huán)形光圈，光纖為正常備用狀態(tài)。然后將用Y型接頭定位好的光纖從腰穿針取出備用。

3、患者俯臥于檢查臺(tái)上，腹部墊一枕頭，透視定位穿刺點(diǎn)，相應(yīng)椎間隙中線旁開8～10cm，用龍膽紫在皮膚上作標(biāo)記。

4、局部皮膚消毒鋪消毒巾，用1%利多卡因作局麻。

5、用腰椎間盤穿刺針經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)與腰骶部呈45^o～60^o夾角對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)椎間隙穿刺，L5～S1尚需向頭側(cè)傾斜20^o～25^o角，當(dāng)針尖進(jìn)入椎間盤纖維環(huán)時(shí)有澀韌感，通過纖維環(huán)后有落空感。

6、針尖位置：正位透視針尖位于近中線處，側(cè)位透視針尖位于椎間盤中后1/3交界處。

7、將用Y型接頭固定好的光纖沿穿刺針緩慢送入髓核，并將Y型接頭與穿刺針相連而固定。

8、腳踩激光機(jī)開關(guān)，進(jìn)行髓核氣化。過程中經(jīng)常詢問患者腰部有無熱脹感，有熱脹感時(shí)即松開腳閘休息，并用空針經(jīng)Y型接頭將高熱的氣體抽出。總能量根據(jù)患者身高與體重情況，控制在600～800焦耳左右。不要超過1000焦耳。

9、治療結(jié)束時(shí)關(guān)閉電源，取出光纖，拔出穿刺針，用創(chuàng)可貼貼敷針眼。

六、術(shù)后反應(yīng)及處理

1、回病房臥床休息5～7天。

2、術(shù)后患者臥床休息。

3、術(shù)后反應(yīng)較輕，僅有輕微的熱脹痛，無需特殊處理，可自行消失。

術(shù)后護(hù)理

1、注射部位需覆蓋無菌紗布，24h內(nèi)保持敷料干潔，預(yù)防針眼感染。

2、腰椎PLDD術(shù)后要平臥6h才能側(cè)臥，24h可起床下地，48h可沐浴。

3、術(shù)后按醫(yī)囑用抗生素以預(yù)防感染。

4、體位護(hù)理：術(shù)后臥床休息3天，可平臥、俯臥或側(cè)臥。

5、對(duì)疼痛的觀察：若患者疼痛部位和術(shù)前相同，但程度較輕;

若出現(xiàn)其他部位的燒灼樣疼痛，可能是術(shù)中受牽拉所致，不要緊張，3～5天可自行消除;

若患者腰部劇烈疼痛，伴進(jìn)行性加重，床上活動(dòng)明顯受限，多由于椎間隙感染所致，要及時(shí)對(duì)癥處理。

    七、椎間盤突出癥激光汽化減壓術(shù)后注意事項(xiàng)：

　　1、術(shù)后3天內(nèi)保持針眼清潔，臥床3～5天。

2、配合抗炎治療。

3、配合中藥、理療以消除神經(jīng)根無菌性炎癥。

4、進(jìn)行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉。

5、術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不宜體力勞動(dòng)。

6、忌房勞過度。