應(yīng)用經(jīng)典古方

治療更年期綜合征的臨床體會 

【摘要】更年期綜合征又稱圍絕經(jīng)期綜合征,指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。絕經(jīng)可分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)兩種。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致絕經(jīng)。人工絕經(jīng)是指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治療和化療等。單獨切除子宮而保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢者，不作為人工絕經(jīng)。

絕經(jīng)期是婦女一生中的一個生理轉(zhuǎn)折,是臟腑功能衰退,生殖機能喪失的開始。故《內(nèi)經(jīng)》中說:“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子。”絕經(jīng)前后證候多以腎虛精虧,心脾不足,肝失調(diào)和為主。中醫(yī)辯證論治，臨床療效明顯無副作用。 

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)典古方 更年期綜合征  中醫(yī)治療  臨床體會 

一、病因

圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)的根本的原因是由于生理性或病理性或手術(shù)而引起的卵巢功能衰竭。卵巢功能一旦衰竭或被切除和破壞，卵巢分泌的雌激素就會減少。女性全身有400多種雌激素受體，分布在幾乎女性全身所有的組織和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦雌激素減少，就會引發(fā)器官和組織的退行性變化，出現(xiàn)一系列的癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

圍絕經(jīng)期綜合征中最典型的癥狀是潮熱、潮紅。多發(fā)生于45～55歲，大多數(shù)婦女可出現(xiàn)輕重不等的癥狀，有人在絕經(jīng)過渡期癥狀已開始出現(xiàn)，持續(xù)到絕經(jīng)后2～3年，少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5～10年癥狀才有所減輕或消失。人工絕經(jīng)者往往在手術(shù)后2周即可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，術(shù)后2個月達高峰，可持續(xù)2年之久。

1.月經(jīng)改變

月經(jīng)周期改變是圍絕經(jīng)期出現(xiàn)最早的臨床癥狀，分為3種類型：

（1）月經(jīng)周期延長，經(jīng)量減少，最后絕經(jīng)。

（2）月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，甚至大出血或出血淋漓不斷，然后逐漸減少而停止。

（3）月經(jīng)突然停止，較少見。由于卵巢無排卵，雌激素水平波動，易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。對于異常出血者，應(yīng)行診斷性刮宮，排除惡變。

2.血管舒縮癥狀

臨床表現(xiàn)為潮熱、出汗，是血管舒縮功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，是圍絕經(jīng)期綜合征最突出的特征性癥狀。潮熱起自前胸，涌向頭頸部，然后波及全身，少數(shù)婦女僅局限在頭、頸和乳房。在潮紅的區(qū)域患者感到灼熱，皮膚發(fā)紅，緊接著爆發(fā)性出汗。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作頻率每天數(shù)次至30～50次。夜間或應(yīng)激狀態(tài)易促發(fā)。此種血管功能不穩(wěn)定可歷時1年，有時長達5年或更長。

三、檢查

1.促卵泡生成激素（FSH）升高。

2.雌二醇（E2）與孕酮水平下降。

3.促黃體生成或激素（LH）絕經(jīng)期可無變化，絕經(jīng)后可升高。

4.分段診刮及子宮內(nèi)膜病理檢查：除外子宮內(nèi)膜腫瘤。

5.盆腔超聲、CT、磁共振檢查可展示子宮和卵巢全貌以排除婦科器質(zhì)性疾病。B型超聲檢查可排除子宮、卵巢腫瘤，了解子宮內(nèi)膜厚度。

6.測定骨密度等，了解有無骨質(zhì)疏松。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.病史：仔細詢問癥狀、治療所用激素、藥物；月經(jīng)史、絕經(jīng)年齡；婚育史；既往史，是否切除子宮或卵巢，有無心血管疾病史、腫瘤史及家族史。

2.體格檢查：包括全身檢查和婦科檢查。對復(fù)診3個月未行婦科檢查者，必須進行復(fù)查。

3.實驗室檢查：激素水平的測定。

（二）鑒別診斷

婦女在圍絕經(jīng)期容易發(fā)生高血壓、冠心病、腫瘤等，必須除外心血管疾病、泌尿生殖器官的器質(zhì)性病變，還應(yīng)與神經(jīng)衰弱、甲亢等鑒別。

五、并發(fā)癥

1.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂伴有神經(jīng)心理癥狀的癥候群，精神神經(jīng)癥狀：臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，可有2種類型：興奮型；抑郁型。

2.泌尿生殖道癥狀

可出現(xiàn)外陰及陰道萎縮；膀胱及尿道的癥狀；子宮脫垂及陰道壁膨出。

3.心血管癥狀

（1）部分患者有假性心絞痛，有時伴心悸、胸悶。

（2）少數(shù)患者出現(xiàn)輕度高血壓，特點為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心悸。

4.骨質(zhì)疏松

婦女從圍絕經(jīng)期開始，骨質(zhì)吸收速度大于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失而骨質(zhì)疏松。

   六、中醫(yī)學(xué)對更年期綜合癥的認識

婦女一般在“七七”(即49歲)之年即月經(jīng)閉止不行,稱為“絕經(jīng)”。部分婦女在“絕經(jīng)”前后伴隨出現(xiàn)一系列的癥狀和體征,如月經(jīng)紊亂、眩暈耳鳴、烘熱汗出、面紅潮熱、煩躁易怒、肢面浮腫等各種癥狀,稱為“經(jīng)斷前后證候”,又稱“經(jīng)斷前后諸癥”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“更年期綜合征”。

本病表現(xiàn)有輕有重,有的單見一種癥狀,有的多種表現(xiàn)共存,少數(shù)病人還有可能出現(xiàn)個性特征改變,甚者可嚴重影響正常的工作與生活。其癥狀持續(xù)時間也有長有短,短則數(shù)月半載,長則可達數(shù)年之久。

絕經(jīng)期是婦女一生中的一個生理轉(zhuǎn)折,是臟腑功能衰退,生殖機能喪失的開始。故《內(nèi)經(jīng)》中說:“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子?！苯^經(jīng)前后證候多以腎虛精虧,心脾不足,肝失調(diào)和為主。

七、經(jīng)典古方臨床應(yīng)用

1、小柴胡湯合甘麥大棗湯加味，

兩方合用，僅今年在臨床治療更年期綜合征100余例，都獲得不同程度的療效，總有效率為90%以上。癥見時有烘熱，面部潮紅汗出，心煩易怒，失眠，心悸，甚者情神恍惚，哭泣無常等，更年輕患者，但見一二癥用后每每有緩解，緩解后服用滋補肝腎之劑固本調(diào)養(yǎng)善后。

治法：清肝調(diào)氣，養(yǎng)心止汗。方劑：小柴胡湯合甘麥大棗湯加味。

柴胡 15g  炒黃芩10g  黨參15g  法半夏15g  炙甘草12g  生姜5片  大棗10枚  淮小麥30g  丹皮10g  炒梔子10g、香附12g、素磬花5g、川楝子15g枳殼10g  龍骨15g  牡蠣15g，每日一劑，水煎服，連服7-15劑。

（1）小柴胡湯

【來源】漢代張仲景《傷寒論》

【組成】柴胡24g、黃芩9g、人參6g、半夏9g、甘草炙5g、生姜切9g、大棗擘，5枚。

【功效】和解少陽，和胃降逆，扶正祛邪。

【主治】1）少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。 　　

2）婦人傷寒，熱入血室。經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時；或瘧疾，黃疸等內(nèi)傷雜病而見以上少陽病證者。

【體會】方中柴胡清透少陽半表之邪，從外而解為君；黃芩清泄少陽半里之熱為臣；人參、甘草益氣扶正，半夏降逆和中為佐；生姜助半夏和胃，大棗助參、草益氣，姜、棗合用，又可調(diào)和營衛(wèi)為使。諸藥合用，共奏和解少陽之功。

【臨證加減】若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝樓實1枚；若渴，去半夏，人參加至9g，栝樓根12g；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥9g；若脅下痞梗，去大棗，加牡蠣12g；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓12g；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝6g，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子5g，干姜5g。 　　

（2）甘麥大棗湯

【來源】漢代張仲景《金匱要略》

【組成】炙甘草12g，小麥18g，大棗9枚

【功效】養(yǎng)心安神，補脾和中。

【主治】臟躁，即更年期綜合征。臟躁由情志內(nèi)傷所致，以精神憂郁，心神惑亂為主要病機。煩躁不寧，無故悲泣，哭笑無常，喜怒無定，呵欠頻作，不能自控，喜怒無常為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于中青年婦女。稱臟躁。若發(fā)生于妊娠期，稱“孕悲”;發(fā)生在產(chǎn)后，則稱“產(chǎn)后臟躁”。

臨癥靈活加減。如心煩嚴重者加麥冬12g、鮮竹葉芯30條、丹參12g；心悸怔忪嚴重者加丹參12g、茯神15g、潞黨參25g（或用湯藥送服中成藥歸脾丸）；易怒煩熱者加香附12g、素磬花5g、川楝子15g。

【體會】小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液，且有消煩利溲止汗之功，故以為君；甘草瀉心火而和胃，故以為臣；大棗調(diào)胃，而利其上壅之燥，故以為佐。蓋病本于血，必為血主，肝之子也，心火瀉而土氣和，則胃氣下達。肺臟潤，肝氣調(diào)，燥止而病自除也。補脾氣者，火為土之母，心得所養(yǎng)，則火能生土也。

【按語】小柴胡湯是和解少陽的代表方劑，它以能解半表半里證的寒熱往來，胸脅苦滿，不食喜嘔等癥狀著稱。此外，小柴胡湯還具有清肝調(diào)氣和脾胃之功，配合養(yǎng)心寧神的甘麥大棗湯治療更年期綜合征，其效常常如鼓應(yīng)桴。

2、當歸芍藥散合酸棗仁湯加味

兩方合用，僅今年在臨床治療更年期綜合征60余例，都獲得不同程度的療效，總有效率為90%以上。臨床上有內(nèi)分泌失調(diào)傾向而訴更年期樣訴苦者，癥見肝郁氣滯，脾虛濕勝，腹中隱痛。 虛煩不得眠，心悸盜汗，頭目眩暈，咽干口燥，脈弦細等，更年輕患者，但見一二癥用后多有緩解。

治法：疏肝健脾，活血化瘀，健脾利濕。

方劑：當歸芍藥散合酸棗仁湯加味。

當歸9g 芍藥30g 茯苓12g 白術(shù)12g 澤瀉15g 川芎9g、酸棗仁25g  知母10g  茯苓15g  甘草6g  生姜5片 大棗10枚  制香附12g、川楝子10g枳殼10g，每日一劑，水煎服，連服7-15劑。

（1）當歸芍藥散

【來源】《金匱要略》卷下

【組成】當歸9g 芍藥30g 茯苓12g 白術(shù)12g 澤瀉15g 川芎9g　 

　　【功效】 疏肝健脾，活血化瘀，健脾利濕。

　　【主治】 婦人妊娠，肝郁氣滯，脾虛濕勝，腹中隱痛。現(xiàn)用于婦女功能性水腫、慢性盆腔炎、功能性子宮出血、痛經(jīng)、妊娠闌尾炎，以及慢性腎炎、肝硬化腹水、脾功能亢進等屬脾虛肝郁者。

【臨床體會】本方主治婦人肝虛氣郁，脾虛血少，肝脾不和之證，重用芍藥以斂肝止痛，白術(shù)、茯苓健脾益氣，合澤瀉淡滲利濕，佐當歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血。諸藥合用，共奏肝脾兩調(diào)，補虛滲濕之功。當歸，具有補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便的功效。芍藥有養(yǎng)血斂陰，補而不膩，柔肝緩中，止痛收汗燈功效。當歸芍藥散具有養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕，養(yǎng)血益脾等功效。

（2）酸棗仁湯

【來源】《金匱要略》

【組成】酸棗仁36g知母6g、茯苓6g、川芎6g、甘草3g。

【功效】補虛養(yǎng)血，養(yǎng)血清熱，除煩安神。

【主治】肝血不足，虛勞虛煩不得眠，心悸盜汗，怔忡恍忽，夜以不安，頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細。

【臨床體會】本證由于肝血不足，虛熱內(nèi)擾所致。肝藏魂，內(nèi)寄相火，肝血虛則魂不安，虛火擾心則神不寧，故出現(xiàn)虛煩不得眠、心悸；虛陽上擾，故頭目眩暈；虛熱迫津外泄，故夜間盜汗；咽干口燥，脈細弦或數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之象。本方酸棗仁養(yǎng)血補肝，寧心安神；茯苓寧心安神；知母滋陰清熱；川芎調(diào)氣疏肝；生甘草清熱和中。

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