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_________________________________________________________ 中醫(yī)脈象學(xué)新識 金棟 摸脈診病是中醫(yī)四診之一，有著幾千年的歷史，歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗，至今仍沿用。中醫(yī)摸脈是從臨癥中積累的經(jīng)驗，絕對是經(jīng)驗之談。有人認(rèn)為中醫(yī)診病就是摸脈，摸脈診病最神奇、最神秘和最準(zhǔn)確。但經(jīng)臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，單憑脈診，貽誤大焉！ 今將30多年來自己在臨床工作中，發(fā)表在正規(guī)醫(yī)學(xué)刊物上對脈學(xué)感悟體會之文章匯總?cè)缦拢概c同道相互交流、切磋，不當(dāng)之處，敬請指正，多謝了。 中醫(yī)28病脈中與早搏脈、房顫脈之相關(guān)脈象探討 由于每個人手指感覺功能和臨診經(jīng)驗差異，對脈象的體會和描述不一，所診斷的脈象則各異。當(dāng)心電圖確診為早搏與房顫時，此時切脈可以獲得客觀、規(guī)范、明確的脈象信息，對于理解和掌握中醫(yī)脈象有幫助。那么在中醫(yī)28病脈的相關(guān)脈象中，早搏脈、房顫脈與哪些脈相同呢？目錄如下：
1.結(jié)代脈新識（《四川中醫(yī)》1996年第2期） 2.散脈小議（《中醫(yī)雜志》1997年第6期與《浙江中醫(yī)雜志》1997年第7期）
1.結(jié)代脈新識（《四川中醫(yī)》1996年第2期） 作者：金 棟 單位：河北河間市人民醫(yī)院（062450） 結(jié)、代脈乃二十八病脈中二種脈象，同屬間歇（止）之脈。自《傷寒論》云“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！盵1]始，歷代醫(yī)家對結(jié)、代二脈能否同見，頗有爭議，至今仍莫衷一是。那么二脈可否并見呢？茲據(jù)歷代脈學(xué)著作，結(jié)合臨床及心電圖所示，淺談拙見。 對于結(jié)脈的描述，歷代醫(yī)家皆尊《脈經(jīng)》，而《脈經(jīng)》對結(jié)脈的論述，乃源于仲景之《傷寒論》?！秱摗吩疲骸懊}按之來，緩時一止，復(fù)來者，名曰結(jié)?！盵1]后世從之且略有補(bǔ)充，如《診家正眼》云：“緩時一止……結(jié)之為義，結(jié)而不散，遲滯中時見一止也。結(jié)脈之止，止無常數(shù)?！盵2]《簡明中醫(yī)辭典》：“脈來遲緩而呈不規(guī)則間歇?！盵3]結(jié)脈由古之“緩時一止”到后來之“遲時一止，止無常數(shù)”，漸趨完善。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心電圖所示，間歇脈（止）與西醫(yī)心律失常中期前收縮（早搏）相同，此已得到公認(rèn)。從臨床看，間歇脈（早搏）頻率在60—90次/分之發(fā)生率要遠(yuǎn)比60次/分以下和90次/分以上者高?！熬彆r一止”之緩乃緩脈，亦二十八脈之一。緩脈，《脈經(jīng)》云：“去來亦遲，小駃于遲?！盵4]亦屬遲脈類，但至數(shù)要比遲脈快，《瀕湖脈學(xué)》、《診家正眼》和《中醫(yī)診斷學(xué)》等皆定“一息四至”。從至數(shù)而言，緩脈與平脈之至數(shù)相同，古人以息間定至數(shù)，今人用秒表計頻率，今定60—90次/分。由是觀之，竇性心律、脈律正常之偶發(fā)早搏，當(dāng)為“緩時一止”之結(jié)脈；而低于60次/分之偶發(fā)早搏，即竇性心動過緩伴早搏者，當(dāng)屬“遲時一止”之結(jié)脈。此“遲緩一止”之結(jié)與《簡明中醫(yī)辭典》所云正相吻合 另外，心電圖所顯示之竇性心動過緩伴不齊、Ⅱ°竇房和房室傳導(dǎo)阻滯，亦在“遲緩一止”之范圍，當(dāng)屬結(jié)脈。而且在Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）中，心室脫落后第一個PR間歇最短（相對來說脈率最快），以后逐漸延長，此規(guī)律與《傷寒論》所云“脈來動而中止，更來小數(shù)……名曰結(jié)?！盵1]似同。 再者，心房纖顫伴完全房室傳導(dǎo)阻滯時，室率慢，若低于60次/分而節(jié)律不規(guī)則或伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，可謂“遲中一止”且指下有艱澀不暢、輕刀刮竹之感，此當(dāng)為結(jié)、澀之脈。此時通過心電圖可確診為房顫伴傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差傳。 代脈，《傷寒論》云：“脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代?！盵1]《脈經(jīng)》對代脈之描述亦源于此。由條文分析，代脈指間歇時間較長，后世稱“良久方來”者，此代脈最初之義。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心電圖所示，間歇時間長者，多見于緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、竇性靜止、Ⅱ°以上竇房和房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性逸搏等。此時脈率多在60次/分以下，即“遲中一止，良久方來”者，當(dāng)屬代脈也，如臨床常見之病態(tài)竇房結(jié)綜合癥中之心律失常便如此?！斑t中一止”乃結(jié)脈也，如此結(jié)、代二脈可以同見，故《傷寒論》中所云之“脈結(jié)代”與臨床是相符合的。其中間歇時間短者為結(jié)脈，間歇時間長者為代脈，此當(dāng)為仲景之本義。但《傷寒論》之“脈結(jié)代”與后世又有不同。 后世醫(yī)家根據(jù)歇止是否有規(guī)律而區(qū)分結(jié)、代二脈。如《診家正眼》云：“結(jié)脈之止，止無常數(shù)；代脈之止，止有常數(shù)?！盵2]臨床所見，止有常數(shù)即間歇有一定規(guī)律，多在緩脈頻率（60—90次/分）中見到，遲脈率（60次/分以下）見到者罕見。正如《診斷學(xué)》云：“代脈，脈率正常，但出現(xiàn)有規(guī)律的間歇……可見于過早搏動形成的二聯(lián)律、三聯(lián)律等。”[5]但《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“代脈，脈來一止，止有定數(shù)，良久方來?！盵6]此未分辨代脈是“遲中一止”還是“緩中一止”，概念模糊，使后來學(xué)者無所適從。如此“止有定數(shù)”之代脈，即早搏形成的二聯(lián)律、三聯(lián)律等不能同結(jié)脈并見，故時賢祝諶予說：“現(xiàn)代許多醫(yī)生在病歷上寫脈結(jié)代，這是不對的?！盵7] 由上可以看出，代脈特點有二：一、良久方來，指間歇時間較長，在遲脈率中出現(xiàn)，即“遲中一止，良久方來”者，乃代脈也，此與《傷寒論》所云之“脈結(jié)代”同見相符合。臨床可見于病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。二、止有定數(shù)，指間歇有一定規(guī)律，脈率正常。臨床可見于早搏形成的二聯(lián)律、三聯(lián)律等，此與結(jié)脈不能并見。 參考文獻(xiàn) [1]李培生主編.傷寒論講義.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：64，65，65，65 [2]明·李中梓.診家正眼.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1984：86-88，88 [3]中醫(yī)辭典編委會.簡明中醫(yī)辭典.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：674 [4]晉·王叔和.脈經(jīng).北京：人民衛(wèi)生出版社影印，1985：1 [5]山東醫(yī)學(xué)院.診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：127 [6]鄧鐵濤主編.中醫(yī)診斷學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984：66 [7]祝諶予.中醫(yī)雜志.1985，26（7）：10
2.散脈小議（《中醫(yī)雜志》1997年第6期與《浙江中醫(yī)雜志》1997年第7期） 作者：金 棟 單位：河北河間市中醫(yī)院（062450） 散脈屬28病脈之一，臨床很常見，但有些醫(yī)家并非真正認(rèn)識此脈，或?qū)⒋嗣}誤診為結(jié)代脈。隨手翻閱不少中醫(yī)刊物，凡是描述心律失常中心律不齊（指節(jié)律不齊）醫(yī)案的記載，一般稱為結(jié)代脈者多，以致結(jié)代脈成了心律不齊的代名詞。臨床上最常見的心律不齊有兩種，即過早搏動（早搏）和心房纖顫（房顫）。結(jié)代脈屬間歇（止）脈，與早搏之脈同，此已得到公認(rèn)。但房顫脈并非結(jié)代脈，結(jié)代二脈亦并非可包括所有心律不齊。根據(jù)歷代脈學(xué)著作，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及自己的臨床體會認(rèn)為，房顫脈與散脈相同。就此淺談管見。 《脈經(jīng)》云：“散脈，大而散……有表無里。”《瀕湖脈學(xué)》云：“散似楊花散漫飛，去來無定至難齊?！睂ι⒚}體會最深、描述最詳者，當(dāng)推明·李中梓?！对\家正眼》云：“散有二義，自有漸無之象，亦散亂不整之象也。當(dāng)浮候之，儼然大而成其為脈也；及中候之，頓覺無力而減其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而見矣。漸重漸無，漸輕漸有……柳氏云：無統(tǒng)紀(jì)，無拘束，至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少，渙散不收，如楊花散漫之象。夫楊花散漫，即輕飄而無根之說也。其言至數(shù)不齊，多少不一，則散亂而不整齊嚴(yán)肅之象也?！崩钪需餮愿?、中、沉三候，可謂散脈傳神，此正與快速房顫之脈相同。 房顫是僅次于早搏的一種心律失常，臨床常見有陣發(fā)性和持久性兩類。在陣發(fā)性快速房顫中，僅一部分下傳至心室，導(dǎo)致心室搏動快而不規(guī)則，室率可達(dá)每分鐘120—160次/分。此時聽診，心律完全不規(guī)則，心率快慢不等，瞬息多變，快慢之間無一定的規(guī)律性。觸診：脈搏節(jié)律絕對不規(guī)則，即至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少。聽診心音強(qiáng)弱絕對不一致，觸診脈搏強(qiáng)弱不等、大小不一，即漸重漸無，漸輕漸有。其強(qiáng)的脈搏應(yīng)指明顯可謂浮大，漸重漸有，“儼然大而成其為脈也”；其弱的脈搏似短而不到位，減輕漸無。強(qiáng)弱之間顯得散亂不整齊，若數(shù)一下脈率是數(shù)不清的，即至數(shù)不清，散亂無序，如楊花散漫無定蹤。稍用指力“頓覺無力而減其十之七八矣”，至再用指力按之“杳然不可得而見矣”，“中候漸空，按則絕矣?！保ā对\家正眼》）。浮、中、沉三候，其強(qiáng)弱、大小不一。故散脈屬浮脈類，其道理則在于浮取有之。最后經(jīng)心電圖檢查可確診為快速房顫。此快速房顫之脈能稱結(jié)代之脈乎？否也。結(jié)代之脈，脈搏動有間歇（止），除間歇一次之外，其余脈律相同，浮、中、沉三候之強(qiáng)弱大小皆一致?！对\家正眼》云：“結(jié)之為義，結(jié)而不散，遲滯中時見一止也。” “在心易了，指下難明”，通過現(xiàn)代儀器心電圖檢查，經(jīng)確診為快速房顫后，去體會散脈，使之指下亦明。如此對于正確掌握散脈之象很有幫助，且使之客觀公正準(zhǔn)確。
3.澀脈新識（《河北中醫(yī)》1997年第2期） 作者：金棟（河北省河間市中醫(yī)院062450）； 何計清（河北省井陘縣防疫站050300） 澀脈，《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“往來艱澀不暢，如輕刀刮竹?！盵1]對此脈象之描述，過于文字化，可謂“在心易了，指下難明”，而且歷代醫(yī)家對澀脈之象認(rèn)識不一。如《脈經(jīng)》云：“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。”[2]明·李時珍云：“如病蠶食葉……細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間……叁伍不調(diào)名曰澀，輕刀刮竹短而難……細(xì)遲短散時一止，曰澀。”[3]而《診家正眼》云：“澀者，不流利、不爽快之義?！秲?nèi)經(jīng)》曰‘叁伍不調(diào)’，謂之凝滯而至數(shù)不和勻也?！睹}訣》以‘輕刀刮竹’為喻者，謂雨沾金石，則滑而流利；雨沾沙土，則澀而不流也。李時珍以‘病蠶食葉’為喻者，謂其遲慢而堅也……王叔和謂其‘一止復(fù)來’，亦有疵病。蓋澀脈往來遲難，有類乎止而實非止也；又曰‘細(xì)而遲，往來難且散’。且澀者，乃浮分多而沉分少，有類乎散而實非散也。”[4]明·李中梓廣引諸家之論，在于說明澀脈乃“遲細(xì)而短”，不具散、止之象。茲結(jié)合臨床及心電圖所示，淺談拙見。 澀脈當(dāng)為復(fù)合脈，在與散脈或間歇（止）脈并見即“且散或止”時，方可體會到艱澀不暢、輕刀刮竹；否則實難體會。故前賢王叔和與李時珍皆提到澀具散、止之象。時賢呂光榮云：“昔將澀脈和散脈分而論述，認(rèn)為澀脈是往來較慢而又‘叁伍不調(diào)’，散脈是大而散漫無力而‘至數(shù)不齊’；近通過臨床觀察，覺得澀脈與散脈有共同之處。臨床意義相同，形態(tài)一致……統(tǒng)稱為澀散脈?！盵5]對此論述筆者頗有同感，但尚覺欠盡完善。 散脈之象具有浮大無力而亂、中取漸空、重按欲絕無根而且節(jié)律絕對不規(guī)則，至數(shù)不清，快慢不勻之特點。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聽診及心電圖所示，此散脈當(dāng)與陣發(fā)性心房纖顫（房顫）時之脈象相同。在陣發(fā)性心房纖顫時，心室搏動快而不規(guī)則，室率可達(dá)120-160次/分；聽診、脈診顯示心律、脈律絕對不規(guī)則即至數(shù)不清、快慢不勻；心音、脈搏強(qiáng)弱不等即渙散不收，如楊花散漫無定蹤而且脈搏短絀。但此快速房顫之脈絕非只一種散脈可言，因指下尚覺有艱澀不暢、輕刀刮竹之感，故應(yīng)包括澀脈。所以叔和云“且散”、時珍言“短散”及時賢呂光榮稱房顫脈為“澀散脈”，與臨床及心電圖所示相符合。脈搏雖短絀，但脈率并不遲即脈率不低于60次/分。而在慢性房顫（心室率在100次/分以下，脈率不低于60次/分）或慢性房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或伴高度房室傳導(dǎo)阻滯時（脈率低于60次/分），若心室律不齊、脈搏短絀時，指下亦艱澀不暢、輕刀刮竹且尚具短象，可謂“細(xì)遲短澀往來難”，然散象并不著，此等脈當(dāng)為結(jié)、澀之脈，非澀散之脈，此可補(bǔ)呂氏之未備。 間歇之脈乃促結(jié)代之類也，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心電圖所示當(dāng)與期前收縮（早搏）時之脈象相同。澀脈之止，當(dāng)為結(jié)代之脈，不包括促脈。在脈率正常（60-90次/分）之頻發(fā)早搏或多源性早搏中，脈律不勻，脈象如趨之厥而澀滯不暢，此當(dāng)為“一止復(fù)來”之澀脈也。而在緩慢性心律失常（脈率在60次/分以下）如病態(tài)竇房結(jié)綜合征中，可以出現(xiàn)遲脈之竇性心動過緩、結(jié)脈之遲緩一止無定數(shù)、Ⅱ°以上竇房阻滯、代脈之“良久方來”即竇性停搏、逸搏等，此等脈象若同時出現(xiàn)，指下艱澀不暢、輕刀刮竹之感甚明，可謂“遲細(xì)短且止”，此亦“一止復(fù)來”之澀脈。如此澀、止之脈當(dāng)屬結(jié)澀脈，又補(bǔ)時賢呂氏之未備。 綜上所云，澀脈與散脈或間歇脈并見時，才有艱澀不暢、輕刀刮竹之感，故李時珍云：“細(xì)遲短散時一止，曰澀”，而且澀散或澀結(jié)同見時，因脈律不勻，參差不齊，或三而止，或五而停，故時珍云“叁伍不調(diào)名曰澀”，而又有三五不調(diào)之稱。因此說，澀脈乃是一種必與散脈或間歇脈并見之復(fù)合脈，脈律不勻，脈率或正常（60-90次/分），非獨遲也。澀散脈當(dāng)與陣發(fā)性房顫脈同；澀結(jié)脈當(dāng)見于慢性房顫、緩慢性心律失常如病態(tài)竇房結(jié)綜合征和脈率正常頻發(fā)或多源性早搏，如此始合經(jīng)旨且與臨床相吻。 參考文獻(xiàn)（雜志未登錄，今補(bǔ)入） [1]鄧鐵濤主編.中醫(yī)診斷學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：67 [2]王叔和.脈經(jīng).北京：人民衛(wèi)生出版社影印，1985：1 [3]何清湖主編.傳世藏書·子庫·醫(yī)部·瀕湖脈學(xué).?？冢汉Ｄ蠂H新聞出版中心，1995：1660 [4]李中梓.診家正眼.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出，1984：68 [5]呂光榮.中醫(yī)心病證治.昆明：云南人民出版社，1978：14 2010-01-16. 4.房顫脈初探（《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》1999年第10期） 作者：金 棟 單位：河北河間市中醫(yī)院（062450） 心房纖顫是僅次于期前收縮(早搏)的一種心律失常，臨床常見有陣發(fā)性和持久性兩種。因心房纖顫(房顫)導(dǎo)致心律、心率和心音改變而影響脈搏之變化，出現(xiàn)多種異常脈象，但現(xiàn)在各類中醫(yī)雜志對房顫脈描述不清，或曰結(jié)代，或曰叁伍不調(diào)，或曰心律不齊，或曰沉澀莫衷一是。房顫通過心電圖可確診，而脈象要靠三指體會。雖脈象“在心易了”，因“指下難辨”而眾說不一，故通過心電圖所示體會房顫脈，對于掌握中醫(yī)脈象很有幫助，使其“在心易了，指下亦明”。在臨床常見的28種病脈中，哪些脈象與房顫脈相同呢?茲不揣淺陋，陳述管見。 在陣發(fā)性房顫中，因心房亂顫導(dǎo)致心室搏動快而不規(guī)則，心室率可達(dá)100次/min～180次/min，一般多在120次/min～160次/min。此時聽診、脈診顯示：心律、脈律絕對不規(guī)則，心音、脈搏強(qiáng)弱不等，心率、脈率快慢不勻且脈搏短絀（脈率少于心率），此快速房顫脈當(dāng)與中醫(yī)之散澀脈同。 散脈之象具有浮大無力而亂、中取漸空，重按欲絕無根且節(jié)律絕對不整，至數(shù)快慢不勻之特點?！对\家正眼》云：“散有二義：自有漸無之象，亦散亂不整之象。當(dāng)浮候之，儼然大而成其為脈也；及中候之，頓覺無力而減其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而見矣。漸重漸無，漸輕漸有……至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少?！崩钪需鞲 ⒅?、沉三候之言，可謂散脈傳神。至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少，漸重漸無，漸輕漸有，此等描述非常形象逼真，三指之下，正快速房顫時之脈象。然快速房顫脈并非僅一種散脈可包括，因在脈搏強(qiáng)弱不等至數(shù)快慢不勻之時，指下尚有艱澀不暢、輕刀刮竹之感，此正澀脈。 澀脈，《脈經(jīng)》云：“細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。一曰浮而短。一曰短而止，或曰散也。”《瀕湖脈學(xué)》：“散止依稀應(yīng)指間，叁伍不調(diào)名曰澀……細(xì)遲短散時一止曰澀。”前賢所論，澀當(dāng)具散、止之象，臨床確實如此。只有在散脈或間歇(止)脈時，才可體會到艱澀不暢、輕刀刮竹。在快速房顫時，因脈搏強(qiáng)弱不等，其強(qiáng)的脈搏搏動有力，指下浮大之象明顯；其弱的脈搏搏動無力，似不到位，指下之短象可見，此即“浮短”之澀。強(qiáng)弱中挾雜著脈搏之快慢不勻，即“短止”之澀。若數(shù)一下脈率是數(shù)不清的，即至數(shù)不齊、或來多去少或去多來少，故而顯示出脈律之絕對不規(guī)則，即浮大無力而亂。只有在浮取時才如此，即“當(dāng)浮候之，儼然大而成其為脈也”，而中、沉二候則不然。時賢呂光榮認(rèn)為，澀、散應(yīng)相提并論，其在《中醫(yī)心病證治》中論道：“昔將澀脈和散脈分而論述，認(rèn)為澀脈是往來較慢而又叁伍不調(diào)，散脈是大而散漫無力，至數(shù)不齊。近通過臨床實踐，覺得澀脈與散脈有共同之處。臨床意義相同，形態(tài)一致……統(tǒng)稱為澀散脈?！倍覅问险J(rèn)為，房顫脈即“澀散脈”。此說對快速房顫脈的認(rèn)識較為公允，但在慢性持久性房顫時，筆者認(rèn)為則覺欠妥。 在慢性房顫時，室率在60次/min～100次/min。此時，脈律不齊但脈率已可數(shù)清，脈搏強(qiáng)弱之感在浮中沉三候皆可體會，此與快速房顫時散澀脈之浮大無力而亂略有不同。因散脈只限于浮取，而中取漸空，重按欲絕無根。當(dāng)室率在60～80次/分時之脈搏跳動中，其強(qiáng)弱之感及散脈浮取之象皆不甚明而指下間歇(止)之感甚明，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，強(qiáng)弱不等參差不齊，短、止、沉、細(xì)，此時艱澀不暢、輕刀刮竹之感非常明顯。脈律不齊、間歇之脈乃促結(jié)代之類也。在脈率正常(60次/min～90次/min)之間歇脈(早搏)中當(dāng)為結(jié)脈。但房顫之結(jié)與早搏之結(jié)不同。房顫之結(jié)(止)，其強(qiáng)弱、大小不一，指下叁伍不調(diào)，無序雜亂，短、止并現(xiàn)；早搏之結(jié)，其強(qiáng)弱、大小一致，指下搏動正常，無短、亂之象?！叭椴徽{(diào)名曰澀”、“一止復(fù)來”方謂結(jié)，此乃結(jié)澀之脈也。 在慢性房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯時，若室率慢而規(guī)則，脈率多在60次/min以下，此當(dāng)為遲脈。但若節(jié)律不規(guī)則或相對規(guī)則，即“遲中一止”時，指下之艱澀不暢、輕刀刮竹之感甚明，此亦為結(jié)澀脈。 在室率不甚快(100次/min～120次/min)時，當(dāng)與快速房顫之散澀脈同。 (收稿日期 1998—12—03 修回日期 1999—02—03)
5. “參伍不調(diào)”話房顫（《中醫(yī)雜志》2000年第1期） 作者：金棟 單位：河北省河間市中醫(yī)院 062450
《素問．三部九候論》云：“形氣相得者生，參伍不調(diào)者病?！薄皡⑽椴徽{(diào)”所言何意，歷代諸家不一。如唐．王冰注：“參，謂參校；伍，謂類伍。參校類伍而有不調(diào)，謂不率其常則病也?！薄额惤?jīng)》注：“三以相參，伍以相類，謂之不調(diào)。凡或大或小，或遲或疾，往來出入無常度者，皆病脈也。”清．張志聰注：“參伍不調(diào)者，即獨大獨小獨疾獨徐之意。”《素問補(bǔ)識》云：“參伍不調(diào)即三五不調(diào)，言節(jié)律之凌亂也?！币陨现T家所言觀點不外有二：一指參校類伍，相參互證；二指脈象或大或小、或快或慢、節(jié)律不齊。 參伍即三五，其義有二。一指反復(fù)類比檢驗，相參互證；二指錯雜、錯亂不諧、參差不齊。據(jù)經(jīng)文之意，參伍不調(diào)當(dāng)指脈象長短錯雜參差不齊，節(jié)律凌亂，或大或小或快或慢?！秲?nèi)經(jīng)》脈名繁多，達(dá)50多種，指感形象不確切，含義亦模糊不清，至?xí)x．王叔和著《脈經(jīng)》，才將脈象名稱確定為24種，后經(jīng)歷代醫(yī)家如明．李時珍《瀕湖脈學(xué)》、清．李中梓《診家正眼》等增補(bǔ)，漸趨完善，定為28種病脈，沿用至今。參伍不調(diào)在28病脈中屬何脈? 一指散脈。脈象長短錯雜，參差不齊，節(jié)律凌亂，或大或小或快或慢，當(dāng)屬散脈。散脈，《脈經(jīng)》：“大而散?！薄对\家正眼》：“散有二義，有自漸無之象，亦散亂不整之象。當(dāng)浮候之，儼然大而成其為脈也；至中候之，頓覺無力而減其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而見矣。漸重漸無，漸輕漸有……柳氏云：無統(tǒng)紀(jì)，無拘束，至數(shù)不齊?；騺矶嗳ド?，或去多來少，渙散不收，如楊花散漫之象。夫楊花散漫，即輕飄而無根之說也。其言至數(shù)不齊多少不一，則散亂不整齊嚴(yán)肅之象也。”即散脈浮大無力、中取漸空、重按欲絕無根且節(jié)律不整、至數(shù)不齊、快慢不均。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及心電圖所示，此散脈當(dāng)與快速房顫脈相同。 房顫臨床常見有陣發(fā)性和持久性兩種。在陣發(fā)性快速房顫中，因心房快速不協(xié)調(diào)之亂顫,僅一部分激動下傳心室，導(dǎo)致心室搏動快而不規(guī)則，室率可達(dá)每分鐘120～160次或更快。此時聽診心律完全不規(guī)則，心率快慢不等，瞬息多變，快慢之間無一定規(guī)律性；脈診節(jié)律絕對不規(guī)則，脈率快慢不均，即至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少。聽診心音強(qiáng)弱絕對不一致，脈診強(qiáng)弱不等，或大或小。其強(qiáng)的脈搏應(yīng)指明顯，可謂浮大；其弱的脈搏，短小無力不到位。強(qiáng)弱之間顯得散亂錯雜不整齊，脈率無法數(shù)清即參差高低不齊，長短不一，至數(shù)不清，散亂無序，如楊花散漫無定蹤。所以說此快速房顫脈正是中醫(yī)之散脈。 二指澀結(jié)脈。《瀕湖脈學(xué)》云:“參伍不調(diào)名曰澀。”故又有澀脈之稱。即或三而止，或五而停，艱澀不暢，如輕刀刮竹。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及心電圖所示，此澀脈當(dāng)與慢性房顫脈同。在慢性持久房顫時，因室率已降，每分鐘在60～100次。脈律雖不齊，但脈率漸可數(shù)清，其脈搏強(qiáng)弱之感及散脈浮取之象不如快速房顫脈時明顯，脈率越慢越如此，而指下間歇(止)之感甚明，或三而止，或五而停，艱澀不暢，如輕刀刮竹?！吨嗅t(yī)名詞術(shù)語選釋》：“參伍不調(diào)，指脈搏跳動節(jié)律不調(diào)，往來艱澀?！泵}律不齊，間歇(止)之脈，乃促結(jié)代之類也。在脈率正常(60～100次/分)的間歇脈(早搏)中，當(dāng)為結(jié)脈。所以此慢性房顫的澀脈當(dāng)為澀結(jié)脈。 澀脈，《脈經(jīng)》云：“細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。一曰浮而短。一曰短而止?；蛟簧⒁?。”《瀕湖脈學(xué)》：“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間……細(xì)遲短散時一止曰澀。”一個是確立了24種脈象名稱及其指感形象標(biāo)準(zhǔn)的王叔和，一個是集前人脈學(xué)研究之大成的李時珍，都是將澀散止短并提的，說明脈象復(fù)雜，很難統(tǒng)一，現(xiàn)在看來，以房顫脈去體會則不難理解了。 綜上所述，房顫因有急性快速與慢性持久之分，致室率不一，故脈象不盡相同?？焖俜款澝}當(dāng)為散脈，慢性房顫脈當(dāng)為澀結(jié)脈。二者皆可稱“參伍不調(diào)”。 2010-01-16. 6.間歇脈探討（《浙江中醫(yī)雜志》2001第6期） 金 棟 間歇脈，又稱歇止脈、止脈，屬脈律失常，非為一脈，乃脈搏有間歇、停跳之統(tǒng)稱。在心律失常（指節(jié)律不齊）中，脈有間歇之多見者，包括過早搏動（早搏）、心房顫動（房顫）、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度）和病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）等，而以前兩種最為常見，中醫(yī)學(xué)者多以結(jié)代脈稱呼之。茲不揣淺陋，根據(jù)歷代脈學(xué)著作并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心律失常的有關(guān)內(nèi)容，探討如下。 1早搏脈（附：Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯脈、病竇脈）：屬結(jié)、代、促脈之類 在心律失常中，早搏最為常見。由于心臟過早出現(xiàn)搏動，繼之有較長間歇，使心臟節(jié)律發(fā)生紊亂，此時脈搏不能觸及而有間歇、停跳等現(xiàn)象。由早搏而行成的脈象稱早搏脈。早搏時，由于脈率（至數(shù)）不一，頻偶不同，故早搏脈不盡相同。早搏脈屬于中醫(yī)的促、結(jié)、代3脈，這已經(jīng)得到中醫(yī)界公認(rèn)。如《診斷學(xué)》云：“結(jié)脈，脈緩而呈無規(guī)律的間歇……可見于過早搏動、心房顫動、第二度房室傳導(dǎo)阻滯等?！盵1]《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“結(jié)、代、促脈，都屬于節(jié)律失常而有歇止的脈象，這是三者共同之處?！盵2] 1.1結(jié)脈：指脈來緩或遲，時一止復(fù)來，止無定數(shù)。如《脈經(jīng)》云：“往來緩，時一止復(fù)來。”《診家正眼》云：“結(jié)為凝結(jié)，緩時一止”及“遲而有歇止，則為結(jié)脈。”，“結(jié)脈之止，止無常數(shù)?！薄逗喢髦嗅t(yī)辭典》云：“脈來遲緩而呈不規(guī)則間歇?！本徶妇徝}，又稱平脈，一息四至；遲即遲脈，一息不足四至。古人以息間定至數(shù)，今人以秒表計頻率，所以緩脈之脈率為60-90次/分屬正常脈率；遲脈率為40-60次/分，屬竇性心動過緩。故竇性心律、脈率正常的偶發(fā)早搏脈（緩時一止）及竇緩之早搏脈（遲時一止），當(dāng)為結(jié)脈；而頻發(fā)、多源之早搏脈，可稱為多發(fā)結(jié)脈。 另外，心電圖所示的竇性心動過緩伴不齊、Ⅱ度竇房和房室傳導(dǎo)阻滯，亦在“遲緩一止”的范圍，當(dāng)屬結(jié)脈。而且在房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）中，房室脫落后的第一個PR間歇最短（相對來說），脈率略快，以后逐漸延長。此規(guī)律與《傷寒論》所云“脈來動而中止，更來小數(shù)……名曰結(jié)”似乎相同[3]。 1.2代脈：指脈來動而中止，良久放來，止有定數(shù)。如《傷寒論》云：“脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動?！贝四舜}最初之義，指間歇時間長，后世稱“良久方來”者。根據(jù)間歇是否有規(guī)律，后世醫(yī)家將代脈與結(jié)脈、促脈又作區(qū)分。如明·李中梓《診家正眼》云：“結(jié)、促之止，止無常數(shù)；代脈之止，止有常數(shù)?！薄吨嗅t(yī)診斷學(xué)》云：“代脈，脈來一止，止有定數(shù)，良久方來。”[2]由此可見，代脈脈象之特征有二：其一是良久方來，間歇時間長；其二是止有定數(shù)，間歇有一定規(guī)律。在早搏脈中，由頻發(fā)早搏而行成的聯(lián)律型脈象如二聯(lián)律、三聯(lián)律等屬間歇有一定規(guī)律，脈率多在正常范圍。故由早搏形成的聯(lián)律型脈象如二聯(lián)律、三聯(lián)律兩型脈象當(dāng)屬代脈?！对\斷學(xué)》云：“代脈，脈率正常，但出現(xiàn)有規(guī)律的間歇……可見于過早搏動形成的二聯(lián)律、三聯(lián)律。”[1]此時的代脈若持久存在，則與結(jié)脈不能并見。時賢祝諶予云：“現(xiàn)代許多醫(yī)生在病歷上寫‘脈結(jié)代’，這是不對的?！盵4]然而若代脈呈短陣發(fā)作，即聯(lián)律型早搏呈短陣型在向非聯(lián)律型早搏轉(zhuǎn)化時，可與結(jié)脈并見。如《中醫(yī)脈象研究》云：“代脈常呈陣發(fā)性……即連續(xù)出現(xiàn)3次以上，或5、6次，或10數(shù)次，或數(shù)十次以后，又表現(xiàn)為結(jié)脈。此種情況，可定為‘結(jié)代脈象’，即是二脈的復(fù)合脈象?！盵5]而“良久方來”的代脈則多出現(xiàn)在緩慢性心律失常中，如病竇脈一類。 病竇是由于竇房結(jié)功能低下或衰竭，出現(xiàn)以緩慢性（或慢--快性）心律失常為主的綜合征。可表現(xiàn)為明顯的竇緩（脈率≤50次/分）、Ⅱ度竇房阻滯和（或）竇性靜止（時間停頓2秒鐘以上）等，此時脈搏間歇可長可短，或長短并見。若間歇時間短者，當(dāng)為“遲中一止”之結(jié)脈；若間歇時間長者，當(dāng)為“遲中一止，良久方來”之代脈。此時的結(jié)、代兩脈亦可并見。與《傷寒論》所云“心動悸、脈結(jié)代”相吻合?！吨嗅t(yī)內(nèi)科辨病治療學(xué)》云：“代脈，可見于呈聯(lián)律的早搏，竇性靜止，竇房傳導(dǎo)阻滯等?！盵6] 1.3促脈：指脈來頻數(shù)，時一止復(fù)來，止無定數(shù)。如《脈經(jīng)》云：“來去數(shù)，時一止復(fù)來?！薄对\家正眼》云：“促為急促，數(shù)時一止?！?，“結(jié)、促之止，止無常數(shù)?！睌?shù)指數(shù)脈，一息五至以上，即脈率為90—140次/分，相當(dāng)于竇性心動過速。故竇速之早搏脈（數(shù)時一止），當(dāng)為促脈，即結(jié)數(shù)二脈的復(fù)合脈象。 早搏時，由于脈率不一、頻偶不同，而形成中醫(yī)的結(jié)、代、促三脈。除間歇之外，其余脈律相同，強(qiáng)弱大小一致。但脈位可浮可沉，脈形可粗大可細(xì)小，脈勢可強(qiáng)可弱。 2房顫脈：屬散、短、澀脈之類 房顫是僅次于早搏的一種心律失常，臨床常見有陣發(fā)性與持久性兩種。因房顫導(dǎo)致心律、心率和心音改變，從而影響脈搏變化，使脈搏也有間歇、停跳現(xiàn)象，以致出現(xiàn)多種病脈。但此等房顫脈與早搏脈不同，特別是慢性持久性房顫脈最易與早搏脈相混。 在陣發(fā)性房顫時，因心房快速不協(xié)調(diào)的亂顫，導(dǎo)致心室率快而不規(guī)則，一般多在100-180次/分。此時聽診心律絕對不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，心電圖可確診。脈診時脈律絕對不規(guī)則，雜亂無序；脈率＞100次/分，但快慢不勻，即至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少；脈搏強(qiáng)弱不等，大小不一。其強(qiáng)的脈搏，則應(yīng)指明顯，可謂浮大；其弱的脈搏，則短小無力不到位。強(qiáng)弱之間顯得散亂錯雜不整齊，脈率無法數(shù)清，即至數(shù)不清，散亂無序，參差高低不齊，長短不一，如楊花散漫無定蹤。此陣發(fā)性快速房顫脈當(dāng)為散澀（短止）脈之類[7]。 2.1散脈：指脈來浮大無力而亂，中取漸空，重按欲絕無根，而且節(jié)律絕對不整齊，至數(shù)快慢不均勻[7]，如楊花散漫之象。如《瀕湖脈學(xué)》云：“散似楊花散漫飛，去來無定至難齊?！薄对\家正眼》云：“散有二義，有自漸無之象，亦散亂不整之象也。當(dāng)浮候之，儼然大而成其為脈也；至中候之，頓覺無力而減其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而見矣。漸重漸無，漸輕漸有。”李中梓于此論浮、中、沉三候，形象逼真，可謂為散脈傳神。重有、輕無，乃強(qiáng)弱現(xiàn)象，其強(qiáng)的脈搏應(yīng)指明顯，漸重漸有，可謂浮大；其弱的脈搏漸輕漸無，短小無力不到位，強(qiáng)弱間形成浮短雜亂之脈。弱的脈搏短小無力不到位，似止非止，或間歇而止，短止結(jié)合。正因為強(qiáng)弱不等，快慢不勻，浮中有短，短止相雜，才顯得節(jié)律不齊，散亂無序，至數(shù)不清，或來多去少，或去多來少。散、澀、短、止諸脈混雜并見，紛至沓來?！睹}經(jīng)》云：“澀脈……或一止復(fù)來。一曰浮而短，一曰短而止?；蛟簧⒁?。”《瀕湖脈學(xué)》云：“散止依稀應(yīng)指間，參伍不調(diào)名曰澀?！薄对\家正眼》云：“短脈澀小。”由此可見，前賢已經(jīng)認(rèn)識到散、澀、短、止諸脈可以并見。澀具散象，澀即浮短、短止之復(fù)合脈。澀中有散，散中有澀，散澀并見，說明脈象復(fù)雜難辨，很難統(tǒng)一?，F(xiàn)今看來，此等脈象正為快速房顫脈，而以散澀脈最突出。時賢呂光榮《中醫(yī)心病證治》云：“昔將澀脈和散脈分而論述，認(rèn)為澀脈是往來較慢而又‘叁伍不調(diào)’，散脈是大而散漫無力，至數(shù)不齊。近通過臨床實踐，覺得澀脈與散脈有共同之處。臨床意義相同，形態(tài)一致……統(tǒng)稱為澀散脈?！盵8]呂氏認(rèn)為澀散脈癥相當(dāng)于心房纖顫[8]。此處當(dāng)指快速房顫。但亦有學(xué)者將快速房顫脈稱為促脈，如《中醫(yī)內(nèi)科辨病治療學(xué)》云：“促脈可見于心率較快的各種早搏，快速房顫等?！盵6]因促脈只是“數(shù)中一止”，除間歇之外，其余脈律相同，強(qiáng)弱大小一致，故稱促脈欠妥。 在慢性持久性房顫時，因心室率已下將至60-100次/分，脈律雖不齊，但脈率漸可數(shù)清，約在60-100次/分，快慢仍不等，脈搏雖有強(qiáng)弱之感，但不如快速房顫脈時明顯，此時已無浮散之象。因快速房顫脈之散脈是浮散無根，至數(shù)不清，即浮大無力而亂，只限浮取。特別是當(dāng)室率在60-80次/分的脈搏跳動中，指下間歇之感甚明，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，參伍不調(diào)，短止而澀，沉細(xì)且難見，可謂艱澀不暢，猶如輕刀刮竹。此慢性房顫脈當(dāng)為短澀結(jié)脈之類，澀結(jié)脈最為突出[9]。 2.2短脈：指脈來短小無力，不及本位，澀滯不暢。如《診家正眼》云：“短脈澀小。”其脈率或數(shù)或緩或遲。短脈雖屬28病脈之一，但并非單獨出現(xiàn)，而是與其他病脈相合構(gòu)成或澀或散的復(fù)合脈。如《脈經(jīng)》云：“澀脈……一曰浮而短，一曰短而止?；蛟簧⒁病！薄稙l湖脈學(xué)》云：“細(xì)遲短散時一止曰澀?！薄对\家正眼》云：“澀脈……遲細(xì)而短。”診察短脈，重點應(yīng)在縱向的浮中沉（舉按尋）三取。在快速房顫時，因心音強(qiáng)弱不等，脈搏亦強(qiáng)弱不等。其強(qiáng)的脈搏應(yīng)指明顯，可謂浮大；其弱的脈搏，短小無力不到位。強(qiáng)即浮大，弱即短小，此時寸關(guān)尺三部就有了“浮短”之澀。即以橫向的寸關(guān)尺三部而言，可出現(xiàn)寸部短小，關(guān)尺浮大；或關(guān)部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸關(guān)浮大；或寸浮大，關(guān)短小而尺更短小等等。而以縱向的浮中沉三取而言，其短者當(dāng)為：浮取輕無，中沉二取有；或浮中二取輕無而沉取有；或一短到底，即浮中沉三取皆無，則成為“一止復(fù)來”之止脈。由弱的脈搏而行成短、止之澀脈。故強(qiáng)弱間呈現(xiàn)或浮短、或浮短止之參差不齊、長短不一的雜亂脈象，從而構(gòu)成以散澀（短止）為主的快速房顫脈。而在慢性房顫時，因室率下降后，脈搏強(qiáng)弱之感已不如快速房顫時明顯，特別是浮大散亂之強(qiáng)已無，而短小無力之弱仍在，即短脈仍在。而此時的間歇之感甚為明顯，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，短、止并存，從而構(gòu)成以結(jié)澀（短）為主的慢性房顫脈。 2.3澀脈：指脈來參伍不調(diào)，細(xì)（遲）短止而或散，艱澀不暢，猶如輕刀刮竹?！睹}經(jīng)》云：“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。新校正云：（原影印本無此四字，據(jù)別本考證后當(dāng)補(bǔ)入）一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’?；蛟弧ⅰ??！薄稙l湖脈學(xué)》云：“散止依稀應(yīng)指間”、“參伍不調(diào)名曰澀”、“細(xì)遲短散時一止，曰澀?！薄吨嗅t(yī)名詞術(shù)語選釋》曰：“參伍不調(diào)，指脈搏跳動節(jié)律不調(diào)，往來艱澀。”晉·王叔和確立了24種脈象名稱及指感形象標(biāo)準(zhǔn)，明·李時珍集前人研究脈學(xué)之大成，兩位都是將澀、短、止、散并提的。由于歷史條件的限制，及每個人的經(jīng)驗體會不一，澀脈才有散、浮短、短止、一止復(fù)來、遲細(xì)短散止等眾多說法。而實際上澀脈本身是一種復(fù)合脈，只有在短、止之脈相雜時，才能更好體會，而這種脈象正是房顫脈。無論是快速房顫脈，還是慢性房顫脈，都具有澀脈之象。輕刀刮竹，艱澀不暢，這些文字化的術(shù)語，臨床很難掌握。反之，若用房顫脈去體會中醫(yī)的散、澀、短、止諸脈，能做到客觀公正，很好掌握。 房顫時因脈律不齊，脈搏有強(qiáng)弱現(xiàn)象，強(qiáng)即浮大（快速房顫明顯），弱乃短小，而“短脈澀小”，故弱即短小無力不到位，似止非止，或間歇而止（慢性房顫明顯），從而構(gòu)成散亂無序，浮短相雜，短止并見，參伍不調(diào)的復(fù)雜脈象?？焖俜款潟r，因室率快速，強(qiáng)弱之感明顯，散脈之浮大而亂占主導(dǎo)，浮短、短止之澀摻雜其中，故云澀脈“且散”。散脈具澀，散澀并見。而慢性房顫時，因室率下降后，浮大之散象已無，間歇之感甚明，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，故澀脈又有“一止復(fù)來”、“參伍不調(diào)名曰澀”之稱謂。 脈律不齊，間歇而停，乃結(jié)、代、促脈之類，在脈率正常（60-90次/分）的間歇脈中當(dāng)為結(jié)脈，故慢性房顫脈屬澀結(jié)脈?！对\斷學(xué)》云：“結(jié)脈，脈緩而呈無規(guī)律的間歇……可見于過早搏動、心房顫動?！盵1]故有些醫(yī)家將慢性房顫脈稱為結(jié)代脈，是不無道理的。但房顫之結(jié)（止）脈與早搏之結(jié)（止）脈是不同的，二者混淆不明就在于此。 （慢性）房顫之結(jié)脈，屬異位節(jié)律，其強(qiáng)弱、大小不一，快慢不勻，指下參伍不調(diào)，無序雜亂，短止并見；早搏之結(jié)脈，屬竇性節(jié)律，其強(qiáng)弱大小一致，除間歇之外，其余脈律相同，無短亂之象。所以將慢性房顫脈稱為結(jié)代脈欠妥，當(dāng)為結(jié)澀脈，脈位可沉，脈形可細(xì)，脈率正常，非獨遲也。 房顫時，由于室率不一，脈象不盡相同，快速房顫脈當(dāng)為散澀（短止）脈，慢性房顫脈當(dāng)為結(jié)澀（短）脈。 綜上所述，28病脈中結(jié)、代、促、散、澀（短）脈當(dāng)屬間歇脈。在心律失常中，常見的有間歇的脈象：早搏者是結(jié)、代、促3脈；Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯是結(jié)脈；病竇者是結(jié)、代2脈；快速房顫者是散澀（短）脈；慢性房顫是結(jié)澀（短）脈。 3參考文獻(xiàn)（略） 2010-01-16. 7 .怪脈解索新探（《河北中醫(yī)》2004年第7期） 作者：尹繼增金棟（河北省河間市人民醫(yī)院062450） 【關(guān)鍵詞】怪脈；解索脈；散脈；房顫脈 怪脈系中醫(yī)28種病脈以外的危重脈象，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切診難度較大，其出現(xiàn)往往代表臟腑之氣衰竭，甚至為死亡征兆，故又有真臟脈、敗脈、絕脈、死脈等稱謂。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，怪脈實際上是嚴(yán)重心律失常的表現(xiàn)，通過心電圖可確診?，F(xiàn)今看來，絕非均為不治之病證，有的可治愈或得到暫時控制而延緩生命，如解索脈病證則是其一。解索脈乃怪脈之一，臨床并不少見，但能正確掌握其脈象者實不多見，如在各級中醫(yī)雜志病案記載中及中醫(yī)高校教材中，或稱結(jié)代脈，或稱叁伍不調(diào)、脈律不整，或稱“脈象乍疏乍數(shù)、忽強(qiáng)忽弱”[1]等等，筆者似覺欠妥。茲陳述如次。 解索脈的脈象名稱，雖首見于《內(nèi)經(jīng)》，卻無明確的指診形象，而《脈經(jīng)·扁鵲診諸反逆死脈要訣》云：“脈……去如解索者，死。新校正云：解索者，動數(shù)而隨散亂，無復(fù)次緒也?！痹のＲ嗔帧妒泪t(yī)得效方》云：“解索脈，如解亂繩之狀，散散無序?！睂崬榻馑髅}象形狀之先河，而且“十怪脈”的脈象名稱，即出自該書。高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“脈在筋肉之間，乍疏乍密，如解亂繩之狀。這是一種時快時慢，散亂無序的脈象。”[2]《中醫(yī)大辭典》云：“脈象忽疏忽密，節(jié)律紊亂如解索之狀?！盵3]忽疏忽密，即乍疏乍密（數(shù)），《中醫(yī)大辭典》云：“乍疏乍數(shù)：脈搏節(jié)律不勻，散亂無章，時快時慢之象?？梢娪跉庋獓?yán)重消耗，病情危篤之候。”[3]由以上可歸納出解索脈象為：脈搏乍疏乍數(shù)，散亂無序即脈律不整，脈率（至數(shù)）時快時慢，脈力強(qiáng)弱不等。此等表現(xiàn)與28種病脈中之散脈同，解索脈實則散脈也。 散脈，《脈經(jīng)》云：“大而散?！泵鳌だ顣r珍《瀕湖脈學(xué)》云：“散似楊花散漫飛，去來無定至難齊?！薄对\家正眼》云：“散脈浮亂，有表無里；中候漸空，按則絕矣……散有二義，自有漸無之象，亦散亂不整之象……無統(tǒng)紀(jì)，無拘束，至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少，渙散不收，如楊花散漫之象。夫楊花散漫，即輕飄而無根之說也。其言至數(shù)不齊，多少不一，則散亂而不整齊嚴(yán)肅之象也?！盵4]高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“浮大無根，按之消失，伴節(jié)律不齊或脈力不勻?！盵5]《中醫(yī)大辭典》云：“脈浮散不聚，輕按有零亂分散之感，中按漸空，重按則無?！盵3]以上諸論將散脈象可歸納為：散亂無序，節(jié)律不整，至數(shù)不齊，快慢不一，脈力不勻。即散脈為浮大無力而亂，中取漸空，重按欲絕無根而且節(jié)律絕對不整，至數(shù)快慢不一[6]。此與解索脈象一致，故云解索脈即散脈也。 從主病來看，解索脈主病為腎與命門之氣皆亡。如《世醫(yī)得效方》云：“解索……腎與命門之氣皆亡?！倍⒚}主元氣離散，腎氣枯竭。如《診家正眼》云：“散為本傷……散為腎敗之征?！盵4]《中醫(yī)大辭典》云：“散脈主元氣離散，見于病情危重階段?！盵3]腎為元氣之根本，腎氣亡竭則元氣離散而生命危殆，二者主病一致。 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識及心電圖檢查，解索脈與散脈均指心房顫動（房顫）脈?！吨嗅t(yī)脈象研究》云：“解索脈：脈來快慢不等，乍疏乍密，脈力強(qiáng)弱不等，脈律散亂無序，絕無規(guī)律。脈率在90-130次/min之間的解索脈象，其快慢與強(qiáng)弱的交替現(xiàn)象最為明顯……解索脈的形成機(jī)理主要為心房顫動所致?！盵7]柯雪帆認(rèn)為：“乍疏乍數(shù)，乍大乍小，三五不調(diào)，稱心房顫動……心房顫動病人脈率較慢的形如解索脈?！盵8]《中醫(yī)心病證治》云：“澀散脈癥似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述心房顫動?！盵9]金棟認(rèn)為：陣發(fā)性“快速房顫脈正是中醫(yī)之散脈?！盵10] 心房顫動臨床常見有陣發(fā)性與持久性2種。在陣發(fā)性心房顫動時，因心房快速不協(xié)調(diào)的亂顫，僅一部分激動下傳到心室，導(dǎo)致室率快而不規(guī)則，一般在100-160次/min之間，心電圖可確診。此時聽診顯示：心律絕對不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。而脈診則顯示：脈律絕對不規(guī)則即節(jié)律紊亂不整，脈率快慢不一即至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少；脈搏強(qiáng)弱不等即脈力不勻，乍大乍小，大小不一。其強(qiáng)的脈搏應(yīng)指明顯，可謂浮大；其弱的脈搏，短小無力不到位，強(qiáng)弱之間顯得散亂錯雜不整齊，脈率無法數(shù)清，即至數(shù)不清，散亂無序，參差高低不齊，長短大小不一，故云此陣發(fā)性“快速心房顫動脈當(dāng)與中醫(yī)之散（澀）脈同”[6]，亦即解索脈也?？焖傩姆款潉訒r容易誘發(fā)心力衰竭，而心力衰竭又可出現(xiàn)快速心房顫動，若搶救不當(dāng)，治不及時則可殃及生命，故《脈經(jīng)》云“脈……去如解索者，死?！薄对\家正眼》云：“散為本傷，見則危殆……諸病脈見散，皆死脈也?！盵4]但若搶救得當(dāng)，治療及時則可轉(zhuǎn)危為安，病情得到暫時控制或治愈。此時其快速心房顫動可恢復(fù)為竇性心率或轉(zhuǎn)為慢性持久性心房顫動。而轉(zhuǎn)成慢性持久性心房顫動之脈象（脈率多在60-100次/min）則由解索、散（澀）脈轉(zhuǎn)為結(jié)澀（短）脈[11]可永久存在。由于歷史條件的限制，每個醫(yī)者經(jīng)驗不同及患者發(fā)病時病情復(fù)雜，多病相兼，表現(xiàn)不一，故而形成脈象名稱不一。或稱為怪脈中之解索脈，或稱為28病脈中之散脈，現(xiàn)今看來是一致的，正系（快速）心房顫動脈。因二者皆屬規(guī)范脈象，故中醫(yī)病案之脈象欄目正確書寫應(yīng)該徑寫為，解索脈或散脈，其它稱謂皆不妥當(dāng)。 參考文獻(xiàn) [1]王永炎主編.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：103 [2]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：71 [3]李經(jīng)緯，鄧鐵濤主編.中醫(yī)大辭典.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1625，427，1467，1467 [4]明·李中梓.診家正眼.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1984：91-92，92，92 [5]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：92 [6]金棟.房顫脈初探.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（10）：12，12 [7]黃世林，孫明異.中醫(yī)脈象研究.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：168-170 [8]單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨癥金鑒·心悸怔忡卷.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：138-139 [9]呂光榮.中醫(yī)心病證治.昆明：云南人民出版社，1978：90 [10]金棟.叁伍不調(diào)話房顫.中醫(yī)雜志，2000，41（1）：60 [11]金棟.間歇脈探討.浙江中醫(yī)雜志，2001，36（6）：233 2010-01-16.
（文章來源：《醫(yī)學(xué)信息》下旬刊雜志 金 棟 【摘要】 早搏脈與房顫脈臨床最易混淆，絕不相同。翻閱目前各類中醫(yī)類雜志及相關(guān)教材發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在許多中醫(yī)學(xué)者，將早搏脈與房顫脈仍混為一談，稱“結(jié)代脈”者多，而稱“散澀脈”者少。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，早搏脈與中醫(yī)的促、結(jié)、代脈相同，房顫脈則與中醫(yī)的散、澀、短等脈相同。其中慢性房顫脈相當(dāng)于中醫(yī)的澀、短脈，快速房顫脈相當(dāng)于散（澀）脈。將慢性房顫脈與早搏脈及快速房顫脈與促脈之區(qū)別要點給與闡述。 【關(guān)鍵詞】 早搏脈；房顫脈；間歇脈；脈律失常 心臟節(jié)律失常臨床常見的有過早搏動（早搏）和心房顫動（房顫）等，若發(fā)生后脈象亦隨之變化，表現(xiàn)為脈律不整、脈律失常，出現(xiàn)脈有間歇、歇止的多種異常脈象。由早搏而形成的脈象叫早搏脈，與中醫(yī)的促、結(jié)、代脈相同，已得到中醫(yī)界的共識。由房顫而形成的脈象叫房顫脈，與中醫(yī)的哪些脈象相同呢？目前雖未有統(tǒng)一說法，但筆者認(rèn)為在常見的28病脈中當(dāng)與中醫(yī)的散、澀、短等脈[1，2]相同。茲不揣淺陋，陳述如下。 1 早搏脈與房顫脈不同 早搏脈與房顫脈是絕不相同的，翻閱目前各類中醫(yī)類雜志及相關(guān)教材發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在許多中醫(yī)學(xué)者，將早搏脈與房顫脈仍混為一談，稱“結(jié)代脈”者多，而稱“散澀脈”者少。何也？因早搏脈與房顫脈雖同屬間歇（止）脈，但間歇是不同的。另外，房顫臨床常見的有兩種，即陣發(fā)性快速房顫和慢性持續(xù)性房顫，二者脈象亦不盡相同[3]。房顫脈特別是慢性持續(xù)性房顫脈，最容易與早搏脈相混。 早搏與房顫通過心電圖可確診，而脈象要靠三指體會；由于每個人手指感覺功能和臨診經(jīng)驗差異，對脈象的體會和描述不一，所以診斷的脈象則各異。當(dāng)確診早搏與房顫時，此時切脈可以獲得客觀、規(guī)范、明確的脈象信息，對于理解和掌握中醫(yī)脈象很有幫助。為醫(yī)者若感興趣，可作對比仔細(xì)探尋鉆研二者是否一樣。 2 慢性房顫脈相當(dāng)于中醫(yī)的澀、短脈 慢性（持續(xù)性）房顫，此時的心室率在60—100次/分之間，脈率緩慢，至數(shù)雖不齊，但可數(shù)清。脈象顯示既脈律不齊，又脈力不勻；特別是心室率在60—80次/分的脈搏跳動中，指下短小無力、難以接續(xù)，間歇之感甚為明顯。故而形成似止非止，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，參伍（三五）不勻的間歇脈象。此間歇脈當(dāng)為澀短脈[1]，因“參伍不調(diào)名曰澀”（李時珍《瀕湖脈學(xué)》語）而“短脈澀小”（李中梓《診家正眼》語），實則澀脈，非結(jié)代脈，但此時最容易誤診為“結(jié)代脈”了。那么澀脈與結(jié)代脈之脈象到底不同在哪里？即慢性房顫脈與早搏脈到底不同在哪里？ 3 慢性房顫脈與早搏脈之區(qū)別要點 （慢性）房顫之間歇脈，屬異位節(jié)律，其強(qiáng)弱大小不一，快慢不勻，指下參伍（三五）不調(diào)，無序雜亂，澀短并見。早搏之間歇脈，屬竇性節(jié)律，其強(qiáng)弱大小一致，除間歇之外，其余脈律相同，無澀短之象[1]。此正是區(qū)別之關(guān)鍵。朱文鋒《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“澀脈與結(jié)代脈均有脈來緩慢，脈律不齊的特點；澀脈往來不利，其勢艱難，三五不勻，似止非止，與結(jié)脈緩而時止，止無定數(shù)或代脈止有定數(shù)者，顯然不同……澀脈與結(jié)代脈實非類同。”[4] 4 快速房顫脈相當(dāng)于散（澀）脈，非促脈 另外，在陣發(fā)性快速房顫時，因心律絕對不整，心率快慢不均，心音強(qiáng)弱不勻。顯得心室率快速而亂，脈率〉100次/分，此時脈象顯得既脈律不整，又脈力不勻，而且快慢不一。即浮大散漫，無序雜亂，至數(shù)不齊，快慢不勻，長短不一，如“楊花散漫無定綜”（李時珍《瀕湖脈學(xué)》語），此陣發(fā)性快速房顫脈當(dāng)與中醫(yī)的散（澀）脈同[1，2，3，5]。因似止非止，或一止復(fù)來，脈率>100次，故有的學(xué)者將此快速房顫脈稱為促脈。如史大卓、高思華《中醫(yī)內(nèi)科辨病治療學(xué)》云：“促脈可見于心率較快的各種早搏、快速房顫等?！?font face="Times New Roman">[6]因促脈只是“數(shù)中一止”，除間歇之外，其余脈律相同，強(qiáng)弱大小一致，無散亂（澀短）之象，故稱促脈亦欠妥[1]。 5 結(jié)語 參考文獻(xiàn) [1] 金棟.間歇脈探討[J].浙江中醫(yī)雜志，2001，36（6）：232，233，233，232，232 [2] 金棟.房顫脈初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（10）：12—13，12 [3] 金棟.參伍不調(diào)話房顫[J].中醫(yī)雜志，2000，41（1）：60，60 [4] 朱文鋒主編.中醫(yī)診斷學(xué)[M]. 第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：101—102 [5] 尹繼增，金棟.怪脈解索新探[J].河北中醫(yī)，2004，26（7）：545 [6] 史大卓，高思華. 中醫(yī)內(nèi)科辨病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995：77 9、房顫脈探討 （文章來源：《中醫(yī)雜志》2010年第2期P185-186） 金 棟 心房顫動（房顫）臨床常見，若發(fā)生后脈象亦隨之變化，出現(xiàn)多種異常脈象。由房顫而形成的脈象叫房顫脈。房顫通過心電圖可確診，而脈象要靠三指體會。由于每個人手指感覺功能和臨診經(jīng)驗差異，對脈象的體會和描述不一，所診斷的脈象則各異。當(dāng)確診房顫時，此時切脈可以獲得客觀、規(guī)范、明確的脈象信息，對于理解和掌握中醫(yī)脈象很有幫助。因臨床常見的房顫有陣發(fā)性和持續(xù)性兩種，故脈象不盡相同。 1 陣發(fā)性房顫脈相當(dāng)于解索脈和散、澀（短）脈，非促脈 澀（短）脈：《脈經(jīng)》：“澀脈……新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散?！奔礉呱⑾?，澀即浮短、短止之復(fù)合脈；澀中有散、散中有澀，散澀并見。此等脈象正系房顫脈，而陣發(fā)性快速房顫脈以散澀脈最突出。 非促脈：快速房顫，室率快速而亂，脈率>100次/分，且似止非止，或一止復(fù)來，故部分學(xué)者將快速房顫脈稱為促脈。如史大卓等《中醫(yī)內(nèi)科辨病治療學(xué)》：“促脈可見于心率較快的各種早搏、快速房顫等?！?font face="Times New Roman">[5]因促脈只是“數(shù)中一止”，除間歇之外，其余脈律相同，強(qiáng)弱大小一致，無短亂之象，故稱促脈欠妥。 2
慢性持續(xù)性房顫，因心室率已下降，脈率一般在60～100次/分之間，脈律雖不齊，但脈率漸可數(shù)清，快慢不等，脈力不勻。此時已無浮大散亂之象，特別是脈率在60～80次/分的脈搏跳動中，指下應(yīng)指不足、短小無力、間歇之感甚明。似止非止，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，三五不調(diào)，短止而澀，沉細(xì)難尋。此慢性持續(xù)性房顫脈當(dāng)為澀（短）脈[2—4]。 澀脈：澀脈在28病脈中是一種復(fù)雜難辨的常見脈象，本身是一種復(fù)合脈。無論是陣發(fā)性快速房顫、還是慢性持續(xù)性房顫，其脈皆澀?！睹}經(jīng)》：“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。新校正曰：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散?！薄稙l湖脈學(xué)》：“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間；……叁伍不調(diào)名曰澀，輕刀刮竹短而難；……細(xì)遲短散時一止曰澀?！绷嬉?guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“形細(xì)而行遲，往來艱澀不暢，脈律不齊和脈力不勻，猶如輕刀刮竹。”慢性房顫，當(dāng)脈率在60～80次/分時，指下呈現(xiàn)短小無力，似止非止，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，三五不調(diào)，既脈律不齊，又脈力不勻，短止艱澀，沉細(xì)難尋，此正澀（短）脈。 快速房顫，脈搏力量強(qiáng)弱不等。強(qiáng)即浮大，弱乃短小。此時寸關(guān)尺三部有了“浮而短”之澀脈。持續(xù)性房顫，因室率下降，脈搏浮大散亂之強(qiáng)雖無，而應(yīng)指不足、短小無力之弱仍在。因短小無力、難以接續(xù)，從而形成似止非止，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，三五不調(diào)。此即“短而止”之澀脈。 3
慢性房顫，當(dāng)脈率下降至60次/分以下時，會變得慢而節(jié)律相對規(guī)則。此時脈律相對規(guī)整，脈力相對均勻，脈率遲緩。指下呈現(xiàn)遲（細(xì)）沉澀（短）之脈象。因室率遲緩，容易合并房室傳導(dǎo)阻滯、早搏等心律失常，此時脈象，可謂遲細(xì)短澀而一止。此止脈，或是“遲緩一止，止無定數(shù)”之結(jié)，或是“脈來一止，良久方來”之代，或是結(jié)代脈同見。此等脈象可稱“結(jié)澀”或“結(jié)代而澀”。脈形可細(xì)，脈位可沉，脈率必遲。 4 結(jié)語 綜上所述，房顫時因心室率不同，脈率不一，出現(xiàn)多種不同脈象。陣發(fā)性快速房顫脈，脈率>100次/分，相當(dāng)于怪脈之解索脈和28病脈中的散（澀短）脈；慢性持續(xù)性房顫脈，脈率在60～100次/分，相當(dāng)于澀（短）脈；而慢性房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯、早搏等心律失常時，脈率<60次/分，可以出現(xiàn)結(jié)澀或結(jié)代而澀之脈。 參考文獻(xiàn) [1] 尹繼增，金棟.怪脈解索新探[J].河北中醫(yī)，2004，26（7）：545，545 [2] 金棟.參伍不調(diào)話房顫[J].中醫(yī)雜志，2000，41（1）：60，60 [3] 金棟.房顫脈初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（10）：12，12—13 [4] 金棟.間歇脈探討[J].浙江中醫(yī)雜志，2001，36（6）：232—233，233 [5] 史大卓，高思華主編.中醫(yī)內(nèi)科辨病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995：77 [6] 朱文鋒主編.中醫(yī)診斷學(xué)[M]. 第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：101—102 2010-03-18. 10、散脈新識 （此文發(fā)表于《醫(yī)學(xué)信息》下旬刊2010年第n期 待發(fā)表） 金 棟 【關(guān)鍵詞】 散脈；快速房顫脈；解索脈
解索脈乃怪脈之一，《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“脈在筋肉之間，乍疏乍密，如解亂繩之狀。這是一種時快時慢，散亂無序的脈象?！?font face="Times New Roman">[6]乍疏乍密（數(shù)），《中醫(yī)大辭典》云：“乍疏乍數(shù)：脈搏節(jié)律不勻，散亂無章，時快時慢之象?！笨梢娊馑髅}象為：脈搏乍疏乍數(shù)，散亂無序，至數(shù)不齊，即脈律不整，脈率（至數(shù)）時快時慢，脈力強(qiáng)弱不等。散脈寄寓解索脈中，皆系快速房顫脈[5]?！吨嗅t(yī)脈象研究》：“解索脈是一種脈律散亂，脈力大小不等，脈率時快時慢反復(fù)出現(xiàn)，且脈率多在80-150次/分之間的紊亂脈象……脈來快慢不等，乍疏乍密，脈力強(qiáng)弱不等，脈律散亂無序，絕無規(guī)律。脈率在90-130次/min之間的解索脈象，其快慢與強(qiáng)弱的交替現(xiàn)象最為明顯……解索脈的形成機(jī)理主要為心房顫動所致?！?font face="Times New Roman">[7] 古人以息間定至數(shù)，今人以秒表計頻率，正常情況下，一息約等于脈搏跳動4次（四至），1分鐘約18息。因房顫脈脈率在90-180次/min之間，從至數(shù)而言，一息五至以上屬數(shù)脈，即>90次/分，故有的醫(yī)家稱“數(shù)而三五不齊”，或稱“數(shù)中一止之促脈”，或稱“數(shù)而澀”脈等；若房顫脈之脈率>126次/分，一息七-八至則屬疾脈，故有的醫(yī)家又稱“脈細(xì)數(shù)疾，至數(shù)摸不清楚，按之參伍不齊”等，若以房顫脈去理解，應(yīng)稱散脈。中醫(yī)脈象本身存在一定缺陷，與各人手指感覺功能和臨診經(jīng)驗差異有關(guān)系，故對脈象的體會和描述不規(guī)范。當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時，脈象應(yīng)稱散（澀）脈，或稱解索脈，乃為規(guī)范名稱，其它稱謂皆不妥。 參考文獻(xiàn) [1] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：110. [2] 金棟.房顫脈初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（10）：12. [3] 金棟.間歇脈探討[J].浙江中醫(yī)雜志，2001，36（6）：232. [4] 金棟.早搏脈與房顫脈不同[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，1（12）：142. [5] 尹繼增，金棟.怪脈解索新探[J].2004，26（7）：545. [6] 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：71. [7] 黃世林，孫明異.中醫(yī)脈象研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：168-170. 2010-03-18. 11、 房顫脈脈象規(guī)范探討 （文章來源：《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育》雜志 2010年第8卷第07期P1-2） 李冬梅 河北省河間市人民醫(yī)院（062450） 【摘要】 心房顫動（房顫）是十分常見的心律失常，發(fā)作時可出現(xiàn)心律、心率和心音改變，脈象亦隨之而變，出現(xiàn)多種異常脈象。由房顫而行成的脈象叫房顫脈，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者對房顫脈的描述莫衷一是。多年來通過對房顫脈的體會認(rèn)為，陣發(fā)性快速性房顫脈脈率>100次/分，當(dāng)為散澀脈與怪脈之解索脈；慢性持續(xù)性房顫脈脈率60～100次/分，當(dāng)為澀短脈；慢性持續(xù)性房顫脈脈率<60次/分，當(dāng)為澀結(jié)脈或澀結(jié)代脈。予以規(guī)范探討。 【關(guān)鍵詞】 房顫脈；散脈；澀脈；短脈；解索脈；脈象規(guī)范；中醫(yī)診斷學(xué)；中醫(yī)脈學(xué) 心房顫動（房顫）是十分常見的心律失常，發(fā)作時可出現(xiàn)心律、心率和心音改變，脈象亦隨之而變，出現(xiàn)多種異常脈象。由房顫而行成的脈象叫房顫脈，與中醫(yī)的哪些脈象相同呢？目前仍莫衷一是，尚未統(tǒng)一，有規(guī)范統(tǒng)一之必要。 1 當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者對房顫脈的描述 1.1 莫衷一是 檢閱《古今名醫(yī)臨證金鑒·心悸怔忡卷》發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代中醫(yī)名家對房顫脈脈象的描述，莫衷一是。如趙錫武稱“脈結(jié)代”[1]；柯雪帆稱“心力衰竭出現(xiàn)脈律不齊者頗多……乍疏乍數(shù)、乍大乍小、叁伍不調(diào)者（心房纖維性顫動）……心房纖顫病人，脈率較慢的形如‘解索’脈”[1]，病例則稱“脈細(xì)數(shù)，一息七至，叁伍不調(diào)，有不規(guī)律停搏……兩脈弦澀、散亂不齊，大小快慢不一，一息約六至。”[1]等；奚鳳霖稱“亂搏脈”，云：“脈律失常，常見的有促脈、結(jié)脈、代脈、澀脈、散脈，還有七絕怪脈……其早搏的常見脈象有促、結(jié)、代脈等，亂搏的則見散脈、澀脈和在生命垂危時出現(xiàn)的臟器敗露之部分怪脈?！?font face="Times New Roman">[1]，病例則稱“脈散數(shù)有似魚翔、蝦游，急性發(fā)作時，脈如釜沸、解索。”[1]；周次清云：“陰虛不能斂陽是心房顫動的主要原因……會出現(xiàn)‘參伍不調(diào)’的促脈，或雀啄脈?？焖傩苑款潯l(fā)作時脈見促象?！?font face="Times New Roman">[1]；丁光迪稱“房顫……診時脈細(xì)數(shù)疾，至數(shù)摸不清楚，按之參伍不齊”[1]等。 又《現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)》對（心房）顫動脈象描述云：“屬……促脈、疾脈、雀啄脈”[2]，而在房顫分證論治中脈象多為“結(jié)代、沉弦澀”[2]等。該書《當(dāng)代名醫(yī)心病臨證經(jīng)驗選評》中共93位當(dāng)代名醫(yī)，在涉及到房顫脈認(rèn)為是“見散脈、澀脈”[2]者，有奚鳳霖，而黃星垣則稱“脈結(jié)代或散而欲絕”[2]，鄧鐵濤則稱“脈結(jié)代或散澀”[2]，而大多數(shù)認(rèn)為是“促結(jié)代、細(xì)數(shù)結(jié)代”脈，亦有認(rèn)為是“（沉弦）澀脈”者等。 上述醫(yī)家皆是當(dāng)代著名中醫(yī)大家，或是主任醫(yī)師，或是教授，對涉及到房顫脈的描述，莫衷一是，有些人認(rèn)為是促結(jié)代脈，欠妥。 1.2 澀散脈 呂光榮認(rèn)為房顫脈統(tǒng)稱為澀散脈，在其《中醫(yī)心病證治·澀散脈》云：“脈象：脈搏動力量強(qiáng)弱不等，振幅大小有異，節(jié)律散亂無次第。其率或脫疾，或遲慢。其體或細(xì)弱，或弦勁。其形或洪曳，或虛大……昔將澀脈和散脈分而論述，認(rèn)為澀脈是往來較慢而又‘參伍不調(diào)’，散脈是大而散漫無力‘至數(shù)不齊’，近通過臨床實踐，覺得澀脈與散脈有共同之處。臨床意義相同。形態(tài)一致，識別的關(guān)鍵是：參差不齊，三五不調(diào)，‘去來無定至難齊’，故統(tǒng)稱為澀散脈?！?font face="Times New Roman">[3]并認(rèn)為“澀散脈癥……似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述心房顫動?！?font face="Times New Roman">[3] 較為公允。 1.3 散脈 曹培琳《詳談細(xì)論二十八脈》云：“散脈是一種無根、極浮、脈形散亂的一種微細(xì)脈，主臟器衰竭，元氣外脫……心室顫動則見此脈……這是元氣脫、心衰竭、心室顫動的一種表現(xiàn)……心氣衰竭、心房和心室出現(xiàn)顫動，此時出現(xiàn)混亂的脈律、脈形、脈的節(jié)奏也失常，忽快忽慢，乍疏乍密……出現(xiàn)脈律散亂、不均勻、脈形散亂不能收聚，形成散脈?！?font face="Times New Roman">[4] 房顫脈可稱散脈，而心室顫動是致命的心律失常，是心臟驟停之先兆，心音聽不到，脈搏也觸不到，而稱散脈則非。 1.4 解索脈 《中醫(yī)脈象研究》云：“解索脈是一種脈律散亂，脈力大小不等，脈率時快時慢反復(fù)出現(xiàn)，且脈率多在80-150次/分之間的紊亂脈象……脈來快慢不等，乍疏乍密，脈力強(qiáng)弱不等，脈律散亂無序，絕無規(guī)律。脈率在90-130次/min之間的解索脈象，其快慢與強(qiáng)弱的交替現(xiàn)象最為明顯……解索脈的形成機(jī)理主要為心房顫動所致?！?font face="Times New Roman">[5]較為公允。 2 房顫脈規(guī)范為散澀短脈 房顫通過心電圖可確診，而脈象要靠三指體會。由于每個人手指感覺功能和臨診經(jīng)驗差異，對脈象的體會和描述不一，所診斷的脈象則各異。當(dāng)心電圖確診房顫時，此時切脈可以獲得客觀、規(guī)范、準(zhǔn)確的脈象信息，對于理解和掌握中醫(yī)脈象有幫助。故以房顫脈去規(guī)范中醫(yī)相關(guān)脈象則有臨床實際意義，使有關(guān)脈象規(guī)范并有可操作性。房顫常見有陣發(fā)性快速和慢性持續(xù)性之分，脈象不盡相同。 2.1 陣發(fā)性快速房顫脈脈率>100次/分，規(guī)范為散澀脈 陣發(fā)性快速房顫，因心房快速不協(xié)調(diào)亂顫，導(dǎo)致心室率快速而不規(guī)則。此時聽診心律絕對不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。脈診脈律絕對不規(guī)則，雜亂無序；脈率>100次/分（脈率少于心率，脈短絀），快慢不勻，至數(shù)不清；脈搏強(qiáng)弱不等，大小不一。其強(qiáng)的脈搏，應(yīng)指明顯，可謂浮大而長；其弱的脈搏，短小無力不足位。乍疏乍密，忽強(qiáng)忽弱，強(qiáng)弱大小不等，長短錯雜不齊，至數(shù)快慢不一，如楊花散漫無定蹤。心電圖可確診。此等脈象正中醫(yī)之散澀脈等[6—8]和怪脈之解索脈[9]。 散脈，《瀕湖脈學(xué)》云：“散脈，大而散，有表無里《脈經(jīng)》。渙漫不收崔氏。無統(tǒng)紀(jì)，無拘束，至數(shù)不齊；或來多去少，或去多來少；渙散不收，如楊花散漫之象柳氏……散似楊花散漫飛，去來無定至難齊?！薄对\家正眼》云：“散脈浮亂，有表無里；中候漸空，按則絕矣……散有二義，自有漸無之象，亦散亂不整之象。當(dāng)浮候之，儼然大而成其為脈也；及中候之，頓覺無力而減其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而見矣。漸重漸無，漸輕漸有。明乎此八字，而散字之義得，散脈之形確著矣……至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少，渙散不收，如楊花散漫之象。夫楊花散漫，即輕飄而無根之說也。其言至數(shù)不齊，多少不一，則散亂而不整齊嚴(yán)肅之象也?！薄吨嗅t(yī)診斷學(xué)》云：“散脈，脈象特征：浮取散漫，中候似無，沉候不應(yīng)，并常伴有動脈不規(guī)則，時快時慢而不勻（但無明顯歇止），或脈力往來不一致。故散脈為浮而無根之脈，形容其為‘散似楊花無定蹤’。”[10] 澀脈，《脈經(jīng)》：“澀脈細(xì)而遲,往來難且散,或一止復(fù)來。新校正云：一曰浮而短。一曰短而止?；蛟簧??！薄稙l湖脈學(xué)》：“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間……細(xì)遲短散時一止曰澀?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)》確立并規(guī)范了24種常見脈象名稱和特征，使脈象有了明確的命名標(biāo)準(zhǔn)；李時珍《瀕湖脈學(xué)》可謂集前人研究脈學(xué)之大成，皆系澀散（短止）并提。 快速房顫脈脈象以浮大散亂為主，既有如楊花散漫無定蹤，即散亂錯雜不齊之散，又有浮而短之澀，故此脈當(dāng)規(guī)范為“散澀（短）”脈[6—8]，稱其它脈則非。 2.2 慢性持續(xù)性房顫脈脈率60～100次/分，規(guī)范為澀短脈 慢性持續(xù)性房顫，因室率下降后，脈率為60～100次/分。此時脈律不齊，脈率漸可數(shù)清，脈力強(qiáng)弱之感已不如快速房顫時明顯。浮大散亂之強(qiáng)已無，而應(yīng)指不足、短小無力之弱仍在，即短脈仍在。以縱向的浮中沉三取而言，其短者當(dāng)為浮取輕無，而中沉二取有；或浮中二取輕無，而沉取有；或浮中沉三取皆無，即一短到底，而成“一止復(fù)來”之止脈。特別是脈率在60～80次/分時，指下短小無力、難以接續(xù)、間歇之感甚明，并呈現(xiàn)脈體細(xì)弱，脈道狹小，輕取不應(yīng)，重按始得，似止非止，或一止復(fù)來，或三而止，或五而停，三五不調(diào)，短止相雜，既脈律不齊，又脈力不勻，猶如輕刀刮竹，艱澀不暢，從而構(gòu)成“短而止”之澀脈，或“一止復(fù)來”之澀脈。《中醫(yī)診斷學(xué)》：“澀脈的脈象特點是脈形較細(xì)，脈勢澀滯不暢，如‘輕刀刮竹’；至數(shù)較緩而不勻，脈力大小亦不均，呈三五不調(diào)之狀?！?font face="Times New Roman">[10] 短脈，《瀕湖脈學(xué)》云：“短脈，不及本位《脈訣》。應(yīng)之而回，不能滿部《脈經(jīng)》……兩頭縮縮名曰短，澀短遲遲細(xì)且難……澀微動結(jié)，皆兼短脈。”《診家正眼》云：“短脈澀小?！薄吨嗅t(yī)診斷學(xué)》云：“短脈常兼遲澀?！?font face="Times New Roman">[10]由此可見短脈與澀脈并見，短寄澀脈中，澀在短中求。短脈，指脈來短小無力，不及本位，澀滯不暢，乃構(gòu)成澀脈的基礎(chǔ)脈象，其率可疾數(shù)、可遲緩[7]。 故慢性持續(xù)性房顫脈脈率60～100次/分時，當(dāng)規(guī)范為“澀短”脈，稱其它脈則非。 2.3 慢性持續(xù)性房顫脈率<60次/分，規(guī)范為澀結(jié)脈或澀結(jié)代脈 慢性持續(xù)性房顫，當(dāng)脈率<60次/分時，節(jié)律相對規(guī)整，其脈率一息不足四至，可謂遲脈。脈力相對均勻，但仍有短小無力、難以接續(xù)之感，并呈現(xiàn)脈體細(xì)弱、脈道狹小，可稱遲細(xì)而短?！对\家正眼》：“澀脈蹇滯，如刀刮竹；遲細(xì)而短，三象俱足?！贝藭r容易合并房室傳導(dǎo)阻滯、早搏等心律失常，指下可有“遲滯中時見一止”之結(jié)，或“遲中一止，良久方來”之代，或結(jié)代脈同見，可謂遲細(xì)短時而一止。 故慢性持續(xù)性房顫脈率<60次/分時，當(dāng)歸范為“澀結(jié)或澀結(jié)代”脈，稱其它脈則非。 3 解索脈即散脈，同屬快速房顫脈 解索脈乃怪脈之一，《脈經(jīng)》云：“脈……去如解索者死。新校正云：解索者，動數(shù)而隨散亂，無復(fù)次緒也?！薄妒泪t(yī)得效方》云：“解索脈，如解亂繩之狀，散散無序?！薄吨嗅t(yī)診斷學(xué)》云：“脈在筋肉之間，乍疏乍密，如解亂繩之狀。這是一種時快時慢，散亂無序的脈象。”[11]《中醫(yī)大辭典》云：“脈象忽疏忽密，節(jié)律紊亂如解索之狀?！焙鍪韬雒埽凑枵埽〝?shù)），《中醫(yī)大辭典》云：“乍疏乍數(shù)：脈搏節(jié)律不勻，散亂無章，時快時慢之象?！?/p> 由上歸納出解索脈象：脈搏乍疏乍數(shù)，散亂無序，至數(shù)不齊，即脈律不整，脈率（至數(shù)）時快時慢，脈力強(qiáng)弱不等。此等表現(xiàn)與散脈同，可見解索脈即散脈，皆系快速房顫脈[9]。 4 結(jié)語 房顫常見有陣發(fā)性快速和慢性持續(xù)性之分，脈象不盡相同。通過房顫病人的脈象觀察，并結(jié)合古今學(xué)者對相關(guān)脈象的論述后認(rèn)為：房顫脈在常見的28病脈中相當(dāng)于中醫(yī)的散澀短等脈及怪脈之解索脈。其中陣發(fā)性快速性房顫脈脈率>100次/分，當(dāng)規(guī)范為散澀脈和或怪脈之解索脈；慢性持續(xù)性房顫脈脈率60～100次/分，當(dāng)規(guī)范為澀短脈；慢性持續(xù)性房顫脈脈率<60次/分，當(dāng)規(guī)范為澀結(jié)脈或澀結(jié)代脈。 參考文獻(xiàn) [1] 單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·心悸怔忡卷[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：117，138-139，148-149，199-203，207，214-215，268-269. [2] 蘇誠煉，沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：196，198，493，506，516. [3] 呂光榮. 中醫(yī)心病證治[M].昆明：云南人民出版社，1978：14，90. [4] 曹培琳.詳談細(xì)論二十八脈[M].第2版.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2007：341-345. [5] 黃世林，孫明異.中醫(yī)脈象研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：168-170. [6] 金棟.房顫脈初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（10）：12. [7] 金棟.間歇脈探討[J].浙江中醫(yī)雜志，2001，36（6）：232—233. [8] 金棟.參伍不調(diào)話房顫[J].中醫(yī)雜志，2001，41（1）：60. [9] 尹繼增，金棟.怪脈解索新探[J].河北中醫(yī)，2004，26（7）：545. [10] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：110，116，119. [11] 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：71. 2010-05-07. |
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