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馬德里——在最近更新的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)治療指南草案中，EULAR特別工作組對2010年版指南并未大幅修改，但確實加入了一些顯著變化，例如將生物制劑托珠單抗和阿巴西普提高到與腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑相同的地位。 新版指南最引人注目的可能是與2010年版保持一致的部分，例如仍將傳統(tǒng)合成性緩解病情抗風(fēng)濕藥物(DMARD)作為新診斷RA患者唯一的一線干預(yù)措施。這意味著，生物性DMARD仍被留作二線治療，用于對甲氨蝶呤或其他傳統(tǒng)合成性DMARD一線治療藥物(柳氮磺胺吡啶、氯喹和來氟米特)未能產(chǎn)生充分應(yīng)答或不能耐受的患者。 從這一點來看，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)特別工作組的意見不同于美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)2012年建議，后者將TNF抑制劑(單用或聯(lián)合甲氨蝶呤)列為早期RA、疾病活動性高、具有不良預(yù)后特征的患者的一線選擇(Arthritis Care Res. 2012;64:625-39)。 維也納醫(yī)科大學(xué)風(fēng)濕病學(xué)教授Josef S. Smolen博士指出，EULAR新版指南之所以將生物性DMARD作為二線藥物，是因為有證據(jù)顯示“在甲氨蝶呤治療應(yīng)答不充分的情況下加用生物制劑的達標(biāo)治療策略是有效的”。他曾參加歐洲風(fēng)濕病學(xué)大會(ECR)年會期間的指南更新會議。他強調(diào)，盡管包括33名成員的EULAR特別工作組已經(jīng)完成了全部投票表決，批準(zhǔn)了這部指南草案，但在最終發(fā)表之前仍需進一步審查。 這部新的指南草案“不主張首先使用生物性DMARD的治療策略，原因是這種達標(biāo)治療與首先使用合成性DMARD的總體結(jié)局相似，可使20%~50%的早期RA患者避免過度治療”。新草案也不支持采用一種TNF抑制劑或任何其他類型的生物性DMARD進行單藥治療。 新指南草案的另一個重要突破是，將托珠單抗(Actemra)和阿巴西普(Orencia)放在了與數(shù)種TNF抑制劑DMARD并列的位置。去年ACR推薦了具體的抗TNF藥物，作為疾病活動性高、有不良預(yù)后特征，以及疾病活動性低但從合成性DMARD治療中獲益不充分的的RA患者的一種治療選擇。根據(jù)ACR的建議，阿巴西普和利妥昔單抗(美羅華)在治療方案中的地位下降，托珠單抗則完全被排除在外。 EULAR新指南草案不僅將托珠單抗和阿巴西普列在與TNF抑制劑平齊的位置，而且更進一步，將托珠單抗挑出來作為必須接受生物性DMARD單藥治療(而不能聯(lián)用甲氨蝶呤)的患者的“優(yōu)選藥物”。新草案還將利妥昔單抗作為另一種可考慮的生物性DMARD，但該藥的地位不如其他藥物那么高。 與2010年版指南不同的是，新指南草案還專門指出了使用多種傳統(tǒng)合成性DMARD作為初始治療的潛在益處。新草案從循證的角度指出，傳統(tǒng)合成性DMARD單藥治療是有效的，但根據(jù)更近期的試驗數(shù)據(jù)，更明確地支持早期采用多種傳統(tǒng)合成性DMARD聯(lián)合治療。不過特別工作者并未推薦優(yōu)先聯(lián)合治療，原因是這些試驗的設(shè)計可能存在局限性，而且不同試驗的結(jié)果也不完全一致。 新草案還具體描述了tofacitinib(Xeljanz)的角色。該藥剛剛于去年在美國獲準(zhǔn)上市。Smolen博士強調(diào)，特別工作組于今年4月初在如何將tofacitinib融入治療方案的問題上達成了共識。4月下旬，歐洲藥品管理局(EMA)駁回了該藥在歐洲的上市申請。盡管該藥暫時不能成為歐洲患者的治療選擇，但“特別工作組基于現(xiàn)有證據(jù)，認(rèn)可tofacitinib的臨床性、功能性和結(jié)構(gòu)性療效”。不過工作組也提到，與生物性DMARD相比，該藥具有較高的帶狀皰疹發(fā)作風(fēng)險，在獲得更多經(jīng)驗和注冊數(shù)據(jù)之前，應(yīng)當(dāng)僅將該藥用于已發(fā)生了至少1種(最好是2種)生物制劑治療失敗的患者。 Smolen博士承認(rèn)自己與14家藥企存在利益關(guān)系。他還擔(dān)任了7項試驗的主要研究者，這些試驗評估了6種生物制劑對RA的治療。 |
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