難治性RA的治療應(yīng)遵循規(guī)范化治療的原則，即聯(lián)合用藥及個(gè)體化治療方案。一方面應(yīng)及時(shí)聯(lián)合使用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)控制病情進(jìn)展^[3]，另一方面針對個(gè)體情況采取積極有效的改善和根治措施。選擇療效好而又無明顯不良反應(yīng)的個(gè)體化治療方案是控制病情、改善RA預(yù)后的關(guān)鍵。

目前常見的主要治療方法有：

1 西醫(yī)治療

    難治性RA采用改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)聯(lián)合治療已日益受到人們的重視，DMARDs通常起效較慢，但對于減緩關(guān)節(jié)破壞具有重要意義。常用的DMARDs如下：(1)甲氨喋呤(MTX)，MTX因療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前仍最常被選用作為RA的治療藥物。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的RA治療指南中MTX推薦劑量7.5～20 mg／周。MTX主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝功異常及骨髓抑制等，合用葉酸可減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。(2)柳氮磺吡啶(SSZ)，SSZ治療RA療效肯定且耐受性較好，可減緩關(guān)節(jié)破壞發(fā)生，是RA治療常選用的藥物之一。目前推薦從250～500mg／d開始，逐漸加至2～3g／d。部分患者可出現(xiàn)胃腸不適、轉(zhuǎn)氨酶增高等不良反應(yīng)，偶有血象異常?；前匪庍^敏者禁用。(3)來氟米特(1eflunomide)，來氟米特可改善RA癥狀，延緩RA的病情進(jìn)展。一般主張10～20 mg／d，有人發(fā)現(xiàn)每周100 mg給藥同樣有效且不良反應(yīng)并不增加^[4]。來氟米特是用于治療RA的新藥.被認(rèn)為是中、重度RA患者的首選病情改善藥^[5]。主要通過抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸從頭合成途徑.影響細(xì)胞激活過程中的信號傳導(dǎo)，最終顯著抑制T細(xì)胞的激活和增生。來氟米特主要不良反應(yīng)為胃腸不適及肝酶升高，膽道梗阻性疾病、肝病、免疫缺陷、妊娠惠者慎用^[6]。(4)羥氯喹(HCQ)，該藥治療RA的效果肯定，且耐受性好，是RA聯(lián)合治療的最佳選擇藥物之一。常用劑量0.2～0.4 g／d。HCQ偶見胃腸道反應(yīng)、皮疹及頭暈等。在常規(guī)治療劑量下，HCQ很少引起眼部損害^[7]。(5)四環(huán)素類抗生素，米諾環(huán)素(minocycline)可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶及磷酯酶A2的功能，抑制前列腺素合成，并具有清除氧自由基的作用。研究顯示，它可顯著改善RA患者臨床指標(biāo)^[8]。在2002年ACR治療指南中，該藥推薦劑量為0.1 g，每天2次。(6)環(huán)孢素 其是難治性RA治療的有效藥物^[9]，但因其誘發(fā)高血壓及劑量相關(guān)的腎毒性，慎用。

最近的一項(xiàng)大規(guī)模多中心臨床研究顯示，DMARDs聯(lián)合治療較單一用藥病情緩解率明顯增高，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)影像學(xué)改善也較單一用藥顯著，且未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加^[10]。MTX、SSZ、HCQ兩種或三種聯(lián)合治療是目前常用的聯(lián)合治療方案，來氟米特與MTX、SSZ及HCQ等合用有協(xié)同作用。其他DMARDs如環(huán)孢素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制劑等也可作為聯(lián)合治療的備選藥物，療效均優(yōu)于單一用藥。

2 中藥治療

2.1 蒸汽透皮法治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇悦庖咝约膊?，晚期往往因關(guān)節(jié)變形致殘。RA屬中醫(yī)痹癥范疇，在中醫(yī)內(nèi)病外治的理論指導(dǎo)下，我們采用溫經(jīng)除濕、祛風(fēng)活絡(luò)、逐瘀化痰、滋補(bǔ)肝腎的治療原則，用中藥熏蒸方法治療本病。1.方藥組成：選用制川烏15g、制草烏l5g、白芍20g、透骨草15g、細(xì)辛10g、莪術(shù)15g、乳香15g、沒藥15g、制南星12g、皂刺15g、葳靈仙15g、防風(fēng)20g、地龍20g、桑寄生15g、苡米30g、仙靈脾15g、濕重者加蒼術(shù)15g、澤瀉15g；寒重者加干姜20g、肉桂15g。將上述中藥加工成粗粉，裝入布袋中備用。2.用法：選用無錫華亨實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)的HH-QL中藥治療儀。治療前將上述中藥放入藥鍋內(nèi)，加清水3000m1，浸泡一小時(shí)，接通電源煮藥20分鐘。囑患者進(jìn)入氣療儀內(nèi)，溫度保持35℃--42℃，每次治療30分鐘，治療后適當(dāng)休息。每日一次，14次為一療程.對于急性炎癥、失血、脫水、心功不全、孕婦及RA已致殘等患者禁用，高血壓、冠心病患者慎用，對于伴有嚴(yán)重合并癥者給與對癥治療。該療法使用方便，見效快，無毒副作用，療效確切，易于推廣應(yīng)用^[11]。

2.2 益腎化痰蠲痹湯為基本方治療

采用益腎化痰蠲痹湯為基本方治療方法，內(nèi)服中藥以補(bǔ)益肝腎、健脾化瘀濕為主，輔以活血通絡(luò)?；痉剑喊捉孀?FONT face="Times New Roman">10g、萊菔子12g、當(dāng)歸30g、熟地(或生地) 30g、山萸肉15g、補(bǔ)骨脂15g、青風(fēng)藤10g、海風(fēng)藤15g、雞血藤30g、土鱉蟲l0g、鱉甲25g。加味法：寒盛加制附片、桂枝、淫羊藿、羌獨(dú)活； 熱重者加青蒿、地骨皮、知母、黃柏； 肢體屈曲受限加狗脊、僵蠶、鹿角膠；痛重加草烏、七厘散。水煎服每日1劑，1日2服。治療時(shí)間39～134天^[12]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

組方：土鱉蟲30 g、炮山甲30 g、皂角刺20 g、威靈仙40 g、骨碎補(bǔ)30 g、制沒藥20g、白花蛇20 g、制川烏20 g、丹參20g、當(dāng)歸尾30 g、續(xù)斷30 g、杜仲30 g。上藥共研為末，每次服3 g，每日3次。配合西藥美洛昔康片口服每天1次，每次7.5 mg。2個(gè)月后疼痛基本消失，血沉26mm／h。服3個(gè)月后，腫脹疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，行走如常，繼服1個(gè)月后停藥^[13]。

3         生物治療

近年來，以細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素-l及T、B淋巴細(xì)胞為靶向的生物治療，使部分難治性RA患者得到了控制。

3.1 Etanercept

Etanercept 治療難治性RA的I期臨床試驗(yàn)結(jié)果于1996年報(bào)告。對1種以上改善病程藥(DMARD)無效的l80例RA隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究^[14]。每周0.25 mg、2mg及16 mg/㎡皮下注射2次，結(jié)果顯示病情改善與給藥劑量相關(guān).16 mg/ms組療效最佳。為期6個(gè)月的Ⅲ 期臨床試驗(yàn)，234例患者分為安慰劑、給藥l0 mg及25 mg（相當(dāng)于16 mg/m s）3組，結(jié)果25 mg組達(dá)到ACR20、50、70改善標(biāo)準(zhǔn)者分別為59%、40%、l5%，10mg組為5l%、24%、9%，對照組則僅為11%、5%、l%，說明藥物對難活性RA有顯著療效,較大劑量時(shí)效果更優(yōu)^[15]。Moreland等^[16] 報(bào)告了etanercept長期治療RA的療效和安全性。

3.2 Infliximab

美國FDA批準(zhǔn)infliximab用于對MTX單用效果不佳的RA患者，且同意該藥與MTX聯(lián)合治療抑制RA進(jìn)行性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。Intliximab也可與其他DMARDs聯(lián)合使用。對不能耐受MTX的難治性RA進(jìn)行infliximab+環(huán)孢素聯(lián)合治療，l8例患者予小劑量環(huán)孢素[2 mg／(kg.d)]和潑尼松(5 mg／d)，0、2、6周時(shí)輸注infliximab 3 mg／kg， 以后每8周維持1次，總療程l2個(gè)月。結(jié)果80％ 患者達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，39％ 達(dá)到ACR50標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者可耐受治療。另有研究以來氟米特20 mg／d治療(前3天負(fù)荷量l00 mg／d)20例RA，第2周時(shí)予infliximab 3 mg／kg，4、8、l6和24周時(shí)再輸注4次，結(jié)果ll例患者因不良反應(yīng)中止，未中止治療的患者80％ 達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，46％ 達(dá)到ACR70標(biāo)準(zhǔn)。此兩藥聯(lián)合治療適用于某些治療難治RA患者^[17]。

3.3 Anakinra

Anakinra是一種重組的非糖基化人白細(xì)胞介素1受體拮抗劑(IL—lRa)，由153個(gè)氨基酸構(gòu)成，分子量l7.3 ku。Anakinra規(guī)格100 mg／支。皮下注射70 mg后生物利用度達(dá)95％。RA患者中最大血漿濃度于給藥后3～7h出現(xiàn)，半衰期4～6 h。美國FDA于2001年l1月批準(zhǔn)anakinra用于DMARDs無效的成人中重度RA^[18]，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與非TNF抑制劑的DMARD藥聯(lián)合用。2002年3月，歐洲批準(zhǔn)對MTX反應(yīng)不佳的RA患者可以該藥與MTX聯(lián)合治療^[19]。最常見的副反應(yīng)是紅斑、皮疹和瘙癢。

3.4 造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell tran~；plantation，HSCT)

造血干細(xì)胞移植有望控制難治性RA的病情活動(dòng)，給RA患者帶來了新的希望^[20]。北京協(xié)和醫(yī)院自2001年開展了HSCT冶療難冶性RA的前瞻性I期臨床研究。目前北京協(xié)和醫(yī)院已完成了6例難冶性RA患者的HSCT，中位隨訪時(shí)間為20(9～48)個(gè)月6例患者移植后均獲得了ACR50標(biāo)準(zhǔn)的緩解，無移植相關(guān)死亡。其中第一例患者于移植后停用了所有DMARDs，移植后15個(gè)月復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，ESR升至40mm／h，在加用了甲氨蝶喋呤(MTX)10mg／周和來氟米特10mg／d后病情迅速得以緩解，目前已隨訪滿48個(gè)月，病情仍處于完全緩解狀態(tài)，其他的5例患者則按照國際推薦的方法，于移植后6個(gè)月左右開始加用DMARDs，多為MTXl0mg／周，目前病情均保持穩(wěn)定。因而，從初步經(jīng)驗(yàn)看來，HSCT可作為難治性RA患者的一種可選擇的治療方案?？傊赡壳?FONT face="Times New Roman">HSCT治療RA的結(jié)果來看，HSCT在RA患者有很好的耐受性并且在大多數(shù)患者可獲得明顯緩解，達(dá)ACR50～ACR70標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是，移植后疾病的復(fù)發(fā)很常見，但復(fù)發(fā)后的RA患者又重新獲得了對既往無效的DMARDs的敏感性。

4 手術(shù)治療

對表現(xiàn)為髖或膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)強(qiáng)直的難治性RA患者可采取全膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治  療^[21]。治療方法：術(shù)前根據(jù)辨證施治原則，配伍相應(yīng)中藥治療。濕熱偏盛型：癥見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部灼熱、晨僵等，配伍木防已湯、宣痹湯加減，以清熱利濕、通絡(luò)止痛。氣血不足型：癥見關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力、肌肉萎縮、面黃少華、少氣無力、自汗等。配伍三痹湯加減，以益氣養(yǎng)血。脾胃失調(diào)型：癥見胃脘隱痛、痛無定時(shí)、痞滿食少、嘈雜感、消瘦無力等，配伍參苓白術(shù)散、黃土湯加減以調(diào)和脾胃。偏于陰虛者，給予六味地黃丸治療。偏于陽虛者，給予獨(dú)活寄生湯加減治療。對于仍處活動(dòng)期的患者，給予至少一個(gè)完整療程的抗類風(fēng)濕治療，如金制劑、氨甲喋呤等，病情穩(wěn)定后再手術(shù)。術(shù)前兩周停用免疫抑制劑，停用阿斯匹林和其他非甾體消炎藥，對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，激素逐漸減量至最小維持量或完全用中藥替代。術(shù)前應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素。部分病人自體輸血。讓病人參與手術(shù)計(jì)劃制定，理解治療方案及長時(shí)間康復(fù)的必要性，讓患者有充分的術(shù)前心理準(zhǔn)備，術(shù)前用拐練習(xí)行走。全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，由熟練手術(shù)醫(yī)師完成，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后3—7 d在醫(yī)師指導(dǎo)下下地，病人和康復(fù)治療師積極參與治療，行下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。繼續(xù)抗類風(fēng)濕治療，以進(jìn)一步控制風(fēng)濕活動(dòng)，根據(jù)不同情況用中藥治療。

5 飲食治療

對于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，如果在常規(guī)治療基礎(chǔ)之上，再配合飲食療法，能求得更好的療效^[22]。類風(fēng)濕患者適宜高蛋白、高維生素、低脂肪食物，應(yīng)多食堿性食品，少吃酸性食品。具體來講可適當(dāng)多吃蛇肉、羊肉、狗肉、鱔魚、豬蹄.各種新鮮的水果。若能再輔以祛風(fēng)除濕的藥膳，效果會更好。類風(fēng)濕屬中醫(yī)的“痹癥”范疇。一般風(fēng)痹用蔥、姜以發(fā)散，寒痹用干姜、胡椒以溫陽，濕痹選茯苓、薏苡仁以利濕，熱痹用絲瓜、冬瓜以除熱?；颊呖筛鶕?jù)病情及口味選用合適的食療方。

5.1 藥酒

丁公藤酒對風(fēng)寒濕痹見手足麻木、腰腿酸疼效果較好；五加皮酒適用于腰膝無力者；木瓜酒適用于風(fēng)寒痹痛，筋脈拘孿，四肢麻木。此外杜仲酒、花蛇酒、牛膝酒都是用上述中藥泡酒釀成?；颊咭鶕?jù)自己的酒量大小，選擇一二種堅(jiān)持長期飲用。

5.2 藥膳

老桑枝煲雞：取老桑枝60g，老母雞1只，去除內(nèi)臟，加水及調(diào)料煲湯，喝湯吃肉本方適用于風(fēng)濕肢體疼痛為主的患者。豬腰子粳米粥：豬腰子1對，去筋膜，粳米100g，草果60g，陳皮3g，砂仁6g .先將豬腰子與草果、陳皮、砂仁煮湯，加黃酒少許，然后下米，煮成粥，每周1～2次。蛇肉湯：蛇肉250g，胡椒根4~6g(無胡椒根用胡椒粒5g也可)，生姜、食鹽適量。燉湯，吃肉喝湯，早晚各1次。有陰陽雙補(bǔ)，祛風(fēng)散寒之功。本方對風(fēng)寒型類風(fēng)濕，癥見肢體屈伸不利的效果最好。

此外，適當(dāng)?shù)男菹⒑凸δ苠憻挘约叭粘Ｉ畹闹笇?dǎo)對于RA者關(guān)節(jié)功能的保護(hù)十分重要^[23]。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的非負(fù)重活，盡可能保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。疾病教育及康復(fù)指導(dǎo)對于消除患者心理障礙，提高患者依從性，改善關(guān)節(jié)功能具有重要意義。

難治性RA的治療應(yīng)遵循規(guī)范化治療的原則，即聯(lián)合用藥及個(gè)體化治療方案。一方面應(yīng)及時(shí)聯(lián)合使用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)控制病情進(jìn)展^[3]，另一方面針對個(gè)體情況采取積極有效的改善和根治措施。選擇療效好而又無明顯不良反應(yīng)的個(gè)體化治療方案是控制病情、改善RA預(yù)后的關(guān)鍵。

目前常見的主要治療方法有：

1 西醫(yī)治療

    難治性RA采用改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)聯(lián)合治療已日益受到人們的重視，DMARDs通常起效較慢，但對于減緩關(guān)節(jié)破壞具有重要意義。常用的DMARDs如下：(1)甲氨喋呤(MTX)，MTX因療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前仍最常被選用作為RA的治療藥物。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的RA治療指南中MTX推薦劑量7.5～20 mg／周。MTX主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝功異常及骨髓抑制等，合用葉酸可減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。(2)柳氮磺吡啶(SSZ)，SSZ治療RA療效肯定且耐受性較好，可減緩關(guān)節(jié)破壞發(fā)生，是RA治療常選用的藥物之一。目前推薦從250～500mg／d開始，逐漸加至2～3g／d。部分患者可出現(xiàn)胃腸不適、轉(zhuǎn)氨酶增高等不良反應(yīng)，偶有血象異常?；前匪庍^敏者禁用。(3)來氟米特(1eflunomide)，來氟米特可改善RA癥狀，延緩RA的病情進(jìn)展。一般主張10～20 mg／d，有人發(fā)現(xiàn)每周100 mg給藥同樣有效且不良反應(yīng)并不增加^[4]。來氟米特是用于治療RA的新藥.被認(rèn)為是中、重度RA患者的首選病情改善藥^[5]。主要通過抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸從頭合成途徑.影響細(xì)胞激活過程中的信號傳導(dǎo)，最終顯著抑制T細(xì)胞的激活和增生。來氟米特主要不良反應(yīng)為胃腸不適及肝酶升高，膽道梗阻性疾病、肝病、免疫缺陷、妊娠惠者慎用^[6]。(4)羥氯喹(HCQ)，該藥治療RA的效果肯定，且耐受性好，是RA聯(lián)合治療的最佳選擇藥物之一。常用劑量0.2～0.4 g／d。HCQ偶見胃腸道反應(yīng)、皮疹及頭暈等。在常規(guī)治療劑量下，HCQ很少引起眼部損害^[7]。(5)四環(huán)素類抗生素，米諾環(huán)素(minocycline)可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶及磷酯酶A2的功能，抑制前列腺素合成，并具有清除氧自由基的作用。研究顯示，它可顯著改善RA患者臨床指標(biāo)^[8]。在2002年ACR治療指南中，該藥推薦劑量為0.1 g，每天2次。(6)環(huán)孢素 其是難治性RA治療的有效藥物^[9]，但因其誘發(fā)高血壓及劑量相關(guān)的腎毒性，慎用。

最近的一項(xiàng)大規(guī)模多中心臨床研究顯示，DMARDs聯(lián)合治療較單一用藥病情緩解率明顯增高，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)影像學(xué)改善也較單一用藥顯著，且未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加^[10]。MTX、SSZ、HCQ兩種或三種聯(lián)合治療是目前常用的聯(lián)合治療方案，來氟米特與MTX、SSZ及HCQ等合用有協(xié)同作用。其他DMARDs如環(huán)孢素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制劑等也可作為聯(lián)合治療的備選藥物，療效均優(yōu)于單一用藥。

2 中藥治療

2.1 蒸汽透皮法治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇悦庖咝约膊?，晚期往往因關(guān)節(jié)變形致殘。RA屬中醫(yī)痹癥范疇，在中醫(yī)內(nèi)病外治的理論指導(dǎo)下，我們采用溫經(jīng)除濕、祛風(fēng)活絡(luò)、逐瘀化痰、滋補(bǔ)肝腎的治療原則，用中藥熏蒸方法治療本病。1.方藥組成：選用制川烏15g、制草烏l5g、白芍20g、透骨草15g、細(xì)辛10g、莪術(shù)15g、乳香15g、沒藥15g、制南星12g、皂刺15g、葳靈仙15g、防風(fēng)20g、地龍20g、桑寄生15g、苡米30g、仙靈脾15g、濕重者加蒼術(shù)15g、澤瀉15g；寒重者加干姜20g、肉桂15g。將上述中藥加工成粗粉，裝入布袋中備用。2.用法：選用無錫華亨實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)的HH-QL中藥治療儀。治療前將上述中藥放入藥鍋內(nèi)，加清水3000m1，浸泡一小時(shí)，接通電源煮藥20分鐘。囑患者進(jìn)入氣療儀內(nèi)，溫度保持35℃--42℃，每次治療30分鐘，治療后適當(dāng)休息。每日一次，14次為一療程.對于急性炎癥、失血、脫水、心功不全、孕婦及RA已致殘等患者禁用，高血壓、冠心病患者慎用，對于伴有嚴(yán)重合并癥者給與對癥治療。該療法使用方便，見效快，無毒副作用，療效確切，易于推廣應(yīng)用^[11]。

2.2 益腎化痰蠲痹湯為基本方治療

采用益腎化痰蠲痹湯為基本方治療方法，內(nèi)服中藥以補(bǔ)益肝腎、健脾化瘀濕為主，輔以活血通絡(luò)?；痉剑喊捉孀?FONT face="Times New Roman">10g、萊菔子12g、當(dāng)歸30g、熟地(或生地) 30g、山萸肉15g、補(bǔ)骨脂15g、青風(fēng)藤10g、海風(fēng)藤15g、雞血藤30g、土鱉蟲l0g、鱉甲25g。加味法：寒盛加制附片、桂枝、淫羊藿、羌獨(dú)活； 熱重者加青蒿、地骨皮、知母、黃柏； 肢體屈曲受限加狗脊、僵蠶、鹿角膠；痛重加草烏、七厘散。水煎服每日1劑，1日2服。治療時(shí)間39～134天^[12]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

組方：土鱉蟲30 g、炮山甲30 g、皂角刺20 g、威靈仙40 g、骨碎補(bǔ)30 g、制沒藥20g、白花蛇20 g、制川烏20 g、丹參20g、當(dāng)歸尾30 g、續(xù)斷30 g、杜仲30 g。上藥共研為末，每次服3 g，每日3次。配合西藥美洛昔康片口服每天1次，每次7.5 mg。2個(gè)月后疼痛基本消失，血沉26mm／h。服3個(gè)月后，腫脹疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，行走如常，繼服1個(gè)月后停藥^[13]。

3         生物治療

近年來，以細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素-l及T、B淋巴細(xì)胞為靶向的生物治療，使部分難治性RA患者得到了控制。

3.1 Etanercept

Etanercept 治療難治性RA的I期臨床試驗(yàn)結(jié)果于1996年報(bào)告。對1種以上改善病程藥(DMARD)無效的l80例RA隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究^[14]。每周0.25 mg、2mg及16 mg/㎡皮下注射2次，結(jié)果顯示病情改善與給藥劑量相關(guān).16 mg/ms組療效最佳。為期6個(gè)月的Ⅲ 期臨床試驗(yàn)，234例患者分為安慰劑、給藥l0 mg及25 mg（相當(dāng)于16 mg/m s）3組，結(jié)果25 mg組達(dá)到ACR20、50、70改善標(biāo)準(zhǔn)者分別為59%、40%、l5%，10mg組為5l%、24%、9%，對照組則僅為11%、5%、l%，說明藥物對難活性RA有顯著療效,較大劑量時(shí)效果更優(yōu)^[15]。Moreland等^[16] 報(bào)告了etanercept長期治療RA的療效和安全性。

3.2 Infliximab

美國FDA批準(zhǔn)infliximab用于對MTX單用效果不佳的RA患者，且同意該藥與MTX聯(lián)合治療抑制RA進(jìn)行性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。Intliximab也可與其他DMARDs聯(lián)合使用。對不能耐受MTX的難治性RA進(jìn)行infliximab+環(huán)孢素聯(lián)合治療，l8例患者予小劑量環(huán)孢素[2 mg／(kg.d)]和潑尼松(5 mg／d)，0、2、6周時(shí)輸注infliximab 3 mg／kg， 以后每8周維持1次，總療程l2個(gè)月。結(jié)果80％ 患者達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，39％ 達(dá)到ACR50標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者可耐受治療。另有研究以來氟米特20 mg／d治療(前3天負(fù)荷量l00 mg／d)20例RA，第2周時(shí)予infliximab 3 mg／kg，4、8、l6和24周時(shí)再輸注4次，結(jié)果ll例患者因不良反應(yīng)中止，未中止治療的患者80％ 達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，46％ 達(dá)到ACR70標(biāo)準(zhǔn)。此兩藥聯(lián)合治療適用于某些治療難治RA患者^[17]。

3.3 Anakinra

Anakinra是一種重組的非糖基化人白細(xì)胞介素1受體拮抗劑(IL—lRa)，由153個(gè)氨基酸構(gòu)成，分子量l7.3 ku。Anakinra規(guī)格100 mg／支。皮下注射70 mg后生物利用度達(dá)95％。RA患者中最大血漿濃度于給藥后3～7h出現(xiàn)，半衰期4～6 h。美國FDA于2001年l1月批準(zhǔn)anakinra用于DMARDs無效的成人中重度RA^[18]，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與非TNF抑制劑的DMARD藥聯(lián)合用。2002年3月，歐洲批準(zhǔn)對MTX反應(yīng)不佳的RA患者可以該藥與MTX聯(lián)合治療^[19]。最常見的副反應(yīng)是紅斑、皮疹和瘙癢。

3.4 造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell tran~；plantation，HSCT)

造血干細(xì)胞移植有望控制難治性RA的病情活動(dòng)，給RA患者帶來了新的希望^[20]。北京協(xié)和醫(yī)院自2001年開展了HSCT冶療難冶性RA的前瞻性I期臨床研究。目前北京協(xié)和醫(yī)院已完成了6例難冶性RA患者的HSCT，中位隨訪時(shí)間為20(9～48)個(gè)月6例患者移植后均獲得了ACR50標(biāo)準(zhǔn)的緩解，無移植相關(guān)死亡。其中第一例患者于移植后停用了所有DMARDs，移植后15個(gè)月復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，ESR升至40mm／h，在加用了甲氨蝶喋呤(MTX)10mg／周和來氟米特10mg／d后病情迅速得以緩解，目前已隨訪滿48個(gè)月，病情仍處于完全緩解狀態(tài)，其他的5例患者則按照國際推薦的方法，于移植后6個(gè)月左右開始加用DMARDs，多為MTXl0mg／周，目前病情均保持穩(wěn)定。因而，從初步經(jīng)驗(yàn)看來，HSCT可作為難治性RA患者的一種可選擇的治療方案?？傊?，由目前HSCT治療RA的結(jié)果來看，HSCT在RA患者有很好的耐受性并且在大多數(shù)患者可獲得明顯緩解，達(dá)ACR50～ACR70標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是，移植后疾病的復(fù)發(fā)很常見，但復(fù)發(fā)后的RA患者又重新獲得了對既往無效的DMARDs的敏感性。

4 手術(shù)治療

對表現(xiàn)為髖或膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)強(qiáng)直的難治性RA患者可采取全膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治  療^[21]。治療方法：術(shù)前根據(jù)辨證施治原則，配伍相應(yīng)中藥治療。濕熱偏盛型：癥見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部灼熱、晨僵等，配伍木防已湯、宣痹湯加減，以清熱利濕、通絡(luò)止痛。氣血不足型：癥見關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力、肌肉萎縮、面黃少華、少氣無力、自汗等。配伍三痹湯加減，以益氣養(yǎng)血。脾胃失調(diào)型：癥見胃脘隱痛、痛無定時(shí)、痞滿食少、嘈雜感、消瘦無力等，配伍參苓白術(shù)散、黃土湯加減以調(diào)和脾胃。偏于陰虛者，給予六味地黃丸治療。偏于陽虛者，給予獨(dú)活寄生湯加減治療。對于仍處活動(dòng)期的患者，給予至少一個(gè)完整療程的抗類風(fēng)濕治療，如金制劑、氨甲喋呤等，病情穩(wěn)定后再手術(shù)。術(shù)前兩周停用免疫抑制劑，停用阿斯匹林和其他非甾體消炎藥，對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，激素逐漸減量至最小維持量或完全用中藥替代。術(shù)前應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素。部分病人自體輸血。讓病人參與手術(shù)計(jì)劃制定，理解治療方案及長時(shí)間康復(fù)的必要性，讓患者有充分的術(shù)前心理準(zhǔn)備，術(shù)前用拐練習(xí)行走。全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，由熟練手術(shù)醫(yī)師完成，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后3—7 d在醫(yī)師指導(dǎo)下下地，病人和康復(fù)治療師積極參與治療，行下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。繼續(xù)抗類風(fēng)濕治療，以進(jìn)一步控制風(fēng)濕活動(dòng)，根據(jù)不同情況用中藥治療。

5 飲食治療

對于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，如果在常規(guī)治療基礎(chǔ)之上，再配合飲食療法，能求得更好的療效^[22]。類風(fēng)濕患者適宜高蛋白、高維生素、低脂肪食物，應(yīng)多食堿性食品，少吃酸性食品。具體來講可適當(dāng)多吃蛇肉、羊肉、狗肉、鱔魚、豬蹄.各種新鮮的水果。若能再輔以祛風(fēng)除濕的藥膳，效果會更好。類風(fēng)濕屬中醫(yī)的“痹癥”范疇。一般風(fēng)痹用蔥、姜以發(fā)散，寒痹用干姜、胡椒以溫陽，濕痹選茯苓、薏苡仁以利濕，熱痹用絲瓜、冬瓜以除熱?；颊呖筛鶕?jù)病情及口味選用合適的食療方。

5.1 藥酒

丁公藤酒對風(fēng)寒濕痹見手足麻木、腰腿酸疼效果較好；五加皮酒適用于腰膝無力者；木瓜酒適用于風(fēng)寒痹痛，筋脈拘孿，四肢麻木。此外杜仲酒、花蛇酒、牛膝酒都是用上述中藥泡酒釀成。患者要根據(jù)自己的酒量大小，選擇一二種堅(jiān)持長期飲用。

5.2 藥膳

老桑枝煲雞：取老桑枝60g，老母雞1只，去除內(nèi)臟，加水及調(diào)料煲湯，喝湯吃肉本方適用于風(fēng)濕肢體疼痛為主的患者。豬腰子粳米粥：豬腰子1對，去筋膜，粳米100g，草果60g，陳皮3g，砂仁6g .先將豬腰子與草果、陳皮、砂仁煮湯，加黃酒少許，然后下米，煮成粥，每周1～2次。蛇肉湯：蛇肉250g，胡椒根4~6g(無胡椒根用胡椒粒5g也可)，生姜、食鹽適量。燉湯，吃肉喝湯，早晚各1次。有陰陽雙補(bǔ)，祛風(fēng)散寒之功。本方對風(fēng)寒型類風(fēng)濕，癥見肢體屈伸不利的效果最好。

此外，適當(dāng)?shù)男菹⒑凸δ苠憻?，以及日常生活的指?dǎo)對于RA者關(guān)節(jié)功能的保護(hù)十分重要^[23]。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的非負(fù)重活，盡可能保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。疾病教育及康復(fù)指導(dǎo)對于消除患者心理障礙，提高患者依從性，改善關(guān)節(jié)功能具有重要意義。

難治性RA的治療應(yīng)遵循規(guī)范化治療的原則，即聯(lián)合用藥及個(gè)體化治療方案。一方面應(yīng)及時(shí)聯(lián)合使用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)控制病情進(jìn)展^[3]，另一方面針對個(gè)體情況采取積極有效的改善和根治措施。選擇療效好而又無明顯不良反應(yīng)的個(gè)體化治療方案是控制病情、改善RA預(yù)后的關(guān)鍵。

目前常見的主要治療方法有：

1 西醫(yī)治療

    難治性RA采用改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)聯(lián)合治療已日益受到人們的重視，DMARDs通常起效較慢，但對于減緩關(guān)節(jié)破壞具有重要意義。常用的DMARDs如下：(1)甲氨喋呤(MTX)，MTX因療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前仍最常被選用作為RA的治療藥物。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的RA治療指南中MTX推薦劑量7.5～20 mg／周。MTX主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝功異常及骨髓抑制等，合用葉酸可減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。(2)柳氮磺吡啶(SSZ)，SSZ治療RA療效肯定且耐受性較好，可減緩關(guān)節(jié)破壞發(fā)生，是RA治療常選用的藥物之一。目前推薦從250～500mg／d開始，逐漸加至2～3g／d。部分患者可出現(xiàn)胃腸不適、轉(zhuǎn)氨酶增高等不良反應(yīng)，偶有血象異常。磺胺藥過敏者禁用。(3)來氟米特(1eflunomide)，來氟米特可改善RA癥狀，延緩RA的病情進(jìn)展。一般主張10～20 mg／d，有人發(fā)現(xiàn)每周100 mg給藥同樣有效且不良反應(yīng)并不增加^[4]。來氟米特是用于治療RA的新藥.被認(rèn)為是中、重度RA患者的首選病情改善藥^[5]。主要通過抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸從頭合成途徑.影響細(xì)胞激活過程中的信號傳導(dǎo)，最終顯著抑制T細(xì)胞的激活和增生。來氟米特主要不良反應(yīng)為胃腸不適及肝酶升高，膽道梗阻性疾病、肝病、免疫缺陷、妊娠惠者慎用^[6]。(4)羥氯喹(HCQ)，該藥治療RA的效果肯定，且耐受性好，是RA聯(lián)合治療的最佳選擇藥物之一。常用劑量0.2～0.4 g／d。HCQ偶見胃腸道反應(yīng)、皮疹及頭暈等。在常規(guī)治療劑量下，HCQ很少引起眼部損害^[7]。(5)四環(huán)素類抗生素，米諾環(huán)素(minocycline)可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶及磷酯酶A2的功能，抑制前列腺素合成，并具有清除氧自由基的作用。研究顯示，它可顯著改善RA患者臨床指標(biāo)^[8]。在2002年ACR治療指南中，該藥推薦劑量為0.1 g，每天2次。(6)環(huán)孢素 其是難治性RA治療的有效藥物^[9]，但因其誘發(fā)高血壓及劑量相關(guān)的腎毒性，慎用。

最近的一項(xiàng)大規(guī)模多中心臨床研究顯示，DMARDs聯(lián)合治療較單一用藥病情緩解率明顯增高，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)影像學(xué)改善也較單一用藥顯著，且未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加^[10]。MTX、SSZ、HCQ兩種或三種聯(lián)合治療是目前常用的聯(lián)合治療方案，來氟米特與MTX、SSZ及HCQ等合用有協(xié)同作用。其他DMARDs如環(huán)孢素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制劑等也可作為聯(lián)合治療的備選藥物，療效均優(yōu)于單一用藥。

2 中藥治療

2.1 蒸汽透皮法治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇悦庖咝约膊。砥谕蜿P(guān)節(jié)變形致殘。RA屬中醫(yī)痹癥范疇，在中醫(yī)內(nèi)病外治的理論指導(dǎo)下，我們采用溫經(jīng)除濕、祛風(fēng)活絡(luò)、逐瘀化痰、滋補(bǔ)肝腎的治療原則，用中藥熏蒸方法治療本病。1.方藥組成：選用制川烏15g、制草烏l5g、白芍20g、透骨草15g、細(xì)辛10g、莪術(shù)15g、乳香15g、沒藥15g、制南星12g、皂刺15g、葳靈仙15g、防風(fēng)20g、地龍20g、桑寄生15g、苡米30g、仙靈脾15g、濕重者加蒼術(shù)15g、澤瀉15g；寒重者加干姜20g、肉桂15g。將上述中藥加工成粗粉，裝入布袋中備用。2.用法：選用無錫華亨實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)的HH-QL中藥治療儀。治療前將上述中藥放入藥鍋內(nèi)，加清水3000m1，浸泡一小時(shí)，接通電源煮藥20分鐘。囑患者進(jìn)入氣療儀內(nèi)，溫度保持35℃--42℃，每次治療30分鐘，治療后適當(dāng)休息。每日一次，14次為一療程.對于急性炎癥、失血、脫水、心功不全、孕婦及RA已致殘等患者禁用，高血壓、冠心病患者慎用，對于伴有嚴(yán)重合并癥者給與對癥治療。該療法使用方便，見效快，無毒副作用，療效確切，易于推廣應(yīng)用^[11]。

2.2 益腎化痰蠲痹湯為基本方治療

采用益腎化痰蠲痹湯為基本方治療方法，內(nèi)服中藥以補(bǔ)益肝腎、健脾化瘀濕為主，輔以活血通絡(luò)。基本方：白芥子10g、萊菔子12g、當(dāng)歸30g、熟地(或生地) 30g、山萸肉15g、補(bǔ)骨脂15g、青風(fēng)藤10g、海風(fēng)藤15g、雞血藤30g、土鱉蟲l0g、鱉甲25g。加味法：寒盛加制附片、桂枝、淫羊藿、羌獨(dú)活； 熱重者加青蒿、地骨皮、知母、黃柏； 肢體屈曲受限加狗脊、僵蠶、鹿角膠；痛重加草烏、七厘散。水煎服每日1劑，1日2服。治療時(shí)間39～134天^[12]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

組方：土鱉蟲30 g、炮山甲30 g、皂角刺20 g、威靈仙40 g、骨碎補(bǔ)30 g、制沒藥20g、白花蛇20 g、制川烏20 g、丹參20g、當(dāng)歸尾30 g、續(xù)斷30 g、杜仲30 g。上藥共研為末，每次服3 g，每日3次。配合西藥美洛昔康片口服每天1次，每次7.5 mg。2個(gè)月后疼痛基本消失，血沉26mm／h。服3個(gè)月后，腫脹疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，行走如常，繼服1個(gè)月后停藥^[13]。

3         生物治療

近年來，以細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素-l及T、B淋巴細(xì)胞為靶向的生物治療，使部分難治性RA患者得到了控制。

3.1 Etanercept

Etanercept 治療難治性RA的I期臨床試驗(yàn)結(jié)果于1996年報(bào)告。對1種以上改善病程藥(DMARD)無效的l80例RA隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究^[14]。每周0.25 mg、2mg及16 mg/㎡皮下注射2次，結(jié)果顯示病情改善與給藥劑量相關(guān).16 mg/ms組療效最佳。為期6個(gè)月的Ⅲ 期臨床試驗(yàn)，234例患者分為安慰劑、給藥l0 mg及25 mg（相當(dāng)于16 mg/m s）3組，結(jié)果25 mg組達(dá)到ACR20、50、70改善標(biāo)準(zhǔn)者分別為59%、40%、l5%，10mg組為5l%、24%、9%，對照組則僅為11%、5%、l%，說明藥物對難活性RA有顯著療效,較大劑量時(shí)效果更優(yōu)^[15]。Moreland等^[16] 報(bào)告了etanercept長期治療RA的療效和安全性。

3.2 Infliximab

美國FDA批準(zhǔn)infliximab用于對MTX單用效果不佳的RA患者，且同意該藥與MTX聯(lián)合治療抑制RA進(jìn)行性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。Intliximab也可與其他DMARDs聯(lián)合使用。對不能耐受MTX的難治性RA進(jìn)行infliximab+環(huán)孢素聯(lián)合治療，l8例患者予小劑量環(huán)孢素[2 mg／(kg.d)]和潑尼松(5 mg／d)，0、2、6周時(shí)輸注infliximab 3 mg／kg， 以后每8周維持1次，總療程l2個(gè)月。結(jié)果80％ 患者達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，39％ 達(dá)到ACR50標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者可耐受治療。另有研究以來氟米特20 mg／d治療(前3天負(fù)荷量l00 mg／d)20例RA，第2周時(shí)予infliximab 3 mg／kg，4、8、l6和24周時(shí)再輸注4次，結(jié)果ll例患者因不良反應(yīng)中止，未中止治療的患者80％ 達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，46％ 達(dá)到ACR70標(biāo)準(zhǔn)。此兩藥聯(lián)合治療適用于某些治療難治RA患者^[17]。

3.3 Anakinra

Anakinra是一種重組的非糖基化人白細(xì)胞介素1受體拮抗劑(IL—lRa)，由153個(gè)氨基酸構(gòu)成，分子量l7.3 ku。Anakinra規(guī)格100 mg／支。皮下注射70 mg后生物利用度達(dá)95％。RA患者中最大血漿濃度于給藥后3～7h出現(xiàn)，半衰期4～6 h。美國FDA于2001年l1月批準(zhǔn)anakinra用于DMARDs無效的成人中重度RA^[18]，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與非TNF抑制劑的DMARD藥聯(lián)合用。2002年3月，歐洲批準(zhǔn)對MTX反應(yīng)不佳的RA患者可以該藥與MTX聯(lián)合治療^[19]。最常見的副反應(yīng)是紅斑、皮疹和瘙癢。

3.4 造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell tran~；plantation，HSCT)

造血干細(xì)胞移植有望控制難治性RA的病情活動(dòng)，給RA患者帶來了新的希望^[20]。北京協(xié)和醫(yī)院自2001年開展了HSCT冶療難冶性RA的前瞻性I期臨床研究。目前北京協(xié)和醫(yī)院已完成了6例難冶性RA患者的HSCT，中位隨訪時(shí)間為20(9～48)個(gè)月6例患者移植后均獲得了ACR50標(biāo)準(zhǔn)的緩解，無移植相關(guān)死亡。其中第一例患者于移植后停用了所有DMARDs，移植后15個(gè)月復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，ESR升至40mm／h，在加用了甲氨蝶喋呤(MTX)10mg／周和來氟米特10mg／d后病情迅速得以緩解，目前已隨訪滿48個(gè)月，病情仍處于完全緩解狀態(tài)，其他的5例患者則按照國際推薦的方法，于移植后6個(gè)月左右開始加用DMARDs，多為MTXl0mg／周，目前病情均保持穩(wěn)定。因而，從初步經(jīng)驗(yàn)看來，HSCT可作為難治性RA患者的一種可選擇的治療方案?？傊赡壳?FONT face="Times New Roman">HSCT治療RA的結(jié)果來看，HSCT在RA患者有很好的耐受性并且在大多數(shù)患者可獲得明顯緩解，達(dá)ACR50～ACR70標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是，移植后疾病的復(fù)發(fā)很常見，但復(fù)發(fā)后的RA患者又重新獲得了對既往無效的DMARDs的敏感性。

4 手術(shù)治療

對表現(xiàn)為髖或膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)強(qiáng)直的難治性RA患者可采取全膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治  療^[21]。治療方法：術(shù)前根據(jù)辨證施治原則，配伍相應(yīng)中藥治療。濕熱偏盛型：癥見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部灼熱、晨僵等，配伍木防已湯、宣痹湯加減，以清熱利濕、通絡(luò)止痛。氣血不足型：癥見關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力、肌肉萎縮、面黃少華、少氣無力、自汗等。配伍三痹湯加減，以益氣養(yǎng)血。脾胃失調(diào)型：癥見胃脘隱痛、痛無定時(shí)、痞滿食少、嘈雜感、消瘦無力等，配伍參苓白術(shù)散、黃土湯加減以調(diào)和脾胃。偏于陰虛者，給予六味地黃丸治療。偏于陽虛者，給予獨(dú)活寄生湯加減治療。對于仍處活動(dòng)期的患者，給予至少一個(gè)完整療程的抗類風(fēng)濕治療，如金制劑、氨甲喋呤等，病情穩(wěn)定后再手術(shù)。術(shù)前兩周停用免疫抑制劑，停用阿斯匹林和其他非甾體消炎藥，對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，激素逐漸減量至最小維持量或完全用中藥替代。術(shù)前應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素。部分病人自體輸血。讓病人參與手術(shù)計(jì)劃制定，理解治療方案及長時(shí)間康復(fù)的必要性，讓患者有充分的術(shù)前心理準(zhǔn)備，術(shù)前用拐練習(xí)行走。全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，由熟練手術(shù)醫(yī)師完成，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后3—7 d在醫(yī)師指導(dǎo)下下地，病人和康復(fù)治療師積極參與治療，行下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。繼續(xù)抗類風(fēng)濕治療，以進(jìn)一步控制風(fēng)濕活動(dòng)，根據(jù)不同情況用中藥治療。

5 飲食治療

對于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，如果在常規(guī)治療基礎(chǔ)之上，再配合飲食療法，能求得更好的療效^[22]。類風(fēng)濕患者適宜高蛋白、高維生素、低脂肪食物，應(yīng)多食堿性食品，少吃酸性食品。具體來講可適當(dāng)多吃蛇肉、羊肉、狗肉、鱔魚、豬蹄.各種新鮮的水果。若能再輔以祛風(fēng)除濕的藥膳，效果會更好。類風(fēng)濕屬中醫(yī)的“痹癥”范疇。一般風(fēng)痹用蔥、姜以發(fā)散，寒痹用干姜、胡椒以溫陽，濕痹選茯苓、薏苡仁以利濕，熱痹用絲瓜、冬瓜以除熱?；颊呖筛鶕?jù)病情及口味選用合適的食療方。

5.1 藥酒

丁公藤酒對風(fēng)寒濕痹見手足麻木、腰腿酸疼效果較好；五加皮酒適用于腰膝無力者；木瓜酒適用于風(fēng)寒痹痛，筋脈拘孿，四肢麻木。此外杜仲酒、花蛇酒、牛膝酒都是用上述中藥泡酒釀成?；颊咭鶕?jù)自己的酒量大小，選擇一二種堅(jiān)持長期飲用。

5.2 藥膳

老桑枝煲雞：取老桑枝60g，老母雞1只，去除內(nèi)臟，加水及調(diào)料煲湯，喝湯吃肉本方適用于風(fēng)濕肢體疼痛為主的患者。豬腰子粳米粥：豬腰子1對，去筋膜，粳米100g，草果60g，陳皮3g，砂仁6g .先將豬腰子與草果、陳皮、砂仁煮湯，加黃酒少許，然后下米，煮成粥，每周1～2次。蛇肉湯：蛇肉250g，胡椒根4~6g(無胡椒根用胡椒粒5g也可)，生姜、食鹽適量。燉湯，吃肉喝湯，早晚各1次。有陰陽雙補(bǔ)，祛風(fēng)散寒之功。本方對風(fēng)寒型類風(fēng)濕，癥見肢體屈伸不利的效果最好。

此外，適當(dāng)?shù)男菹⒑凸δ苠憻?，以及日常生活的指?dǎo)對于RA者關(guān)節(jié)功能的保護(hù)十分重要^[23]。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的非負(fù)重活，盡可能保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。疾病教育及康復(fù)指導(dǎo)對于消除患者心理障礙，提高患者依從性，改善關(guān)節(jié)功能具有重要意義。