專家談▎ 急診抗感染“四維”新理念：起始就精準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)草屋 2015-05-23

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近年來隨著抗感染藥物的廣泛應(yīng)用，以及人們對(duì)抗生素作用機(jī)制研究的不斷深入，急診抗感染治療的新理念也層出不窮，如經(jīng)驗(yàn)性治療、重拳猛擊等，“江山代有才人出，各領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)百年”，許多理念幾經(jīng)變遷，其內(nèi)涵也已發(fā)生明顯變化。筆者在既往治療理念“起始就正確”“起始就準(zhǔn)確”的基礎(chǔ)上，提出“起始就精準(zhǔn)”的四維新理念，以概括急診抗感染治療的基本原則。

起始是對(duì)過去、現(xiàn)在和將來的總結(jié)

“起始”是個(gè)時(shí)間緯度的概念，它是一維的，時(shí)間維度包括“過去，現(xiàn)在和將來”，所以“起始”的內(nèi)涵很豐富。

病史采集

它源于對(duì)“過去經(jīng)歷”的繼承，即抗生素選擇應(yīng)考慮既往病史、用藥史、月經(jīng)史、過敏史等眾多信息。①詢問詳細(xì)的藥物過敏史，防止抗生素過敏的發(fā)生；②了解過去用抗生素的情況，避免重復(fù)或重疊使用。

藥物不良反應(yīng)

“起始”也是“將來發(fā)展”的基礎(chǔ)，即抗生素選擇還應(yīng)考慮可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。①選擇氨基糖苷類抗生素將來有可能會(huì)出現(xiàn)耳毒性和腎毒性問題；②喹諾酮類抗生素可加速骨骺愈合，＜18歲年輕人禁用。

其次還要考慮如初始抗生素治療無效時(shí)應(yīng)如何選擇下一種抗生素等，如不太重的感染就選擇高級(jí)別抗生素，一旦無效會(huì)造成無藥可用。

經(jīng)驗(yàn)性治療

“起始”更是對(duì)“現(xiàn)在選擇”的強(qiáng)調(diào)，即開始就應(yīng)正確選擇和合理使用抗生素。①按照臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)資料推測(cè)最大可能的病原體，社區(qū)獲得性肺炎的主要致病原為肺炎鏈球菌(10.3%)，流感嗜血桿菌(9.2%)，肺炎克雷伯菌(6.1%)、肺炎支原體(20.7%)、肺炎衣原體(6.6%)、嗜肺軍團(tuán)菌(5.1%)，據(jù)此可先給予經(jīng)驗(yàn)性的治療方案；②膽道、牙周和婦科感染要首先選擇針對(duì)厭氧菌的甲硝唑類抗生素。

總之，“起始”內(nèi)涵豐富，是個(gè)“承上啟下”的概念。

從一維到三維，明確起始治療的方向，精準(zhǔn)抗生素治療質(zhì)和量

“正確”強(qiáng)調(diào)一維“線”概念

“正確”對(duì)應(yīng)的詞是“錯(cuò)誤”，是方向和路線問題，是“質(zhì)”的問題，強(qiáng)調(diào)是否需要應(yīng)用抗生素，應(yīng)用抗生素是否有針對(duì)性，針對(duì)哪種細(xì)菌，選擇哪類抗生素(如β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等)，過去曾提倡的經(jīng)驗(yàn)性治療(未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的致病菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療)，和針對(duì)性治療(獲得培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后調(diào)整用藥方案)等概念，均是基于此理念。

提示?、俑鶕?jù)血常規(guī)白細(xì)胞水平，及降鈣素原等指標(biāo)鑒別細(xì)菌感染和病毒感染，后者不需要用抗生素；②社區(qū)獲得性肺炎患者有約1/3的患者合并支原體、衣原體等非典型病原體感染，要選擇能覆蓋此類微生物的大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素。

故“起始就正確”是一維“線”的概念，強(qiáng)調(diào)的是急診抗感染的方向問題。

“準(zhǔn)確”強(qiáng)調(diào)二維“平面”概念

“準(zhǔn)確”對(duì)應(yīng)的“模糊”，不但是方向問題，還強(qiáng)調(diào)“量”的問題，強(qiáng)調(diào)的是抗生素種類和強(qiáng)度的選擇(質(zhì)與量)，即在針對(duì)細(xì)菌種類不同選擇大類抗生素的基礎(chǔ)上，再強(qiáng)調(diào)具體藥品的選擇(如喹諾酮類，是選擇較弱的氟哌酸，還是中等強(qiáng)度的左氧氟沙星，或更強(qiáng)的莫西沙星)。過去曾提倡多種概念，如重拳猛擊(hitting hard)，即重癥醫(yī)院獲得性肺炎和ICU內(nèi)感染最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；降級(jí)治療，靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服治療時(shí)血藥濃度降低者，如β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類；序貫治療,抗菌藥物靜脈給藥的轉(zhuǎn)換治療中靜脈與口服給藥都能達(dá)到相似的血藥濃度的轉(zhuǎn)換治療；轉(zhuǎn)換治療，指對(duì)急性或中、重度感染而住院患者，先靜脈給予抗菌藥，待3～5 d臨床癥狀有明顯改善后，及時(shí)改為口服抗菌藥。這些概念都是基于此理念提出的。

提示　①普通的泌尿系感染，可選擇口服抗生素如氟哌酸，而合并有全身炎性反應(yīng)的泌尿系感染膿毒癥患者，則需要重拳出擊，選擇莫西沙星或糖肽類等強(qiáng)力藥物，或伍用氨基糖苷類等毒性較大的抗生素。②降階梯治療也是近來提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染，如醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的新的治療策略。該策略包括兩階段：第一階段使用最廣譜的抗生素，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)；第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并優(yōu)化治療的成本效益比。

故“起始就準(zhǔn)確”是二維“平面”的概念。

“精準(zhǔn)”強(qiáng)調(diào)三維“立體”概念

“精準(zhǔn)”對(duì)應(yīng)的是“粗疏”，是萃取濃縮化的，可位移的“質(zhì)與量”，它不但強(qiáng)調(diào)抗生素種類和強(qiáng)度的選擇(質(zhì)與量)，還強(qiáng)調(diào)根據(jù)所謂“感染負(fù)荷”，即與感染相關(guān)的病情危重程度(位移)，來確定針對(duì)性的抗生素(質(zhì)：細(xì)菌敏感與耐藥)、合理治療強(qiáng)度(量：藥品級(jí)別與劑量)。

提示?、僦匕Y社區(qū)獲得性肺炎起始治療，應(yīng)首先評(píng)估嚴(yán)重程度，CURB-65 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估病情，其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，0～1分患者可以在門診治療，＞2分的患者需要住院，而＞3分的患者可能需要在ICU治療，CURB－65評(píng)分直接與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著評(píng)分的增高，患者死亡率顯著增高；②重癥社區(qū)獲得性肺炎還可應(yīng)用預(yù)后模型確定哪些患者可進(jìn)行門診治療，根據(jù)患者年齡、合并癥、查體以及生化檢查等，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置的分?jǐn)?shù)不同；將所有條目得分相加，總分按＜51、51～70、71～90、91～130、＞130，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)可以門診治療，Ⅲ級(jí)需要觀察，Ⅳ級(jí)以上需要住院治療。

故“起始就精準(zhǔn)”強(qiáng)調(diào)的是精確化，患者病情、抗生素種類和抗菌強(qiáng)度三者構(gòu)成三維“立體”的概念。

專家總結(jié)

辯證唯物主義時(shí)空觀認(rèn)為，自然世界是由時(shí)間和空間組成的，時(shí)間是一維的，空間是三維的，四維世界演繹著時(shí)空轉(zhuǎn)換。“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”，急診抗感染的新理念“起始就精準(zhǔn)”，一個(gè)“就”字，將“起始”這個(gè)時(shí)間概念與“精準(zhǔn)”這個(gè)空間概念有機(jī)聯(lián)系在一起，組成一個(gè)全新的“四維”概念，這是對(duì)急診抗感染治療原則的哲學(xué)詮釋與解析。

作者

中國人民解放軍總醫(yī)院急診科　孟慶義

本文節(jié)選自雜志2015年第1期文章“急診抗感染“四維”新理念：起始就精準(zhǔn)”，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明！

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