作者：李鴻政

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布了我國(guó)第一部社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南。時(shí)隔十年，隨著我國(guó)CAP重要病原菌耐藥譜的變化，新的肺炎病原體被發(fā)現(xiàn)、抗感染藥物治療和疫苗預(yù)防積累新的證據(jù)等，今年對(duì)第一版指南進(jìn)行了更新。新指南（2016）有很多新穎之處，其中一個(gè)是明確提出成人CAP診療6步法。

CAP診療6步法的目的是為了更好地幫助我們臨床醫(yī)生縷清CAP的診治思路，筆者讀后獲益匪淺，6步法的提出對(duì)于年輕醫(yī)生提升有較大幫助。

第1步：判斷CAP診斷是否成立

對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別。

判斷CAP是否成立并不是容易事，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，CAP的診斷是一個(gè)排除性診斷，在有肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)（包括癥狀、體征、血象等）及胸片表現(xiàn)時(shí)，還要排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等疾病后，才能建立臨床診斷。

當(dāng)門診收入一個(gè)診斷為“肺炎”患者時(shí)，我們?nèi)匀灰匦聦徱曉\斷的正確與否，而不要想當(dāng)然地認(rèn)為“收入呼吸科病房的發(fā)熱、咳嗽、胸片有改變的患者必定是肺炎”。臨床上，不乏肺腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞等誤診為肺炎的例子。

第2步：評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所

一旦診斷CAP成立，就要迅速判斷患者病情嚴(yán)重程度，選擇門診、住院還是ICU治療。

常用的CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)有CURB-65評(píng)分、CRB-65評(píng)分、PSI評(píng)分、CURXO評(píng)分等，其中CRB-65評(píng)分無(wú)需臨床輔助檢查，只需結(jié)合患者意識(shí)、呼吸頻率、血壓、年齡這四大要點(diǎn)就能做出判斷，簡(jiǎn)單便捷。而CURB-65評(píng)分在其基礎(chǔ)上加上尿素氮的測(cè)定，也簡(jiǎn)潔方便，敏感度高。

雖然我們有上述客觀評(píng)分系統(tǒng)，但醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)很重要，或許當(dāng)你眼睛掃過(guò)患者時(shí)，病情輕重你早已胸中有數(shù)。新指南根據(jù)最新證據(jù)重新定義了重癥CAP的定義，新標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)化。

第3步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)

參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。

初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療必須綜合考慮以上因素，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況和病原流行情況作出修正。我們應(yīng)當(dāng)梳理出感染最可能和最重要的病原體，盡可能縮小目標(biāo)病原體的范圍。2016版CAP指南在這方面做得工作相當(dāng)多，值得我們反復(fù)推敲、咀嚼。比如同樣是肺炎，但一個(gè)無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年和一個(gè)有基礎(chǔ)疾病的老年人其治療、預(yù)后均有明顯區(qū)別。

第4步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

門診輕癥患者大多不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查，直接可經(jīng)驗(yàn)性治療。住院患者（尤其是住ICU）需進(jìn)行病原學(xué)檢查，比如留痰標(biāo)本、血培養(yǎng)甚至一些侵入性檢查方式獲得的標(biāo)本。最好是在首劑抗生素用上之前執(zhí)行，以便當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳時(shí)好進(jìn)行方案調(diào)整。

對(duì)于重癥肺炎患者來(lái)說(shuō)，更是強(qiáng)調(diào)首劑經(jīng)驗(yàn)性抗生素之前留標(biāo)本，但臨床現(xiàn)實(shí)很不如人意，研究顯示絕大多數(shù)患者在留標(biāo)本之前都已經(jīng)用抗生素。當(dāng)然，我們也不能為了留取標(biāo)本而耽誤抗生素的使用。

第5步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

① 指南指出，大多數(shù)CAP患者在初始治療后72 h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀，應(yīng)在初始治療后72 h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。部分患者可能對(duì)治療反應(yīng)比較慢，只要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物。

② 如果病情無(wú)改善，反而繼續(xù)進(jìn)展（初始治療失?。枰紤]是重癥肺炎？是抗生素覆蓋不夠？宿主因素？還是特殊病原體？或者是誤診（肺栓塞）？

第6步：治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教

以上就是新指南對(duì)于診療CAP的6步法，臨床可行度非常高。雖然新指南仍有這樣那樣的不足，比如我國(guó)CAP確切的發(fā)病率、病死率都不很清楚，大多是參考國(guó)外的流行病學(xué)資料，但指南的更新總是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，我們相信將來(lái)肯定會(huì)更好。

參考文獻(xiàn)

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中國(guó)成人CAP診斷和治療指南2016.中華結(jié)核和呼吸雜志

2、瞿介明。曹彬。中國(guó)CAP指南（2016年版）修訂要點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志