先回答前文提出的第一個(gè)問題，病人有復(fù)發(fā)么？

判斷是否有復(fù)發(fā)無外乎參照病人的臨床主訴和影像學(xué)檢查，在高度依賴影像學(xué)檢查的今天，我們不妨先來看看病人的頸椎MRI，結(jié)果令人大失所望，非常模棱兩可，如果圖2所示C2-3髓內(nèi)后方確實(shí)有細(xì)長(zhǎng)條索狀異常信號(hào)，誰能分清是上次病變遺留還是此次新發(fā)？參照病人的軸位MRI，并未見明顯異常信號(hào)，誰又能完全排除不是由于腦脊液偽影所致矢狀位的可疑異常信號(hào)？因此，在這個(gè)問題的回答上依賴影像學(xué)不行，必須回到臨床。

讓我們回到此次病人就診的原點(diǎn)，她的主訴是什么？是一種以瘙癢為主的感覺異常，其分布范圍在耳后和頸部（前、后），從感覺傳入的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根和脊髓灰質(zhì)后角來看是在C2-C3范圍。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，瘙癢在NMO/NMOSD的脊髓炎中并不少見，但瘙癢的意義如何，大家在臨床工作中是否給予了足夠的重視么？

瘙癢（pruritus）在日常生活中司空見慣，但我們好好去了解研究過么？相信大多數(shù)人都沒有具體的概念，下面我們就花點(diǎn)筆墨介紹一下吧！

瘙癢分為皮源性和神經(jīng)源性，前者由致癢原刺激皮膚游離神經(jīng)末梢引起的皮膚異常癢覺，后者則是在沒有致癢原刺激下相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)病變或功能障礙引起的異常癢覺。根據(jù)涉及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的不同又分為周圍性和中樞性，周圍包括脊髓背根神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根，中樞包括脊髓后角（腦干三叉神經(jīng)脊束核）、脊髓丘腦束、丘腦和皮層感覺中樞。理論上而言，這些結(jié)構(gòu)中與癢覺有關(guān)的部分受累都有可能產(chǎn)生瘙癢感。

這些冠冕堂皇的balabala是不是很眼熟？是的，基本可以完全套在神經(jīng)病理性疼痛的介紹中，其實(shí)就有人認(rèn)為瘙癢是神經(jīng)病理性疼痛的一種類型，但是兩者的生理真的有很大差別，現(xiàn)實(shí)中痛覺是可以抑制瘙癢的，想想看，被蚊子咬了我們是不是要撓痛才能止癢？

脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)有專司癢覺傳入的神經(jīng)元，表達(dá)胃泌素釋放蛋白，介導(dǎo)瘙癢的發(fā)生。脊髓內(nèi)介導(dǎo)瘙癢發(fā)生的神經(jīng)元主要位于后角灰質(zhì)，分為組胺能或非組胺能。有研究表明，脊髓灰質(zhì)后角板層1（是不是不知道什么叫板層，Go home去查書吧，大學(xué)時(shí)代的解剖學(xué)怎么混過來的？）內(nèi)的神經(jīng)元高度表達(dá)胃泌素釋放蛋白受體和神經(jīng)調(diào)節(jié)肽受體，與癢覺的向心性傳導(dǎo)特異性相關(guān)。因而臨床上病人的瘙癢癥狀多見于脊髓背根神經(jīng)節(jié)（譬如帶狀皰疹）和脊髓灰質(zhì)后角（NMO/NMOSD）。

神經(jīng)病變所致瘙癢并非稀罕事，然而在NMO/NMOSD中作為首發(fā)癥狀的強(qiáng)調(diào)和研究卻只是近幾年發(fā)生的事¹。搞半天臨床上自己覺得不稀奇的事竟然木有多少研究，不查文獻(xiàn)害死人??！在Kremer 等的NMO多中心研究中，有12.4%的病人有瘙癢癥狀²，而在Elsone等的研究中，27.3%的NMO病人在早期出現(xiàn)瘙癢癥狀。因此，NMO/NMOSD病人出現(xiàn)瘙癢癥狀不容小覷，應(yīng)考慮是發(fā)作的表現(xiàn)。

花開兩朵，另表一枝。作為另一種炎性脫髓鞘疾病，多發(fā)性硬化患者也可出現(xiàn)瘙癢癥狀，但在一項(xiàng)納入377例MS病人的研究中，出現(xiàn)瘙癢癥狀只有4.3%，以其為首發(fā)癥狀的僅1例，遠(yuǎn)不及NMO/NMOSD常見¹。同樣都是脫髓鞘，差別咋會(huì)這么大呢？根據(jù)兩者的病理生理，其實(shí)可以解釋。NMO/NMOSD多累及中線附近，致使脊髓后角受損（灰質(zhì)），因此易發(fā)生瘙癢等感覺異常；而MS多偏心累及白質(zhì)傳導(dǎo)束，所以瘙癢相對(duì)少見。這個(gè)解釋滿意嗎？不滿意自己解釋去！

好啦，有了這些基礎(chǔ)知識(shí)再來判斷本例病人有否復(fù)發(fā)應(yīng)該很明確了吧！根據(jù)瘙癢在NMO/NMOSD的重要地位，我們把證據(jù)鏈重新梳理一下：病人突然出現(xiàn)瘙癢---臨床考慮復(fù)發(fā)---根據(jù)瘙癢的分布（C2-C3）---推測(cè)病灶在C2-C3脊髓后部---拿MRI讀片確認(rèn)C2-C3是否有病灶---矢狀位上高度懷疑有，即使橫斷面不能很好印證，已經(jīng)足夠下結(jié)論了！給病人一紙判決：雖然癥狀很輕，但有復(fù)發(fā)！這時(shí)也許會(huì)有人問：“哥，給病人查個(gè)AQP4抗體會(huì)不會(huì)有助于判斷病人病情復(fù)發(fā)？”好的，我們將過渡到本季的第二個(gè)問題。

（欲知后事如何，請(qǐng)聽下回分解！）

1. Elsone L, Townsend T, Mutch K, et al. Neuropathicpruritus (itch) in neuromyelitis optica. Multiplesclerosis. Apr 2013;19(4):475-479.

2. KremerL, Mealy M, Jacob A, et al. Brainstem manifestations in neuromyelitis optica: amulticenter study of 258 patients. Multiplesclerosis. Oct 7 2013.

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