然而前段時間我科接診了一位首次發(fā)病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）的患者，在病程后期出現(xiàn)了下肢為主的疼痛發(fā)作，卻并不是 NMOSD 復(fù)發(fā)。

楊 xx，女，40 歲，因「雙下肢麻木乏力 1 月余，加重伴疼痛 20 天」入院。

患者亞急性起病，表現(xiàn)為從單側(cè)下肢逐漸延及對側(cè)下肢并上升至 T4 水平的麻木、瘙癢，伴雙下肢輕癱。

查體：T4 以下淺感覺輕度減退，肌力測定雙上肢 5 級，雙下肢 5-級，病理征未引出。

結(jié)合全脊髓 MR 成像發(fā)現(xiàn) T2-5 的長節(jié)段脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）表現(xiàn)和 AQP4-IgG( )，診斷為 NMOSD。

患者首次胸髓 MR，距離發(fā)病 1 月左右

外院曾予以激素（小劑量地塞米松）治療，患者瘙癢及麻木好轉(zhuǎn)。

20 天前始（距離發(fā)病 40 天左右），患者無明顯誘因下出現(xiàn)髖部以下的發(fā)作性疼痛、觸電樣痙攣，影響如廁及洗澡等，查體客觀感覺體征未加重，肌力未受影響。

予丙種球蛋白治療、加用硫唑嘌呤片，患者疼痛癥狀未緩解。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。

入院后患者訴發(fā)作性疼痛程度加重，每次持續(xù) 1-3 分鐘，影響站立、行走，自覺生活能力較前明顯下降。復(fù)查全脊髓 MR 未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶或病灶延長，神經(jīng)傳導(dǎo)速度未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

NMOSD 的病程多表現(xiàn)為復(fù)發(fā)-緩解，極少表現(xiàn)為繼發(fā)進(jìn)展。[1]

有研究報道，脊髓炎、視神經(jīng)炎或腦干炎的首次復(fù)發(fā)中位時間為 8.5 月。在復(fù)發(fā)的患者中，約 30% 與感染相關(guān)。[2] 

有作者認(rèn)為，定義真性復(fù)發(fā)必須有與臨床表現(xiàn)相匹配的 MR 上的新發(fā)病灶或強化病灶，且距離上次發(fā)作時間至少為 30 天。

同時，需甄別假性復(fù)發(fā)。后者的神經(jīng)功能惡化常常與全身因素相關(guān)，但無相應(yīng)的 MR 改變。[3]

從上述病例的臨床特點來看，該患者僅有疼痛癥狀進(jìn)展，而無影像學(xué)上的病灶負(fù)擔(dān)加重，因此判斷復(fù)發(fā)的依據(jù)不足。

疼痛在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病中并不少見。據(jù)報道，多達(dá) 86% 的 NMOSD 患者可有疼痛的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的疼痛占四分之一。疼痛同時也是最多見的始發(fā)的主訴。[4]

與多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）相比，NMO 患者的疼痛更為常見，包括：

• 痛性強直性痙攣（89.7%vs 39.3%，P <0.001）（NMO vs MS，下同）

• 感覺遲鈍（82.8%vs 62.1%，P = 0.046）

• 束帶/腰帶狀疼痛（69%vs 21.2%，P <0.001）

• Lhermitte 征（65.5%vs 42.4%，P = 0.04）

• 眼眶后疼痛（55.2%vs 30.3%，P = 0.02）

同時，NMO 在疼痛程度上較 MS 患者更為嚴(yán)重，更多地累及軀干和雙下肢。[5]

通常認(rèn)為，NMOSD 相關(guān)的疼痛可被分為神經(jīng)病理性疼痛和痛性強直性痙攣。[4] 

其中，痛性強直性痙攣（painful tonic spasms，PTS）是 NMO 中脊髓炎的特征性表現(xiàn)，其特異性為 98.7%，以脊髓炎起病是 NMO 患者中發(fā)生 PTS 的預(yù)測因子。

在這些患者中，大多數(shù) PTS 發(fā)作（8/10 [80.0%]）發(fā)生在第一次脊髓炎發(fā)作開始后約 1 個月～48.13 天的恢復(fù)期間（不伴隨另一次脫髓鞘事件）。[6] 

結(jié)合本例中患者的病程特點，在發(fā)病 40 天左右出現(xiàn)髖部以下的發(fā)作性 PTS 樣癥狀，與報道一致。診斷為 NMOSD 首次發(fā)作后期的陣發(fā)性痛性強直性痙攣。

總體而言，NMO 合并疼痛的藥物治療效果欠佳。

和 MS 患者相比，NMO 患者中在治療后達(dá)到無痛的比例為 0（0/22），而前者在服用止痛藥物后中幾乎有一半的患者疼痛消失（0% vs 48%，NMO vs MS，P = 0 .006）。[5]

在 NMOSD 合并疼痛的患者中通常使用的藥物有以下四種：

（1）抗癲癇藥物（如卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、普瑞巴林、托吡酯、拉考沙胺等）；

（2）抗痙攣藥（如巴氯芬、替扎尼定等）；

（3）抗抑郁藥（如阿米替林、度洛西汀等）；

（4）鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多、阿片制劑等）。

在治療神經(jīng)病理性性疼痛和痙攣性疼痛方面最有效的一線藥物是抗癲癇藥物。

對于痛性強直性痙攣而言，可能抗癲癇藥物中的鈉通道阻滯劑如卡馬西平等效果較好，在卡馬西平不耐受時，可考慮調(diào)整為奧卡西平、拉考沙胺等。

當(dāng)兩種抗癲癇藥物的組合不足以控制神經(jīng)性疼痛時，可考慮在該方案中加入抗抑郁藥，如阿米替林等。

添加阿米替林對疼痛療效有一定療效，但部分患者尤其是老年人耐受性較差。對于那些不能耐受阿米替林的患者，度洛西汀可作為一種有效的替代藥物。

對于持續(xù)性（非陣發(fā)性）強直性痙攣的 NMOSD 患者，巴氯芬可有助于減少痙攣，但容易使患者感覺虛弱，尤其是在行走時。[4][8][9]

本例患者經(jīng)藥物調(diào)整治療，癥狀好轉(zhuǎn)減輕。予延緩激素減量過程，先后應(yīng)用奧卡西平（服用后因出現(xiàn)乏力、反應(yīng)遲鈍而停用）、普瑞巴林（無效）、加巴噴丁（有效）等，最終以加巴噴丁改善臨床癥狀。

 脊髓的橫向病變部位與疼痛 

NMOSD 的疼痛相比 MS 患者嚴(yán)重的原因之一可能與脊髓受累的橫向病變部位有關(guān)。

MS 中超過 80% 的病變位于脊髓的外側(cè)和后側(cè)的白質(zhì)中， 而 NMOSD 的脊髓病變主要累及中央灰質(zhì)，尤其是中央導(dǎo)水管附近。

目前認(rèn)為，中央灰質(zhì)與疼痛輸入的抑制有關(guān)，在該區(qū)域的病變可導(dǎo)致痛覺抑制失靈，從而誘發(fā)疼痛；同時，由于阿片受體也密集分布于導(dǎo)水管周圍，這就導(dǎo)致了該部位病變引起的疼痛對阿片類藥物效果不佳。

另外，脊髓病損后的強直性痙攣可能跟 NMOSD 造成中央灰質(zhì)內(nèi)抑制性運動神經(jīng)元的喪失有關(guān)。[5]

 脊髓的縱向病變部位與疼痛 

英國一項研究表明，在 AQP4-Ab 陽性的 NMOSD 患者中，脊髓病變的縱向病變部位與疼痛有相關(guān)性。[7]

其中，頸段脊髓受累是疼痛的保護(hù)因素，即病變僅累及頸段者疼痛發(fā)作較少，疼痛程度輕。而胸段脊髓炎的疼痛最為嚴(yán)重，為疼痛發(fā)作的獨立預(yù)測因子，頸胸段病變次之。

值得注意的是，目前并未發(fā)現(xiàn)橫貫性脊髓炎的復(fù)發(fā)次數(shù)、病程、病變數(shù)量、病變長度和總病變負(fù)荷與疼痛相關(guān)。[5][7]

在 NMOSD 患者中，解除疼痛是一項重要的臨床訴求。雖然疼痛并不總是意味著臨床復(fù)發(fā)或加重，但是如何識別并準(zhǔn)確評估病情、控制疼痛、解除痙攣也是一個重大的挑戰(zhàn)。

藥物是目前治療的主流，但未來的研究也許可以朝著多模式和多學(xué)科的方法探索。

作者：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 方琪 俞虎 蔡秀英 趙紅如 丁冬雪 王達(dá)鵬

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦卒中中心

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編輯 | 王弘

投稿 | wanghong@dxy.cn