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北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授 王擁軍

　　經(jīng)驗之談

　　有臨床問題就可以做研究了？它不是研究問題。

　　好研究必須是完全創(chuàng)新的？大多數(shù)都不是。

　　海量文獻怎么看得完？看最好的，仔細(xì)看。

　　很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一個很好的臨床問題后，會立刻申請課題尋找經(jīng)費，然后就開始了熱火朝天的病例收集以及研究過程，在這里我想說，發(fā)現(xiàn)臨床問題后，一定要放慢腳步，將它轉(zhuǎn)化為研究問題，然后精細(xì)地設(shè)計你的研究方案，這樣才能得到最終你想要的結(jié)果。

　　臨床問題不是研究問題，這中間需要一個很重要的轉(zhuǎn)化過程。以我們進行的CHANCE研究為例，最終這項研究在國際上能夠獲得很高的評價最主要的原因是它的研究設(shè)計很精巧。在2007年，加拿大學(xué)者在《柳葉刀》發(fā)表的一篇僅有500個病例的FASTER預(yù)實驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期雙抗干預(yù)對輕癥卒中可減少30%的復(fù)發(fā)。盡管病例數(shù)過少不能完全說明問題，但依然引起了各國學(xué)者的關(guān)注。英國迅速資助了FASTER2研究，美國也計劃啟動一項類似的研究。

　　看到這篇文章后，我復(fù)習(xí)了其他一些文獻，發(fā)現(xiàn)中國的輕癥卒中患者也在明顯增加，因此圍繞這些患者尋找更好的治療對我國同樣重要，于是我們提出了輕癥卒中患者早期使用雙抗是否療效更好的臨床問題。接下來通過大量文獻閱讀反復(fù)推敲，最終我們將研究問題設(shè)定為：發(fā)病24小時的輕癥卒中患者接受三天雙抗能否減少3個月復(fù)發(fā)。注意，研究問題應(yīng)該是簡單明確的，通常越短越有價值。這其中，什么患者入組、服藥多久、藥量多少以及患者數(shù)量等都是依據(jù)已有文獻一個一個仔細(xì)設(shè)定或計算出來的。比如，英國學(xué)者發(fā)現(xiàn)輕型和重癥的主要差別在早期，復(fù)發(fā)都在前24小時，所以我們的研究才將輕癥患者設(shè)定在發(fā)病24小時內(nèi)。接下來是研究設(shè)計以及通過倫理審批等過程。從2007年拿到項目資金后，經(jīng)過了整整一年的研究設(shè)計和準(zhǔn)備工作后，直到2009年我們才正式啟動研究。在我們的研究進行到一半的時候，英國停止了FASTER2研究資助，美國則在2013年依據(jù)我們的研究結(jié)果修改了臨床指南。

　　可見，臨床研究是有固定程序的，首先是有研究想法，然后是復(fù)習(xí)文獻，形成研究問題，設(shè)計研究方案，通過醫(yī)生、倫理委員會和醫(yī)院的同意，最后才是研究實施階段。通常大家所理解的收病人、寫文章這些過程，其實在整個研究中只占很小的比例，而常常被大家忽視的前期準(zhǔn)備工作，才是決定一項研究最終結(jié)果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　到底什么是好的研究想法？好的研究想法應(yīng)該是臨床實踐和文獻學(xué)習(xí)二者結(jié)合的產(chǎn)物，研究想法到底好不好，要看它是否同時具有先進性和可行性，二者缺一不可。很多人覺得好的研究想法必須是全新的，其實完全的創(chuàng)新非常困難，通常只有臨床經(jīng)驗十分豐富的高年資醫(yī)生才可能完成。更多的研究則不必完全創(chuàng)新，它們可以是為原有證據(jù)提供補充證據(jù)，有個小竅門是從指南的C級證據(jù)中找線索；它們也可以是反駁原來證據(jù)，當(dāng)你在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)確實與文獻中報道有出入的時候，可以嘗試研究并加以反駁；它們還可以是原有證據(jù)的深入，可將研究設(shè)定在不同分層、不同人群中。

　　關(guān)于文獻閱讀，美國國家圖書館計算出來的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)臨床專業(yè)的醫(yī)生要想跟上國際形勢平均每天需要閱讀19篇文獻，這對于繁忙的臨床醫(yī)生來說幾乎是不可能的，但學(xué)習(xí)文獻又是必須的。我自己選擇了4本本領(lǐng)域最權(quán)威的期刊，并且在每個月它們上線后的第一時間，利用半天時間將一本雜志從頭到尾全部閱讀，同時摘選好的內(nèi)容直接做成ppt形式保存下來?？吹枚嗔耍劢缇蛯捔?，閱讀的速度也會慢慢提高。

（本報記者鄭穎璠整理）