作者：田棟梁 來源：“醫(yī)學界雜志”微信號 臨床路徑急行軍 今年1月28日國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》中，對推廣臨床路徑提出了明確的要求：至2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現(xiàn)患者明明白白就診。 在2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《臨床路徑管理指導原則（試行）》中指出，開展臨床路徑管理工作是為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。那么在試點4年多后醫(yī)院的反響如何？《醫(yī)學界》采訪了最早參與試點的一些醫(yī)院。 從試點到推廣 在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所主辦的中國臨床路徑網(wǎng)上，對臨床路徑的描述為：是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當?shù)?、能夠被大部分患者所接受的照護計劃；是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。 1985年，美國新英格蘭醫(yī)療中心率先實施臨床路徑管理，并成功降低了高漲的醫(yī)療費用，臨床路徑也因此受到美國醫(yī)學界的重視并得以推廣，逐漸成為貫徹醫(yī)院質量管理標準和節(jié)約醫(yī)療資源的標準化模式。 相較于美國，我國的臨床路徑試點開展工作起步較晚。1998年以后，在一些城市的大醫(yī)院才開始相繼引入這一管理模式，并且制定了少數(shù)病種的臨床路徑。2009年，衛(wèi)生部印發(fā)了關于《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知，并且衛(wèi)生部醫(yī)政司組建了臨床路徑技術審核專家委員會，組織制定了22個專業(yè)、112個病種臨床路徑，最終確定了23個?。ㄊ校?10家醫(yī)院作為臨床路徑管理試點單位。 經(jīng)過首批醫(yī)院的試點和總結之后，2013年9月6日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《關于切實做好臨床路徑管理工作的通知》，對臨床路徑的推廣和落實，做了進一步的推進和督促。而今年剛下發(fā)的文件中，對臨床路徑的推廣明確了具體的規(guī)劃，不難看出，臨床路徑正在勢不可擋地走進各級醫(yī)院。 院長怎么看？ 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院是臨床路徑首批試點醫(yī)院之一，李文源院長（見圖1）對《醫(yī)學界》表示：“我覺得臨床路徑對規(guī)范醫(yī)療行為是非常好的，病人從入院到出院都按照標準模式接受檢查、治療和護理，對縮短住院周期、降低醫(yī)療費用都有好處。”
同樣作為臨床路徑首批試點醫(yī)院之一，北京大學人民醫(yī)院血管外科副主任醫(yī)師李清樂醫(yī)生最初還參與過臨床路徑的制定修改工作，他認為，臨床路徑相當于把診療規(guī)范落實到臨床中去了，“一個疾病在醫(yī)院按照什么樣的流程走，基本上都能從醫(yī)囑中體現(xiàn)出來，特別是當各級醫(yī)生診療水平不一致的時候，有一個標準可以來把控?！?/span> 除了規(guī)范醫(yī)生的診療行為外，李清樂認為，臨床路徑還能夠推廣診療規(guī)范。“實際上很多診療規(guī)范都能夠通過臨床路徑推廣下去，如果病人都能夠按照路徑走，基本上能達到規(guī)范診療的目的?！?/span> 2011年開始，南方醫(yī)院實現(xiàn)了臨床路徑管理信息化，實時監(jiān)控臨床路徑患者的入、出狀況，實時記錄入組后變異情況，對醫(yī)療行為加強了約束，也為進一步完善路徑提供了技術支撐和數(shù)據(jù)保障。李文源院長說：“我們醫(yī)院臨床路徑實施工作經(jīng)驗還在衛(wèi)生部主辦的刊物、省衛(wèi)生廳組織的會議上進行過多次交流?！?/span> 廣州珠江醫(yī)院院長曾其毅（見圖2）對臨床路徑持有比較獨立的觀點。他對《醫(yī)學界》說：“我不敢和衛(wèi)生行政部門唱反調，他們推廣臨床路徑，確實有他們的道理，因為中國臨床治療確實太亂了，技術水平參差不齊，推廣臨床路徑也是應該的，用臨床路徑規(guī)范臨床行為，確實是必要和有效的，但推了這么多年，步子一直邁的不大，臨床醫(yī)生也沒辦法機械地做到臨床路徑，所以盡管臨床路徑有其優(yōu)點，但是如何揚長避短，是它下一步應該要考慮的?！?/span>
“不應機械執(zhí)行” 臨床路徑從推廣以來，伴隨的爭議就一直不斷。在《醫(yī)學界》采訪過程中，也有醫(yī)生指出臨床路徑存在的問題。 中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科副主任杜金行（見圖3）對《醫(yī)學界》談了他對臨床路徑的體會，他認為現(xiàn)階段我國推出臨床路徑是非常必要的，但也要考慮到幾個問題：“第一，臨床路徑針對的是單病種，復雜病種按照路徑走肯定會有問題；第二，是否會增加醫(yī)患糾紛風險，我認為是存在這樣的風險的；另外是否具備法律效力，也要說清楚?，F(xiàn)在實行的臨床路徑總得來說是比較粗放的，我們也曾在會議上提出過修改意見，但還是存在一些有爭議之處?！?/span> 圖3：中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科副主任杜金行 很多醫(yī)生都擔憂路徑會束縛醫(yī)生的診療行為，對此李清樂醫(yī)生也表示，臨床路徑的初衷是有利于診療工作，而不應該妨礙診療工作，所以臨床路徑應該是開放的?！霸撟儺惖牡胤骄鸵儺?，要隨著患者病情變化而改變，不能用死的框框對付活的東西，所有的診療規(guī)范和指南也不是一成不變的，也在不斷的更新?！?/span> 但是如果醫(yī)生針對病情進行變異，患者萬一出現(xiàn)不好的后果，如果追溯起責任，做出臨床路徑變異的醫(yī)生，很難在法律上獲得支持，這是許多醫(yī)生最擔憂的地方。對此李文源院長說：“政策制定時，應該考慮到保護醫(yī)生，因為患者到醫(yī)院是希望醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)問題的，各個醫(yī)院也不是完全照搬路徑去做，都有一定的靈活性，這些問題都不大，病人病情超出路徑范圍時，醫(yī)生提出合理建議，并且記錄清楚就可以了?！?/span> 因此醫(yī)院在執(zhí)行臨床路徑時，不僅統(tǒng)計路徑的實現(xiàn)率，也統(tǒng)計變異率。李清樂說：“增加一個醫(yī)囑的原因是什么，要寫清楚，醫(yī)生對臨床路徑的接受程度還不錯，只要該變異的時候就變異，對醫(yī)生就沒有什么束縛，現(xiàn)在我們還沒有出現(xiàn)醫(yī)生不敢進行變異的情況?！?/span> 李文源院長表示，唯一讓他感到擔憂的是下一步的收費系統(tǒng)?！霸诖筢t(yī)院，單病種疾病在診療上也會比基層醫(yī)院相對復雜，臨床路徑普遍推廣后，如果各級醫(yī)院實行統(tǒng)一收費標準，對大醫(yī)院會不太公平?！?/span> 他山之石 美國較早推行了臨床路徑，也正是因為他們取得了好的效果，臨床路徑才得以被各個國家借鑒和推廣，那么美國是怎么應對這些問題的呢？ 北大人民醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生張曉威目前正在美國工作學習，《醫(yī)學界》請他對美國的臨床路徑情況進行觀察了解，他在回復中介紹：“在美國，絕大部分醫(yī)院都已經(jīng)采用了臨床路徑，背后的推動者是諸多保險公司，它們希望醫(yī)院能夠按照流程治療疾病，如果出現(xiàn)了不必要的檢查和治療，保險公司可以拒付。在圣路易斯華盛頓大學附屬醫(yī)院外科，臨床路徑運作良好，從術前檢查、手術、術后恢復觀察，直到出院，整個過程簡單有效?！?/span> 對于臨床路徑在內科的情況，張曉威特別咨詢了曾經(jīng)在北京大學第三醫(yī)院工作過，現(xiàn)就職于美國布法羅醫(yī)學中心內科的梅林醫(yī)生，梅林醫(yī)生表示：“因為內科的疾病復雜多變，涉及多學科聯(lián)合治療，所以大內科采用臨床路徑治療某種疾病比較少，但循證醫(yī)學的觀念深入每個醫(yī)生心中，所以內科系統(tǒng)更多地只是將臨床路徑作為參考，結合病人具體情況制定具體醫(yī)囑。而在美國的外科系統(tǒng)，針對絕大部分診斷明確、住院時間短、手術成熟的疾病，均可以采用臨床路徑的形式完成整個治療，具有效率高、操作簡單且規(guī)范的諸多優(yōu)點；外科中的急診、危重病及少見病，臨床路徑也起不到太大作用?！?/span> 另外據(jù)張曉威觀察，美國的平均住院日少的令人驚訝，很多病人在手術當天才去醫(yī)院，手術結束后觀察6小時或過夜后直接回家，只有少數(shù)實施大手術或者危重病人才需要持續(xù)治療若干天。“而中國的外科病房，先是住著術前檢查的病人，其次住著術后天數(shù)不等的病人，有的可能兩天出院，有的可能術后一個月才能出院。而住院病人還可能有各種合并癥，在住院期間，各種會診、檢查和突發(fā)情況等等，早已超出了臨床路徑所規(guī)范的診療范圍?！?/span> 結合國內外的不同情況，張曉威認為：“將臨床路徑作為一個大致指導方向即可，切莫將其當成強制執(zhí)行的醫(yī)囑；選擇性地應用臨床路徑，比如只針對常見病和簡單疾病，而非涵蓋疾病譜越廣越好；參與臨床路徑構建的IT人員應該多和臨床一線使用人員溝通，做出符合用戶習慣的高水平系統(tǒng)?！?/span> （本文為“醫(yī)學界雜志”微信原創(chuàng)文章，轉載需經(jīng)授權并標明出處。） |
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