按疾病診斷相關(guān)組付費系統(tǒng)(DRGs)是一種通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準，達到醫(yī)療資源利用標準化的醫(yī)保支付方式。為應對醫(yī)療費用增長過快，醫(yī)?；饓毫^大，我國近年來進行了DRGs試點實施的探索，今年也正式啟動DRGs/按病種分值付費系統(tǒng)(DIP)3年行動計劃。在不斷深入的醫(yī)保改革進程中，DRGs支付范圍不斷擴大，各級醫(yī)療機構(gòu)在監(jiān)測評價、收付費管理、績效分配等方面不斷優(yōu)化和完善，目前已初見成效。支付方式的改變對醫(yī)療各個環(huán)節(jié)及參與者都帶來了巨大的改變，也對醫(yī)院管理者、檢驗科管理者及檢驗醫(yī)學工作者提出了全新的挑戰(zhàn)。

本期邀請國內(nèi)的多位專家、教授，共同從國家監(jiān)管、醫(yī)院管理、檢驗結(jié)果互認、臨床診療等方面進行了探討，同時也對檢驗醫(yī)學在 DRGs背景下的發(fā)展方向進行展望。

陳鳴:

1、DRGs/DIP對不同醫(yī)療機構(gòu)的管理可能有些什么影響?DRGs/DIP的實施，是否會與檢查檢驗結(jié)果互認相結(jié)合？

王傳新：

目前DRGs已在不同省份試點，下一步可能會向“DRG 預付制全成本綜合 打包收付費的混合支付方式”轉(zhuǎn)變，建立健全超支不補、結(jié)余留用激勵約束機制，結(jié)余資金可用于提升職工薪酬待遇水平，也可用于醫(yī)院自身建設發(fā)展。一般情況下，疾病的費用包括檢驗檢查費用、治療費用和藥品費用等，若某一部分費用過高，勢必造成其他部分的費用減少。DRGs是國家醫(yī)保的總體調(diào)控，必將對醫(yī)療機構(gòu)運營管理產(chǎn)生較大影響。

部分省市正在積極推行緊密型醫(yī)聯(lián)體，一個三級甲等綜合性醫(yī)院可能對應4~5家縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院，若醫(yī)保費用采取醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一打包支付的模式，醫(yī)療機構(gòu)將會精打細算，可以通過對多發(fā)病及高危因素的控制，降低發(fā)病率，從而減少醫(yī)療消耗和醫(yī)保支出，這樣 DRGs實施起來容易很多。這是一個多方面的聯(lián)動，對一個綜合性醫(yī)院來講，醫(yī)院領(lǐng)導者需從檢驗檢查費用、藥品費用、耗材費用等多方面進行整體考量。

而檢驗科需要對現(xiàn)有檢驗項目進行優(yōu)化，對某一疾病的檢驗項目進行組合，回歸臨床診療價值。對于常規(guī)性項目，檢驗科應保證準確性和同質(zhì)性，進一步落實檢驗結(jié)果互認；對于一些疑難疾病，則需要加強檢驗醫(yī)學學科建設，創(chuàng)新技術(shù)手段，開展檢驗新項目， 提供有價值的診斷依據(jù)。在 DRGs/DIP大環(huán)境下，醫(yī)保改革還處于動態(tài)的調(diào)整過程，哪些項目對于某一病種是必不可少的，檢驗費用在某一病種應該占多大比例等問題上均需要調(diào)整和商榷。對檢驗醫(yī)學而言，DRGs的實施在未來對不同醫(yī)療機構(gòu)間的檢查檢驗結(jié)果互認具有積極的推動作用。檢驗醫(yī)學要堅持以臨床診療需求為導向，以患者需求為核心，借力檢驗結(jié)果互認及醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設相關(guān)政策，提高檢驗學科的高質(zhì)量發(fā)展水平，推進檢驗質(zhì)量的標準化和品質(zhì)化建設。

陳鳴:

2、CHS-DRG付費試點實施進展目前情況如何，未來的工作方向是什么呢?

朱兆芳：

《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》確定醫(yī)療保障制度改革總體框架為“1個目標+4 個關(guān)鍵機制+2大支撐體系”, 同時在“十四五”全民醫(yī)療障規(guī)劃的通知(國辦法[2021] 36號)提出持續(xù)深化醫(yī)保支方式改革和提高醫(yī)保的精細管理。據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計，截止2021年11月，已付費或準備付費的醫(yī)療機構(gòu)超過800家，26家DRGs試點城市實現(xiàn)實際服務，各地也在國家規(guī)范基礎上結(jié)合本地實際情況進行了適當創(chuàng)新探索。

2022年，國家醫(yī)療保障局啟動 DRGs/DIP3年行動計劃，目標是2025年實現(xiàn)對病種、機構(gòu)、區(qū)域和費用的4個全面覆蓋，這也成為未來3年醫(yī)保支付方式改革工作的重點方向。3 年行動計劃主要聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同4個方面，具體來講，在未來3年，需實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；?個全面覆蓋；完善核心要素管理與調(diào)整機制、 健全績效管理與運行監(jiān)測機制、形成多方參與的評價與爭議處理機制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進機制；夯實基礎，加強專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、標準規(guī)范、示范點4項基礎建設；引導和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設4個方面的協(xié)同改革。

陳鳴:

3、CHS-DRG 付費對醫(yī)療機構(gòu)提出了哪些要求?

朱兆芳：

DRGs改革的目的是規(guī)范行為、優(yōu)化資源利用及控制不合理費用增長。無論 是DRGs還是DIP付費方式的改革，都是將原有的按項目付費改為按單元付費，單元可以是人頭、天數(shù)、病組或機構(gòu)總額，不管顆粒度有多細，都存在一個預期的付費標準。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員需要思考如何在有限的資金范圍內(nèi)既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要實現(xiàn)效益最大化。而診療項目的必要性、服務的有效性是大家需要考慮的重點。但在實施過程中，可能會出現(xiàn)降低醫(yī)療質(zhì)量、縮減診療項目、分解住院、抑制新技術(shù)發(fā)展、推諉重患、低碼高編等問題。因此，醫(yī)保監(jiān)管是DRGs改革過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。

監(jiān)管是國家醫(yī)療保障局的一個非常重要的職能， 從確保醫(yī)保基金安全的角度出發(fā)，國家醫(yī)療保障局在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管上制定了非常強有力的法律條款，且對醫(yī)療機構(gòu)實行了不同形式的監(jiān)管，如飛行檢查、專項檢查等。醫(yī)保監(jiān)管是一個全方位、全流程的閉環(huán), 針對 DRGs付費模式，監(jiān)管指標應圍繞事前、事中和事后進行設計，監(jiān)管部門在告知醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)監(jiān)管規(guī)則后，醫(yī)療機構(gòu)在事中服務階段需按照醫(yī)保監(jiān)管的要求，從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、成本控制等方面做好內(nèi)部質(zhì)量控制。

DRGs改革是多方協(xié)同推進的過程。在DRGs付費改革過程中，醫(yī)療機構(gòu)應做到編碼管理、病案質(zhì)控、信息傳輸和內(nèi)部運營機制轉(zhuǎn)變到位，積極推動醫(yī)院內(nèi)的配套改革。配套改革主要包括4個方面。(1)病案質(zhì)量管理：加強病案管理和疾病編碼培訓，提升質(zhì)量；(2)醫(yī)療質(zhì)量管理：本地化臨床路經(jīng)管理，優(yōu)化疾病診治流程；(3)醫(yī)院運營和成本管理：精細化內(nèi)部運營成本管理，實現(xiàn)合理結(jié)余：(4)醫(yī)院內(nèi)部績效分配管理：實施基于DRGs/DIP 的內(nèi)部績效評價和薪酬分配制度改革。其中制定診療規(guī)范是非常重要的環(huán)節(jié)，對每一個病組或者每一個病種，應由省級醫(yī)學會等相關(guān)專家形成行業(yè)指南或?qū)＜夜沧R，制定統(tǒng)一的診療規(guī)范，開發(fā)行業(yè)認可的臨床路徑，并報相關(guān)衛(wèi)生部門備案。醫(yī)療機構(gòu)需要在診療規(guī)范確定后，根據(jù)臨床路徑或診療規(guī)范測算成本，由原來的項目成本管理轉(zhuǎn)變?yōu)椴》N成本管理，即未來醫(yī)療機構(gòu)需探索基于病種的成本核算，改變基于項目的成本核算的思維。醫(yī)保改革的實施離不開每個醫(yī)生的支持，省級、區(qū)域檢驗中心、縣級等不同醫(yī)療機構(gòu)應重視不同級別醫(yī)療機構(gòu)收治患者的側(cè)重，并根據(jù)自身條件重新定位，制訂合理的薪酬分配和績效評價，促進醫(yī)生行為與醫(yī)院行為趨同化，以實現(xiàn)DRGs付費改革順利進行,以及醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

陳鳴:

4、在DRGs/DIP改革全面推開的形勢下，對患者、醫(yī)療機構(gòu)可能產(chǎn)生什么影響? 醫(yī)療機構(gòu)應該怎么做才能更好地適應呢?

朱兆芳：

DRGS/DIP的全面推開，是對醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方均有益的一件事。從國家醫(yī)保第一屆DRGs/DIP大會專家發(fā)言了解到，30個試點城市2019和2021年醫(yī)保的醫(yī)療費用平均增長率較全國平均醫(yī)療費用增長率降低明顯。推算全 國范圍使用DRGs可減少醫(yī)保費用超過1000億元，且多個DRGs 試點城市的醫(yī)療機構(gòu)均實行結(jié)余留用。對患者而言, 大部分試點城市在DRGs實際付費后較DRGs實際付費前平均個人自付比例均有所下降。

此外，DRGs改革可推動醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變機制。從過去的經(jīng)驗來看，DRGs改革一方面促進了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理的加強，其中包括加強醫(yī)保結(jié)算清單和病案 首頁管理；加強臨床路徑管理，建立 DRGs相適應的績效管理模式；建立基于大數(shù)據(jù)的全流程監(jiān)管機制促使藥耗回歸治病；建立高效醫(yī)藥供給體系，并實行動態(tài)監(jiān)測。另一方面DRGs改革推進了分級診療，試點城市DRGs實際付費后較實際付費前平均基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診人數(shù)占比有所增加。同時，DRGs改革還可有效控制住院率的上漲。

在 DRGs改革實施的初期，各級醫(yī)療機構(gòu)在實施過程中遇到困難是很正常的，這需要時間去適應。國家級的區(qū)域醫(yī)學中心、市級、區(qū)縣級醫(yī)院等各級醫(yī)療機構(gòu)水平和層次各不一樣，但是大家對醫(yī)?；鸬脑V求基本一致。在推行醫(yī)保按DRGs/DIP付費的初始階段，大多醫(yī)療機構(gòu)目前認為改革實施的困難聚焦在DRGs付費標準和實際治療費用差異較大，特別是對于部分治療難度大的患者，醫(yī)保費用很難覆蓋實際費用等付費標準問題上。許多城市基于模擬運行階段和付費初期的實際情況，在 DRGs付費標準中根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設置了不同的等級系數(shù)。

DRGs/DIP改革的初衷是調(diào)整整體結(jié)構(gòu)，而不是關(guān)注到某一單一病種上，這需要醫(yī)院領(lǐng)導層從醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)、收治患者結(jié)構(gòu)等方面進行調(diào)整。在 DRGs改革過程中，自身功能定位的重新認識和收治病種結(jié)構(gòu)的重新調(diào)整是不同級別的醫(yī)療機構(gòu)需要認真思考的問題，醫(yī)療機構(gòu)應在加強臨床路徑管理、構(gòu)建完整的成本核算體系、加強績效管理等方面做出努力，這樣才能更好地與新制度相磨合和適應。

陳鳴:

5、DRGs/DIP醫(yī)療管理的核心是什么? 北京大學第三醫(yī)院DRGs是怎么實施的?

崔麗艷

DRGs/DIP 醫(yī)療管理的核心是疾病診斷，需要重點關(guān)注兩個維度，即臨床過程和資源消耗。DRGs/DIP的實施必然會推動醫(yī)院的運營管理和疾病的診治更加規(guī)范、精 準，同時實現(xiàn)對資源消耗和成本的合理控制。北京大學第三醫(yī)院自2011年開始啟動DRGs試點，作為首批試點醫(yī)院，面對挑戰(zhàn)，積極應對，積累了豐富的經(jīng)驗。十 多年來，出院患者數(shù)和手術(shù)例數(shù)連年上升，平均住院日持續(xù)下降，在北京市 DRGs綜合評價中，各項主要管理指標達先進水平[1]。北京大學第三醫(yī)院檢驗科在醫(yī)院的統(tǒng)籌管理下，多舉措提升檢驗質(zhì)量和服務能力，逐步實施精細化管理，加強內(nèi)涵建設，實現(xiàn)了質(zhì)量和效率雙贏。

陳鳴:

6、DRGs/DIP的開展，對檢驗科會有哪些挑戰(zhàn)和發(fā)展機遇?

崔麗艷

(1)參與臨床診療過程：DRGs/DIP的開展, 讓檢驗科的關(guān)注點從“項目”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹膊　保嗟刈⒅貦z驗科作為學科的核心價值，回歸診斷初心。一方面，檢驗科需要重新梳理檢驗項目分組，按照疾病組合進行合理設置。另一方面，檢驗醫(yī)師需要積極參與臨床路徑的制訂和優(yōu)化。60%~80%的臨床決策來源檢驗醫(yī)學，檢驗醫(yī)學在疾病的診斷、治療決策、并發(fā)癥評估、治療效果評價和預后判斷等各個方面均具有重要作用。因此檢驗人員需重點挖掘檢驗項目在疾病診治中的意義，規(guī)范各項檢查在臨床路徑中的應 用，充分發(fā)揮檢驗醫(yī)學學科的內(nèi)涵價值。此外，檢驗醫(yī)師需加強與臨床的協(xié)作診療，充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，將檢驗數(shù)據(jù)與臨床信息結(jié)合起來，積極參與結(jié)果解讀，當檢驗數(shù)據(jù)與臨床不符時，對可能的原因給出專業(yè)分析并提出解決策略。

(2)提高服務質(zhì)量：不斷提升服務質(zhì)量是檢驗科持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，檢驗結(jié)果互認是DRGs/DIP背景下減少重復檢查，提高醫(yī)療資源利用率，降低醫(yī)療費用的有效措施，同時也是實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量、同質(zhì)化發(fā)展的重要手段。2022年2月《醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法》正式出臺，檢驗結(jié)果互認政策的落地，將有效推進檢驗醫(yī)學向標準化、規(guī)范化的方向大步邁進，面對限速檢驗結(jié)果互認的各項技術(shù)難題，加強院企合作，開展高質(zhì)量多中心研究是解決技術(shù)瓶頸的有效途徑。

檢驗科在關(guān)注質(zhì)量、成本的前提下，應快速、準確地為臨床提供檢驗報告，利用科學的管理方法結(jié)合信息化、自動化、智能化等多種手段改善檢驗科內(nèi)、外的工作流程，縮短標本周轉(zhuǎn)時間并保證其穩(wěn)定性，及時為臨床診療決策提供依據(jù)，有助于縮短患者的住院時間，提升患者就醫(yī)體驗。

(3)加強精細化管理：在新醫(yī)療改革實施的驅(qū)動下,檢驗科必須更新管理理念，對人、機、料、法、環(huán)多個要素實施精精益化管理，細化管理流程，真正實現(xiàn)檢驗科精細化管理的制度化、常態(tài)化和規(guī)范化，提高工作效率，降低成本消耗，及時發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進。

陳鳴:

7、DRGs/DIP 改革是否會加速檢驗科回歸臨床診斷的本色，將檢驗人員從單純的技術(shù)操作工人的角色中解放出來，為臨床提供更多的診斷價值? 檢驗醫(yī)師、檢驗門診的發(fā)展會不會因此受益?

崔麗艷

DRGs改革作為指揮棒，要求臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)精準的診斷及快速的治療，而檢驗科在臨床決策中發(fā)揮著非常重要的作用。在DRGs大背景下，快速精準、合理高效是檢驗科未來的發(fā)展方向。臨床路徑的的制訂和維護離不開檢驗醫(yī)師的參與，如何花最少的錢，高效地對疾病做出正確的診 斷，并進行療效跟蹤，是臨床與檢驗共同面臨的難題。

DRGs改革的核心是臨床診斷，需要檢驗人員更加關(guān)注疾病，而不是某個檢驗項目，這也是未來學科發(fā)展的重心，以及檢驗科內(nèi)涵建設的重要組成部分。這樣的改革有助于檢驗科真正為臨床服務，為臨床提供高質(zhì)量、有價值的診斷結(jié)果。

高素質(zhì)檢驗人才的培養(yǎng)是檢驗科內(nèi)涵建設重要的內(nèi)生動力。檢驗人員不僅是檢驗項目的操作員，需要不斷提升自身專業(yè)知識和技能，從檢驗醫(yī)學學科專 業(yè)的視角解讀檢驗報告，同時需要更多地要參與臨床，服務臨床，積極主動地跟臨床溝通，并且通過多學 科會診(MDT)等多種形式與臨床共同討論，對疾病診斷或者鑒別診斷提供合理的建議，從而真正參與到臨床診療中。

目前一些醫(yī)院開設了檢驗門診，在未來，檢驗門 診可能更多的是希望能夠為那些對檢驗結(jié)果有疑惑的患者或者復查的患者進行解答，起到為臨床科室分 擔、分流的作用。這不僅能讓檢驗醫(yī)師真正參與到MDT中，對患者的診療、檢驗人才的培養(yǎng)以及檢驗醫(yī)學學科的發(fā)展都非常有意義。

陳鳴:

8、面對 DRGs/DIP改革，對檢驗人員的自身發(fā)展有什么要求?

杜魯濤

在 DRGs 實施過程中，檢驗醫(yī)學學科面臨著很大的壓力，如何參與到臨床路徑的制訂和決策是需要檢驗人員思考的問題。一方面，通過診療指南或?qū)＜夜沧R，讓有價值的檢驗項目或一些新的檢驗技術(shù)真正在臨床診療中發(fā)揮作用，并獲得臨床醫(yī)生的認可。另一方面，對于管理者來說，則需要根據(jù)醫(yī)院自身的定位進行精細化管理，同時需要對檢測項目的設置、科室的發(fā)展定位、學科發(fā)展等方面深入思考和合理規(guī)劃。檢驗人員則需要提升參與臨床診療的能力，回歸疾病診斷需求，創(chuàng)新檢驗技術(shù)項目，不斷強化檢驗醫(yī)學學科內(nèi)涵建設。

陳鳴:

9、DRGs支付方式提高了醫(yī)療機構(gòu)實施臨床路徑管理模式的主動性，二者協(xié)同效應明顯。檢驗科如何對接臨床路徑管理，檢驗的新項目、新方法、新技術(shù)開展會受到什么樣的影響? 如何應對?

崔麗艷

檢驗科應主動參與到臨床路徑制定的過程中。在北京大學第三醫(yī)院，每個臨床科室有一個臨床路徑專員，負責對科室的臨床路徑進行管理和維護。檢驗科可能存在涉及不同專業(yè)的情況，科室內(nèi)部可組建相應團隊，參與對接臨床路徑管理。檢驗科應就不同疾病在診療過程中涉及的必需的檢驗項目、最優(yōu)檢驗項目組合、檢驗項目的優(yōu)先級等問題進行梳理及討論。隨后檢驗科需與臨床科室商討針對不同疾病，應納入哪些檢測項目。這對檢驗科管理者來講，是面臨的新的問題，也是值得深入思考的問題。

在DRGs實施的背景下，一些收費較高的檢驗項目可能會受到一定的限制。一方面可以有效減少不必要的檢驗項目的開展，另一方面，對于常規(guī)普通檢 測手段無法診斷的疾病，新項目、新方法、新技術(shù)的開展還是必不可少的，是實現(xiàn)精準診療的重要手段。 驗科需要確保檢驗結(jié)果的準確性，保證質(zhì)量，并選擇開展有助于臨床診療、更加有臨床價值的檢驗項目。

陳鳴:

10、不同級別的檢驗科在面對 DRGs/DIP改革時，如何做好自身的定位,更快更好地適應改革帶來的變化?

杜魯濤

DRGs/DIP改革對三級、二級、基層等不同醫(yī)療機構(gòu)會產(chǎn)生不同的影響，而不同級別醫(yī)院的檢驗科需要結(jié)合自身定位進行思考。如大型三甲醫(yī)院、 區(qū)域醫(yī)學中心等，在DRGs付費的大背景下需要聚焦疑難重癥，重點發(fā)展新技術(shù)及高端的檢驗項目，能夠在疑難重癥的診療、預后判斷等方面發(fā)揮重要作用。對基層醫(yī)療機構(gòu)而言，檢驗科應針對常見病和多發(fā)病開展常規(guī)檢驗項目，在疾病預防、早期診斷、篩查等方面發(fā)揮作用。另外，要大力推進區(qū)域檢驗中心建設, 積極推行檢驗結(jié)果互認,實現(xiàn)資源的合理配置，降低醫(yī)療成本，提高運營效率。