是不是所有淋巴結(jié)陽(yáng)性行化療的乳腺癌患者都需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)呢？答案通常是因人而異的。

眾說(shuō)紛紜

根據(jù)美國(guó)學(xué)院外科腫瘤學(xué)組 Z1071 研究顯示，腋窩超聲（AUS）可作為一項(xiàng)有效手段，無(wú)論輔助化療是否消除淋巴結(jié)陽(yáng)性的癌癥，它都能指導(dǎo)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)（SLN）的手術(shù)。提倡在腋窩超聲（AUS）檢查化療效果后，再行引導(dǎo)手術(shù)，即采用創(chuàng)傷小、少病態(tài)的 SNL 手術(shù)，這將是當(dāng)前一些淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者的有效方法，從而替代過(guò)去總是進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)全切手術(shù)。此項(xiàng)最新研究發(fā)表在近期 J CLIN ONCOL 雜志上。

但有專(zhuān)家不同意上述觀點(diǎn)，即使是經(jīng)過(guò)化療并行 AUS 檢查決定后。腋窩淋巴結(jié)清掃仍然只是護(hù)理治療的標(biāo)準(zhǔn)，接受輔助化療的患者需要接受更多的檢查。在有進(jìn)一步的證據(jù)之前，不論化療與否，外科醫(yī)生均需對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者行腋窩淋巴結(jié)全切手術(shù)。

在輔助化療后行 AUS 并不是結(jié)束所有的臨床方案，只是將之作為外科醫(yī)生的一個(gè)額外手段，用以將前哨淋巴結(jié)活檢納入治療之中。已有許多外科醫(yī)生在關(guān)注了 2013 年 Z1071 研究結(jié)果后改變了治療方案，并取得了一定的效果。

于是，一些淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者接受輔助化療后，并不需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，相反，其中的一些可能只需進(jìn)行低創(chuàng)的 SLN 手術(shù)。

但是此研究結(jié)果有一個(gè)問(wèn)題，在那些淋巴結(jié)陽(yáng)性且行過(guò)至少兩次 SLN 切除術(shù)的患者中，輔助化療后行 SLN 手術(shù)的假陰性率 (FNR) 為 12.6%。為了更好地選擇出病人行 SLN 手術(shù)以減少 FNR，Z1071 研究者提出 AUS 檢查，在化療之后再行第二次檢查，用以指導(dǎo)患者選擇是否進(jìn)行低創(chuàng)的手術(shù)。

研究進(jìn)程

參與 Z1071 研究的有 687 位患有 T0 到 T4 期，N1、N2 或 M0 的乳腺癌患者，有 611 位患者的 AUS 聲像圖適用。檢查結(jié)束后，聲像圖隨之被集中審核并按照“正?！被颉翱梢伞边M(jìn)行分類(lèi)。

行全切手術(shù)時(shí)，可疑案例淋巴結(jié)陽(yáng)性率與正常案例之比：71.8%VS56.5%，P=.0004。此外，可疑案例中陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目及轉(zhuǎn)移均高于正常案例。但是，行 SLN 手術(shù)的可疑案例與正常案例中，FNR 并無(wú)區(qū)別。

研究者認(rèn)為，在那些聲像圖的患者中，只需在術(shù)前再行一次 AUS 檢查并進(jìn)行評(píng)估，行兩次以上 SLN 手術(shù)的患者 FNR 將會(huì)從 12.6% 降至 9.8%。這樣的話，FNR 便會(huì)降低至可接受的標(biāo)準(zhǔn) 10% 之下。

這項(xiàng)研究表明了在化療后行腋窩超聲檢查能夠區(qū)分殘留的異常淋巴結(jié)，并且?guī)椭鷽Q定哪些患者需要進(jìn)行 SLN 活檢。但是即使如此，此方法仍不可作為常規(guī)的手段。

在超聲引導(dǎo)下穿刺（FNA）區(qū)分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)替代標(biāo)記腋窩淋巴結(jié)。在手術(shù)中，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)由碘進(jìn)行標(biāo)記定位，繼而進(jìn)行 SLN 活檢以確定轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是否也是 SLN。這樣的話，這些淋巴結(jié)的病理評(píng)估可與行腋窩淋巴結(jié)全切的進(jìn)行對(duì)比。此項(xiàng)研究報(bào)告發(fā)表于去年 JAMA SURG 雜志上。

無(wú)論是 SENTINA 還是 Z1071，都是一項(xiàng)具有里程碑意義的試驗(yàn)，但是 SENTINA 中 FNR(14%) 比 Z1071 的高。由于 SENTINA 囊括了單一 SLN 切除的案例，而在 Z1071 中是排除在外的，如果在 SENTINA 研究中單一 SKN 切除排除在外的話，FNR 將會(huì)是 9.6%。