【專家解讀】兒童泌尿系感染的治療

醫(yī)學(xué)草屋 2015-04-11

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泌尿系感染(UTI)是兒科常見的感染性疾病之一，反復(fù)泌尿系感染可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和腎瘢痕，引起高血壓和慢性腎功能衰竭。2014年歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)/歐洲小兒泌尿外科協(xié)會兒科指南委員會制定了兒童泌尿系感染的指南。本文結(jié)合該指南對目前我國臨床醫(yī)生治療兒童泌尿系感染應(yīng)該注意的一些問題進(jìn)行討論。

泌尿系感染的分類

由于與治療方案有關(guān)，首先復(fù)習(xí)一下臨床分類。與我國傳統(tǒng)急慢性泌尿系感染、上下尿路感染分類不同，歐洲指南泌尿系感染有4個分類系統(tǒng)：分別是根據(jù)感染部位分為上尿路感染(腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎)；根據(jù)發(fā)病次數(shù)分為初次感染和復(fù)發(fā)感染；根據(jù)癥狀分為無癥狀性菌尿(ABU)和癥狀性泌尿系感染；根據(jù)復(fù)雜因素分為非復(fù)雜性泌尿系感染和復(fù)雜性泌尿系感染。因此我們在詢問病史時，需要考慮發(fā)病部位、次數(shù)、癥狀和復(fù)雜因素，以制定治療方案。

診斷中存在的問題

尿培養(yǎng)陽性目前是診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)。門診工作中多數(shù)非腎科醫(yī)師及部分腎科醫(yī)師因患兒留尿困難或?qū)δ蚺囵B(yǎng)的意義認(rèn)識不夠，常常依據(jù)臨床表現(xiàn)和尿常規(guī)可見白細(xì)胞即診斷泌尿系感染，而未行尿培養(yǎng)，或先予抗生素治療后才完成尿培養(yǎng)檢查，使培養(yǎng)陽性率非常低。部分基層單位僅進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)而沒有菌落計(jì)數(shù)，易造成誤診。歐洲指南中泌尿系感染診斷條件之一是清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)，無泌尿系感染癥狀者＞10*5 cfu/mL，有癥狀者＞10*4 cfu/mL，因此尿培養(yǎng)一定要有菌落計(jì)數(shù)。診斷泌尿系感染開始治療前應(yīng)完善尿常規(guī)和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)及菌落計(jì)數(shù)檢查，以提高診斷的正確率，并對耐藥菌株的抗生素應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

泌尿系感染的治療

無癥狀性菌尿　無癥狀性菌尿是否需要治療目前國內(nèi)尚無一致意見。有報道腎病綜合征患兒合并無癥狀性菌尿時影響激素療效，建議抗生素治療。但歐洲指南建議無癥狀性菌尿不伴有白細(xì)胞尿，若無泌尿系感染引起的并發(fā)癥或準(zhǔn)備行手術(shù)治療，應(yīng)該避免抗生素治療，不建議為了治療篩查無癥狀性菌尿。

下尿路感染　下尿路感染的治療目前國內(nèi)有2種方案：口服抗生素治療7～14 d(標(biāo)準(zhǔn)療程)，口服抗生素2～4 d(短療程)。2010年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組制定指南推薦短療程，但臨床醫(yī)師更傾向采用標(biāo)準(zhǔn)療程。而歐洲指南推薦＞3月齡非復(fù)雜性膀胱炎患兒口服抗生素至少3～4 d。

上尿路感染　臨床醫(yī)生多首先選擇靜脈應(yīng)用抗生素(第三代頭孢)，但療程仍存在爭議。國內(nèi)指南推薦＜3月齡患兒全程靜脈抗生素治療10～14 d；＞3月齡兒童靜脈抗生素應(yīng)用2～4 d后改為口服，總療程10～14 d。但在實(shí)際工作中，由于門診輸液靜脈通路建立問題、住院患兒平均住院日等因素的影響，＜3月齡患兒很少能堅(jiān)持全程靜脈抗生素治療。

歐洲指南建議0～6月齡腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨芐西林或氨基糖苷類聯(lián)合氨芐西林腸外應(yīng)用3～7 d且體溫正常2 d后口服抗生素，療程10～14 d。新生兒腸外應(yīng)用7～14 d，總療程14～21 d。＞6月齡非復(fù)雜性腎盂腎炎，頭孢菌素治療7～10 d。復(fù)雜性腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨芐西林或氨基糖苷類聯(lián)合氨芐西林腸外應(yīng)用7 d后口服，療程10～14 d。

由于氨基糖苷類抗生素的腎毒性和耳毒性，目前國內(nèi)兒科很少應(yīng)用，除非混合感染，國內(nèi)很少聯(lián)合應(yīng)用抗生素，多數(shù)經(jīng)驗(yàn)性選擇一種第三代頭孢菌素抗感染，之后根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。

根據(jù)歐洲指南建議，針對＜6月齡腎盂腎炎和復(fù)雜性腎盂腎炎可首選頭孢他啶和氨芐西林聯(lián)合抗感染。

抗生素種類的選擇

目前，我國應(yīng)用的靜脈用第三代頭孢多為拉氧頭孢、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟。歐洲指南推薦靜脈用藥包括頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林、妥布霉素、慶大霉素和環(huán)丙沙星。國內(nèi)口服抗生素應(yīng)用與歐洲指南用藥大致相同：選用頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀較多，對頭孢菌素耐藥或不耐受者才考慮應(yīng)用復(fù)方新諾明、呋喃妥因，但妥布霉素很少應(yīng)用。

預(yù)防性抗生素的應(yīng)用建議

反復(fù)泌尿系感染患兒國內(nèi)主張應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～6個月，合并膀胱輸尿管反流(VUR)者建議預(yù)防性抗生素治療＞6個月。但現(xiàn)在有些研究質(zhì)疑預(yù)防性抗生素治療的有效性。瑞典研究證實(shí)預(yù)防性用藥可有效預(yù)防Ⅲ級和Ⅳ級反流女嬰的新生瘢痕。建議對高級別的反流、雙側(cè)VUR和非大腸桿菌引起的初次感染者，應(yīng)考慮長期應(yīng)用預(yù)防性抗生素。預(yù)防性抗生素的選擇國內(nèi)指南與歐洲指南相同，均建議首選呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶或復(fù)方新諾明，特殊情況下應(yīng)用頭孢類抗生素。但國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生首選頭孢類抗生素，今后應(yīng)注意預(yù)防性抗生素首選呋喃妥因和復(fù)方新諾明。若Ⅰ級和Ⅱ級反流患兒沒有反復(fù)泌尿系感染，不建議應(yīng)用預(yù)防性抗生素。國內(nèi)未見蔓越莓汁預(yù)防泌尿系感染的報道。

雖然已認(rèn)識到膀胱和腸道功能障礙、男孩包莖與泌尿系感染的相關(guān)性，但國內(nèi)未受到足夠認(rèn)識。今后的工作中，泌尿系感染兒童應(yīng)排除膀胱和腸道功能障礙、男孩的包莖，建議早期治療。

綜上所述，泌尿系感染是兒科常見病，合理治療多數(shù)可達(dá)到臨床治愈，堅(jiān)持長期正規(guī)治療和隨訪，可防止腎臟瘢痕形成，有效保護(hù)腎功能。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院　焦莉平

本文選自《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志2015年第10期，轉(zhuǎn)載請注明！

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