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通脈四逆湯 （消陰回陽法） 漢張仲景《傷寒論》 甘草二兩炙 附子大者一枚生用，去皮，破八片 干姜三兩（強人可四兩） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩，病皆與方相應(yīng)者，乃服之。 【主治】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。 【方論選萃】 清王又原：仲景真武湯一方，于水中補火；四逆與通脈四逆二方，是于水中溫土。二方用藥無異，分兩不同，主治又別。所以然者，前方脈沉為陽氣不鼓，四逆為陽微不周，然真陽未盡亡也。君以炙草之甘溫，溫養(yǎng)微陽；臣以干姜、附子之辛溫，通關(guān)節(jié)，走四肢。此因內(nèi)陽微而外寒甚，故制為陽氣外達之劑。后方里寒外熱，渾是腎中陰寒逼陽于外，故君以干姜，樹幟中宮；臣以國老，主持中外；更以附子，大壯元陽，共招外熱，返之于內(nèi)。蓋此時生氣已離，存亡俄頃，若以柔緩之甘草為君，何能疾呼外陽故易以干姜，然必加甘草與干姜等分者，恐喪亡之余，姜、附子之猛，不能安養(yǎng)夫元氣，所謂有制之師也。陽微于里，主以四逆；陽格于外，主以通脈。脈若內(nèi)外俱寒，則又為附子湯證，而非二方所主矣。其加減法內(nèi)，面色赤者加蔥，后人遂以蔥白為通脈四逆，不知陽亡于外，更用蔥以助其散，則氣從汗出，而陽無由內(nèi)返也，豈不誤耶蓋白通立名，因下利脈微，用蔥白以通上下之陽；此里寒外熱，用通脈以通內(nèi)外之陽，故主方不用蔥也。宜詳辨之（《古今名醫(yī)方論》）。 清王晉三：通脈四逆，少陰格陽，面赤，陽越欲亡，急用干姜、生附奪門而入，驅(qū)散陰霾，甘草監(jiān)制姜、附烈性，留頓中宮，扶持太和元氣，籍蔥白入營通脈，庶可迎陽內(nèi)返。推仲景之心，只取其脈通陽返，了無余義矣。至于腹痛加芍藥，嘔加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人參，或涉太陰，或干陽明，或陰火僭上，或谷氣不得，非格陽證中所必有者也，故仲景不列藥品于主方之內(nèi)，學(xué)者所當詳審（《絳雪園古方選注》）。 清吳謙等：論中扶陽抑陰之劑，中寒陽微不能外達，主以四逆。中外俱寒，陽氣虛甚，主以附子。陰盛于下，格陽于上，主以白通。陰盛于內(nèi)，格陽于外，主以通脈。是則可知四逆運行陽氣者也，附子溫補陽氣者也，白通宣通上下之陽氣者也，通脈通達內(nèi)外之陽氣者也?！ā夺t(yī)宗金鑒刪補名醫(yī)方論》） 近代張山雷：其面赤者，是為戴陽，乃陰陽之氣，格拒不入，故又稱格陽。加蔥莖之辛散者，以通調(diào)氣機，則姜、附善守者，亦藉其氣而周流不滯，腹痛是陽氣散漫，故加芍藥以涵斂之。此為藏陰之耗散，故以陰藥同類相求，恢復(fù)真氣，非以芍藥治中下之寒……咽痛亦是格陽于上，陰陽二氣，不相融洽，桔梗苦泄宣通。藉以調(diào)和陰陽扦格，乃開泄府藏之格拒，以溝通陰陽于里者，正與蔥莖疏達肺絡(luò)之格拒，以溝通陰陽于表者，各盡其妙。故面赤咽痛，同是格陽，而一表一里，病情不同，則引導(dǎo)之藥，亦復(fù)大異……利止而脈仍不出，是大泄之后，陰液耗竭，府藏干枯……，故脈絡(luò)空虛，不能自起，此非人參之大力能補五臟真陰者，不能充血液而復(fù)脈，非以其陽尤未回，而以人參作回陽計……陳修園謂仲景諸方，凡用人參，皆在汗既下之后，唯其陰液已傷，故用參以滋津液。參是陰藥，并非陽藥云云，是深得古人真旨著。奈何自明以來，群謂人參能回陽氣于無何有之耶。果爾，則古人四逆正方，何以反無人參耶（《中風(fēng)斠詮》）。 【近代驗證】 例一 許云離治少陰格陽癥（選自《中醫(yī)雜志》2：14 1962） 某女，5歲，門診號0104。于1960年5月7日因發(fā)熱14天不退就診。 患兒于4月24日下午開始發(fā)燒，陣發(fā)性腹痛，不瀉，不嘔吐。經(jīng)西醫(yī)檢查，心肺正常，腹稍脹，無壓痛。體溫38.5℃。注射百乃定、青霉素，并服合霉素，但發(fā)熱絲毫未退。5月5日，經(jīng)某中醫(yī)治療，診為“風(fēng)溫”，投銀翹散一劑，熱反加重。檢查脈浮大無根，沉取即散，舌苔淡白，邊緣微紅，體溫40.4℃。 初步診斷為類似風(fēng)溫外，根據(jù)舌象、脈象辨證，尚考慮有少陰格陽癥的可能，但因證據(jù)未備，暫予輕劑柴葛解肌湯觀察。 次日復(fù)診：患兒額上微汗，但熱仍不退，脈象、體溫如前，其燒不灼手。面色晄白，口渴索飲，但僅服一兩口即止。身重睡眠，但不偃臥，且身蜷而縮。據(jù)此證，認為風(fēng)溫的成分少而少陰格陽的成分多。乃停藥視察一天。 5月9日復(fù)診，除上述病情外，又診得下肢厥冷。雖能睡眠，但一叫即醒，并無神昏，此符合于少陰病A阻欲寐，綜合兩日的癥候分析，確診為少陰格陽癥。法宜溫中回陽，方用通脈四逆湯加減之。 干姜2.4克 附子15克 桂枝0.9克 黃芩0.9克 甘草1.5克，開水煎，冷服。 5月10日復(fù)診，其母代述，“服藥后，天不明即索食，食后精神好轉(zhuǎn)，發(fā)燒減輕，腹亦不痛。”檢查：脈緩不浮，舌苔淡白，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，體溫38℃。仍按前方再服一劑，藥后半夜發(fā)冷發(fā)熱，額上，胸上出微汗，后安睡至11日晨，熱退身涼而痊愈。 例二 李松賢治少陰咽痛失音案（選自《浙江中醫(yī)藥》11：423，1979） 周某某，女，42歲，1960年7月21日就診。 四天前突然聲音嘶啞，伴有咽痛、畏寒等癥，經(jīng)用抗生素及銀、翹、蒡、薄荷等治療，病情加劇。觀音啞，喉癢，微痛，是似有物哽阻不適。言語低微，歷寒畏風(fēng)，自汗出，無咳嗽。脈沉細微遲，舌淡白。檢查體溫正常，外顧無腫脹，咽微紅不腫，痛不甚，兩側(cè)無單、雙蛾發(fā)現(xiàn)。 證屬少陰寒邪遏伏咽痰，宜溫經(jīng)散寒，方用通脈四逆湯加味。 附子 甘草 蟬衣各3克 干姜4克 桔梗4.5克 半夏5克 一劑后，清癥減，音調(diào)揚。原方加白芍6克，二劑后發(fā)音正常，追訪至今未復(fù)發(fā)。 【按語】 通脈四逆湯，即四逆湯方。四逆湯方中，干姜一兩半，通脈四逆湯則用三兩，只此為異耳。程師門雪疑其方必有蔥白一味，方與方名相符，可謂別具慧眼。其謂：“原方干姜一兩半，通脈四逆湯則用三兩，只此為異，其余均同，然則何必另立此一方名哉。況四逆湯下，原注有“強人可用大附子一枚，干姜三兩”之句，是豈全雷同耶。意者即名通脈，必有蔥白一味，方中適遺佚耳。至后附加減之面赤者，加莖九莖……惟白通原方只用蔥白四莖，此乃云九莖，何其多耶，想必原有蔥白四莖，加減例中再增其數(shù)，合為九莖耳。以此推之可證也?！? |
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