中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于 2000 年制定了我國《重癥急性胰腺炎診治草案》，在 2004 年召開的第十屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上，重點討論了該草案的增補和修訂內(nèi)容，2006 年更名為《重癥急性胰腺炎診治指南》，同年 11 月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體委員會議集體討論通過，并于 2007 年發(fā)布。

該指南發(fā)布以來，對于急性胰腺炎的規(guī)范化診治取得了很好的效果。近年，有關(guān)急性胰腺炎嚴(yán)重度分級方法、局部相關(guān)并發(fā)癥定義、外科干預(yù)時機(jī)和方式等均發(fā)生了明顯的變化，為此有必要對《重癥急性胰腺炎診治指南》進(jìn)行增補和修訂以進(jìn)一步規(guī)范急性胰腺炎診治。

修訂后的指南更名為《急性胰腺炎診治指南（2014）》，且依照新的急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)，主要討論中重癥和重癥急性胰腺炎的臨床特點和治療。

一、臨床診斷

（一）定義

急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障礙的疾病。

（二）臨床表現(xiàn)

AP 的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（ Grey-Turner 征）和臍周皮下淤斑征（Cullen 征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。

增強 CT 為診斷 AP 有效檢查方法，Balthazar CT 評級（表 1）、改良的 CT 嚴(yán)重指數(shù)評分（modified CTseverity index，MCTSI）（表 2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。B 超及腹腔穿刺對 AP 診斷有一定幫助。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上符合以下 3 項特征中的 2 項，即可診斷：（1）與 AP 相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合 AP 影像學(xué)改變。

二、AP 病理分型及嚴(yán)重度分級

（一）病理分型

1．間質(zhì)水腫型胰腺炎（ interstitial edematous pancreatitis）：大多數(shù) AP 患者由于炎性水腫引起彌漫性／局限性胰腺腫大，CT 表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。

2．壞死型胰腺炎（ necrotizing pancreatitis）：部分 AP 患者伴有胰腺實質(zhì)和／或胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強 CT 有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病 1 周之后的增強 CT 更有價值。

（二）嚴(yán)重程度分級

1．輕癥急性胰腺炎（ mild acute pancreatitis，MAP）：占 AP 的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在 1—2 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

2．中重癥急性胰腺炎（ moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一過性（<48 h）的器官功能障礙。早期死亡率低，后期如壞死組織合并感染，死亡率增高。

3．重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：約占 AP 的 5%~lO%，伴有持續(xù)（>48 h）的器官功能衰竭。SAP 早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良 Marshall 評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2 分可定義存在器官功能衰竭（表 3）。

三、病程分期

（一）早期（急性期）

發(fā)病至 2 周，此期以 SIRS 和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個死亡高峰，治療的重點是加強重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)治療。

（二）中期（演進(jìn)期）

發(fā)病 2 周至 4 周，以胰周液體積聚或壞死后液體積聚為主要變現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。

（三）后期（感染期）

發(fā)病 4 周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。

四、全身及局部并發(fā)癥

（一）全身并發(fā)癥

AP 病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包括 SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及腹腔間隔室綜合征（ abdominal compartment syndrome，ACS）等。

（二）局部并發(fā)癥

1．急性胰周液體積聚（ acute peripancreatic fluidcollection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。

2．急性壞死物積聚（ acute necrotic collection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。

3．包裹性壞死（ walled-off necrosis，WON）：是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于 AP 起病 4 周后。

4．胰腺假性囊腫（ pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病后 4 周，假性囊腫的包膜逐漸形成。

以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中 ANC 和 WON 繼發(fā)感染稱為感染性壞死。

五、治療

（一）針對病因的治療

1．膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時一并處理或病情控制后擇期處理。

2．高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯 > 11.3 mmol/L 可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至 5. 65 mmol/L 以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。

3．其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應(yīng)處理。

（二）非手術(shù)治療

1．一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物或蛋白酶抑制劑等。

2．液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點，由于 SIRS 引起毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome．CLS），導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對于需要快速復(fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療需避免液體復(fù)蘇不足或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞比容及混合靜脈血氧飽和度等作為指導(dǎo)。

3．器官功能的維護(hù)治療：（1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在 95% 以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析結(jié)果，必要時應(yīng)用機(jī)械通氣。（2）針對急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)；治療急性腎功衰主要是連續(xù)腎臟替代療法（ continuous renal replacement therapy，CRRT）.（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑。

4．營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

5．抗生素應(yīng)用：AP 患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡，免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。

6．中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。

（三）腹腔間隔室綜合征的治療

MSAP 或 SAP 患者常合并腹腔間隔室綜合征（ abdominal compartment syndrome，ACS），當(dāng)腹內(nèi)壓（ intra-abdominal pressure，IAP）>20 mmHg 時常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為 MSAP 或 SAP 死亡的重要原因之一。IAP 壓測定的簡便、實用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為 0 點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人 50 ml 生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為 IAP。

ACS 的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B 超或 CT 引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議 AP 早期將 ACS 作為開腹手術(shù)的指征。

（四）手術(shù)治療

外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。

1．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時機(jī)：

臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT 檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。

B 超或 CT 導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）引流胰腺／胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過渡治療。研究表明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

2．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)方式：

胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為 PCD、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)（腹腔鏡、腎鏡等）。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。

對于有膽道結(jié)石患者，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜多樣，各種手術(shù)方式須遵循個體化原則單獨或聯(lián)合應(yīng)用。

3．局部并發(fā)癥的治療原則：

APFC 和 ANC：無癥狀者，無需手術(shù)治療。癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀，影響腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食者，或繼發(fā)感染者，可在 B 超或 CT 引導(dǎo)下行 PCD 治療，感染或壓迫癥狀不緩解需進(jìn)一步手術(shù)處理。

WON：無菌性 WON，原則上不手術(shù)治療，隨訪觀察。發(fā)生感染時，可行 PCD 或手術(shù)治療。胰腺假性囊腫：繼發(fā)感染者治療與 WON 相同，無癥狀，不作處理，隨訪觀察；若體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀則需外科治療。外科治療方法以內(nèi)引流手術(shù)為主，內(nèi)引流手術(shù)可在腹腔鏡下手術(shù)或開腹手術(shù)。

4．其他并發(fā)癥的治療：

胰瘺多由胰腺炎癥、壞死、感染導(dǎo)致胰管破裂引起。胰瘺的治療包括通暢引流和抑制胰腺分泌以及內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。腹腔大出血時，條件具備的首選血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性（假性動脈瘤）出血則行栓塞術(shù)。未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血或填塞止血。同時做好凝血機(jī)制的監(jiān)測和糾正。

消化道瘺可來源于 AP 本身，但也可能與手術(shù)操作有關(guān)，以結(jié)腸瘺最為常見。治療與腸瘺治療原則相同，包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。

執(zhí)筆：  王春友，李非

附：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組成員名單

組長：趙玉沛

副組長：苗毅、王春友、楊尹默

委員（按姓氏漢語拼音排序）：

蔡守旺，郭克建，都純毅，郝繼輝，黃鶴光，江建新，金鋼，李非，李海民，李維勤，李宜雄，梁廷波，廖泉，劉續(xù)寶，樓文暉，苗毅，彭承宏，秦仁義，區(qū)金銳，孫備，譚廣，王春友，王槐志，王磊，王樹森，王偉林，王雪峰，韋軍民，吳新民，仵正，徐克森，楊尹默，原春輝，趙永福

本文摘自《中華普通外科雜志》2015 年 1 月第 30 卷第 1 期