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噎膈
噎膈是以吞咽困難，飲食受阻于食管，飲食不下，或食入即吐為主癥的病證。噎即噎塞，指吞咽不暢或困難；膈即格拒，指飲食難下，或食入即吐。噎可單獨(dú)為病出現(xiàn)，亦可為膈之前驅(qū)，但臨床多噎膈并見。多因情志失和，飲食所傷，年老體弱，臟腑失調(diào)，以致津血枯槁，氣血痰瘀互結(jié)填塞胸膈，阻于食道而成。
【范圍】
西醫(yī)學(xué)中食管癌、賁門癌、食管良性狹窄、食管炎、食道賁門弛緩癥等相當(dāng)于噎膈病，消化系統(tǒng)食管的其它疾病在臨床上若出現(xiàn)以本病為主要臨床表現(xiàn)者，均可參照本篇進(jìn)行辨證論治。
【病因病機(jī)】
一、病因
1．飲食因素 長(zhǎng)期食用腐爛變質(zhì)(霉變)的食品，或腌制熏烤之物，其中之毒邪可直接刺激食管損傷絡(luò)脈，同時(shí)亦可伏于體內(nèi)，久留而致惡變；進(jìn)食過熱、過快，食物粗糙、質(zhì)硬可直接刺激食管，損傷絡(luò)脈，久則食管受損；恣食大量辛香燥熱之品，如胡椒、檳榔、煙絲等，燥熱傷津耗血，使食管干澀失于濡潤(rùn)；嗜食生冷、肥甘、炙煿、膏粱、魚腥、乳酪之品，助濕生痰，化熱傷津凝痰，同時(shí)又易耗傷陰血，食道失于滋潤(rùn)；嗜飲烈酒無度，尤喜熱飲，可損傷脾胃，蘊(yùn)毒體內(nèi)，并直接刺激食管，酒能助濕生熱，郁熱傷津液，灼液為痰，頑痰滯留于食管，使之狹窄，而發(fā)為本病。
2．情志因素 思慮過度則氣結(jié)脾傷，絡(luò)脈痞澀，氣血津液不能周流，繼而變生郁阻、痰結(jié)，氣結(jié)與痰相搏，阻于食道，故吞咽困難；喜怒傷肝，肝郁氣滯，氣郁日久可致津液、血液運(yùn)行不暢而成痰、瘀、氣結(jié)，頑痰瘀血互結(jié)，滯澀于食道，妨礙飲食而發(fā)本病。
3．正氣虛虧房勞太過，縱欲太甚，真精虧耗，致使陰津耗傷，精血枯涸，燥熱結(jié)于下，食管失滋潤(rùn)而干澀，則為本病。年高體虛或久病失治，均可使氣血虧乏，精血漸耗，食管失養(yǎng)，發(fā)為本病。
二、病機(jī)
1．發(fā)病噎膈多以緩慢發(fā)病，但多漸進(jìn)性加重，部分病人可惡化發(fā)展。
2．病位在食管，與脾胃、肝腎、氣血津液關(guān)系密切。
3．病性 本虛標(biāo)實(shí)，虛為津涸、血虧、陽氣虛；實(shí)為氣結(jié)、頑痰、瘀血、燥熱、邪毒。
4．病勢(shì)初起多以標(biāo)實(shí)為主，中期為虛實(shí)夾雜，晚期則以本虛為主。
5．病機(jī)轉(zhuǎn)化初起多因臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰濁、瘀血、燥熱內(nèi)生，毒邪凝滯形成痰氣交阻，痰熱膠結(jié)，繼而氣滯血瘀，毒熱內(nèi)結(jié)，形成氣、痰、瘀、熱、毒互結(jié)，虧耗陰津，導(dǎo)致正虛邪實(shí)，使陰津枯槁，精血耗竭，進(jìn)一步發(fā)展則陰損及陽，氣虛陽微。
【診斷與鑒別診斷】
一、診斷依據(jù)
1．初起吞咽食物時(shí)，僅自覺胸骨后有梗噎難下之感，久則飲食難下，甚則食入即吐，體逐漸消瘦。
2．x線上消化道鋇餐檢查、食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查、食管內(nèi)鏡檢查等可確定病變的性質(zhì)及部位。
二、鑒別診斷
1．梅核氣 多見于性格內(nèi)向或女性病人，或患虛火喉痹者，癥見咽中似有物梗塞不適，吐之不出，吞之不下，但飲食如常，不發(fā)生吞咽困難和飲食格拒不下癥狀，不妨礙進(jìn)食，無明顯消瘦。
2．反胃 無吞咽困難、梗阻癥狀，進(jìn)食不困難，癥見嘔吐宿食，嘔吐物酸臭不化，朝食暮吐，暮食朝吐。噎膈則以吞咽困難，妨礙進(jìn)食為癥狀。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
1．辨病位本病主病位在食道，與脾、胃、肝、腎有關(guān)。吞咽困難，梗阻不順，胸膈痞悶，隨情志變化而有所增減者，病在食道、胃與肝；食物難下，艱澀不順，形體消瘦，口咽干燥，舌紅少津者，病在食道、肝與腎；病變?nèi)站?，吞咽困難日重，嘔吐清水，面白肢冷，面浮肢腫者，病在食道、脾與腎。
2．辨虛實(shí)病初多實(shí)，繼則虛實(shí)夾雜多見，終致氣衰陽微，正氣大虛。吞咽梗阻不順，胸脘痞悶，痰多食少，苔膩脈滑者，證屬痰氣阻隔；飲食難下，嘔吐物色如赤豆汁，胸膈疼痛，肌膚枯燥，舌紫有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀者，證屬瘀血阻膈；食入不下，入而復(fù)出，形體消瘦，口干咽燥，煩熱便干，舌紅少津，脈細(xì)弦數(shù)者，證屬津虧熱結(jié)；水飲不下，嘔吐粘液，畏寒肢冷，面浮肢腫，舌胖脈弱者，證屬氣虛陽微。
3．辨在噎在膈噎以食物吞咽受阻為特征，或食物尚可咽下。膈是由噎逐漸發(fā)展而成，飲食物格拒不下，由不能咽下固體食物發(fā)展到不能咽下流質(zhì)食物，胸骨后疼痛，大便不通，以及神衰消瘦、面容憔悴等全身衰竭表現(xiàn)。
二、治療原則
總以“急則治標(biāo)，緩則治本”為原則，初期治標(biāo)實(shí)為主，用行氣、化痰、祛瘀、散結(jié)、清熱、解毒之法，并以滋陰潤(rùn)燥之法輔之；晚期正氣大虛，當(dāng)以補(bǔ)虛扶正，法宜滋陰養(yǎng)血，溫補(bǔ)脾腎，兼用攻邪之法；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，權(quán)衡用藥。并在整個(gè)治療過程中，注意顧護(hù)胃氣。
三、分證論治
1．痰氣阻膈
證候吞咽梗噎，胸膈痞滿，泛吐痰涎，病情可隨情緒變化而增減，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦滑。
證候分析痰氣郁結(jié)交阻，閉塞胸膈，食道氣機(jī)不利，故見進(jìn)食時(shí)吞咽梗噎，胸膈痞滿，泛吐痰涎；情緒穩(wěn)定時(shí)，氣機(jī)得以暫時(shí)順暢，痰氣郁結(jié)交阻之勢(shì)可減輕，病情可暫時(shí)緩解，情緒激動(dòng)時(shí)，痰氣郁結(jié)交阻之勢(shì)則加劇，病情加重；舌象、脈象均為痰氣阻膈之征。
治法 開郁、化痰、潤(rùn)燥。
方藥運(yùn)用
(1)常用方啟膈散加減。藥用沙參、丹參、茯苓、貝母、郁金、砂仁，、荷葉蒂、杵頭糠。
方中沙參味甘性微苦寒，養(yǎng)陰生津益胃滋而不膩，同時(shí)沙參還有化痰之功，貝母解郁化痰而不燥，共為君藥；茯苓補(bǔ)脾租中，砂仁、郁金、丹參開郁行瘀，順氣寬膈，和胃理氣，共為臣藥f荷葉蒂宣暢胃氣，杵頭糠益胃降逆，兩藥一升一降，則升清和胃，化濁行滯，開啟胸膈，兩藥為佐使藥。
(2)加減陰津傷者，加玄參、石斛、生地、天花粉、麥冬、蜂蜜以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥；氣虛者，加西洋參；痰重者，加全瓜萎、陳皮、法半夏}氣郁較甚者，加萊菔子;熱毒者，加白花蛇舌草。
(3)臨證參考本證為發(fā)病初期，僅表現(xiàn)為吞咽梗噎感，較少出現(xiàn)飲食不下，病人的飲食與身體狀況較好，應(yīng)抓緊機(jī)會(huì)，盡早治療。
2．瘀血阻膈
證候飲食難下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛9肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)暗紅，有紫點(diǎn)、紫斑，脈細(xì)澀。
證候分析瘀血內(nèi)結(jié)，阻于食管，食管狹窄，閉阻難通，則飲食難下，食入即吐；食管絡(luò)脈受損，則吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛；長(zhǎng)期飲食難入，化源告竭，機(jī)體失養(yǎng)則肌膚枯燥，形體消瘦；舌質(zhì)為瘀血之征，脈象為陰虧血瘀之征。
治法 散瘀破結(jié)，滋陰養(yǎng)血。
方藥運(yùn)用
(1)常用方通幽湯加減。藥用紅花、生地黃、熟地黃、升麻、桃仁、檳榔、炙甘草。
方中用當(dāng)歸、桃紅、紅花以養(yǎng)血活血散瘀破結(jié)，共為君藥；生地、熟地滋陰潤(rùn)燥，可使活血散瘀不傷陰為臣藥；升麻少量以升陽提氣，使藥力達(dá)食管，檳榔味苦辛性溫，能破積結(jié)，少佐之可使桃仁、紅花散瘀破結(jié)之力增加，同時(shí)升麻、檳榔一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血流通，兩藥共為佐藥；炙甘草健脾益氣，又可調(diào)和諸藥，為使藥。
(2)加減瘀血甚者，加乳香、沒藥、廑蟲、水蛭、蜣螂、三七以散瘀通絡(luò)；瘀痰互結(jié)者，去炙甘草，加海藻、昆布、牡蠣、瓜蔞、貝母、制半夏以軟堅(jiān)散結(jié);吐物如赤豆汁重者，加仙鶴草、白及；食入即吐者，可先服玉樞丹以開膈降逆，隨后服藥，夾熱毒者，加玄參、半枝蓮、白花蛇舌草、天花粉；津虧血虛者，加白芍、石斛、蘆根、山藥；氣虛者，加西洋參。 ．
(3)臨證參考本證由于格阻而致藥食難進(jìn)，故開膈降逆為首要任務(wù)，對(duì)不能進(jìn)食者應(yīng)補(bǔ)充液體。 ．
3．津虧熱結(jié)
證候 食入格拒不下，入而復(fù)出，形體消瘦，口干咽燥，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)光紅，有裂紋，少津而干，脈弦細(xì)數(shù)。
證候分析 痰氣瘀毒交結(jié)阻塞食管，使食管狹窄，同時(shí)氣、痰、瘀生毒化熱生火，耗津傷血，食管失滋潤(rùn)而干澀，故食入格拒不下，入而復(fù)出；飲食不入，生化乏源，機(jī)體失養(yǎng)，久則形體消瘦；津虧血虛則口干咽燥，五心煩熱。大腸失滋潤(rùn)則便干結(jié)；舌象、脈象均為津虧熱結(jié)之征。．
治法 滋陰生津，清熱散結(jié)。
方藥運(yùn)用
(1)常用方五汁安中飲。藥用韭汁、牛乳、生姜汁、梨汁、藕汁。
方中韭菜汁辛溫散瘀而益胃，牛乳甘溫養(yǎng)血而潤(rùn)胃腸之燥，梨汁潤(rùn)燥消痰，藕汁益胃消瘀，生姜汁散寒痰，諸藥合用有養(yǎng)榮散瘀潤(rùn)燥功用。
(2)加減津虧重者，加鮮蘆根汁、甘蔗汁；血燥者，加阿膠烊化沖服；便秘者，加蜂蜜；熱甚傷津口渴較重者，加玄參、天花粉、五味子、麥冬、知母以養(yǎng)陰清熱；胃陰不足者，重用石斛；熱結(jié)偏重，加知母、鹽黃柏、童便。
(3)臨證參考本證雖以熱結(jié)為主，但津血已耗傷，故溫燥藥不宜用，苦寒藥也要少用，宜用甘寒濡潤(rùn)之品及酸甘化陰之品。
4．氣虛陽微
證候 水飲不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足腫，舌淡胖，舌質(zhì)紫，苔白滑，脈弱。
證候分析 噎膈后期，陰損及陽，脾胃陽虛，飲食無以受納和運(yùn)化，濁氣逆上，故水飲不下，泛吐多量粘液白沫；長(zhǎng)期生化乏源則形瘦神衰；脾腎衰敗，陽氣衰微，氣化無權(quán)，則畏寒肢冷，面浮足腫；舌象、脈象均為氣虛陽微之征。
治法 益氣回陽，降逆開膈。
方藥運(yùn)用
(1)常用方生脈散加味。藥用人參、麥冬、五味子、山萸肉、石斛、姜半夏、旋覆花、代赭石、韭汁。
方中人參甘溫補(bǔ)元陽之氣，并生津止渴為君藥；以麥冬、五味子養(yǎng)陰生津，使人參益氣回陽，不傷陰為臣藥；佐以石斛養(yǎng)胃陰生津，山萸肉養(yǎng)腎陰，旋覆花、代赭石降逆和胃，姜半夏降逆止嘔散結(jié)，并佐養(yǎng)陰藥之滋膩，使補(bǔ)而不膩，韭汁散瘀血而益胃。諸藥合用益氣回陽，降逆開膈，補(bǔ)而不膩，散而不傷正。
(2)加減食欲不佳者，加砂仁、陳皮。
(3)臨證參考本證為晚期，有陰陽俱竭之勢(shì)，病人湯水難下，藥物更難入，治療上可在服湯藥同時(shí)，使用相應(yīng)注射液治療。
噎膈方劑；
1痰氣交阻：吞咽梗阻，胸膈痞滿。情緒舒暢時(shí)稍可減輕。口干咽燥。舌質(zhì)偏紅
啟膈散；沙參9克 丹參9克 茯苓3克 川貝母4.5克（去心） 郁金1.5克 砂仁1.2克 荷葉蒂二個(gè) 杵頭糠1.5克
【辨證加減】
1.若噯氣嘔逆明顯者，酌加旋覆花、代赭石等，滴入姜汁，或以入乳磨沉香沖服以降逆和胃；
2.若泛吐痰涎，加法半夏、陳皮，或噙化玉樞丹以和胃化痰；
3.若氣郁化火者，加大黃、萊菔子等，以通腑降濁，利氣化痰，俁不可多服、久服，以免更劫其陰。
1.陰津傷者，加玄參、石斛、生地、天花粉、麥冬、蜂蜜以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥；
2.氣虛者，加西洋參；
3.痰重者，加全瓜蔞、陳皮、法半夏；
4.氣郁較甚者，加萊菔子；
5.有熱毒者，加白花蛇舌草。
1．兼胸膈痞滿，噯氣，或嘔吐痰涎及食物，舌偏紅，苔薄膩者，為痰氣交阻重癥，加全瓜蔞、陳皮、枳殼、
天竺黃、麥冬、玄參等。
2．兼口咽干燥，大便干結(jié)，舌紅少津者，為津傷腸燥可去砂仁殼，加全瓜蔞、玄參、生地黃、麥冬、白蜜等以生津潤(rùn)燥。
3．兼脘腹痞脹，噯氣酸餿，舌苔腐膩者，為積食不消，加萊菔子、麥芽、谷芽、連翹等以消食散結(jié)。
4．夾瘀血內(nèi)結(jié)，兼見胸膈刺痛，食不得下，皮膚粗糙，大便堅(jiān)如羊糞，或吐出物如赤豆汁，面色晦滯，舌紅少津或青紫， 脈細(xì)澀者，酌加桃仁、紅花、三七、赤芍、蜣螂、劉寄奴、五靈脂、牛乳等；或改用通幽湯加減。
5．如確診為食管癌、賁門癌，可酌加白花蛇舌草、山慈菇、斑蟊、馬錢子等。
2痰多可化服玉樞丹
【組成】山慈菇（三兩）紅大戟（一兩半）千金子霜（一兩）五倍子（三兩）麝香（三錢）雄黃（一兩）朱砂（一兩）
3.五汁安中飲 【組成】牛乳60毫升 韭汁 生姜汁 藕汁 梨汁各10毫升
4.煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱。
竹葉石膏湯（方藥】竹葉二把（15克）石膏一斤（30克）半夏半升（洗）（9克）麥門冬一升（去心）（15克）
人參二兩（6克）甘草二兩（3克）粳米半斤（15克））+大黃
5.痰熱郁結(jié)：癥見吞咽梗阻，胸脘痞悶，按之疼痛，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)等。
小陷胸湯加減；黃連3克 半夏12克 栝蔞實(shí)18克（另包）
1.若兼脅肋疼痛者，加郁金、柴胡以疏肝止痛；
2.痰稠難咯者，加膽南星、川貝以加強(qiáng)清熱化痰之力；
3.若痰熱蘊(yùn)肺，胸悶氣急者，加葶藶子、杏仁以宣肺泄熱。
6.痰瘀互結(jié)證：癥見吞咽困難，泛吐粘痰、胸背疼痛，固定不移，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗等。治宜化痰軟堅(jiān)，活血散瘀。
桃紅飲加減；桃仁9克 紅花9克（后下）歸尾9克 威靈仙9克 川貝9克 昆布9克 海藻9克 川芎9克，合啟膈散治噎膈
1.痰多，加竹瀝、海浮石。
2.嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁。
啟膈散；沙參9克 丹參9克 茯苓3克 川貝母4.5克（去心） 郁金1.5克 砂仁1.2克 荷葉蒂二個(gè) 杵頭糠1.5克
1.若噯氣嘔逆明顯者，酌加旋覆花、代赭石等，滴入姜汁，或以入乳磨沉香沖服以降逆和胃；
2.若泛吐痰涎，加法半夏、陳皮，或噙化玉樞丹以和胃化痰；
3.若氣郁化火者，加大黃、萊菔子等，以通腑降濁，利氣化痰，俁不可多服、久服，以免更劫其陰。
【辨證加減】
1.陰津傷者，加玄參、石斛、生地、天花粉、麥冬、蜂蜜以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥；
2.氣虛者，加西洋參；
3.痰重者，加全瓜蔞、陳皮、法半夏；
4.氣郁較甚者，加萊菔子；
5.有熱毒者，加白花蛇舌草。
6.發(fā)病初期，僅表現(xiàn)為吞咽梗噎感，較少出現(xiàn)飲食不下，病人的飲食與身體狀況較好，應(yīng)抓緊機(jī)會(huì)，盡早治療。
1．兼胸膈痞滿，噯氣，或嘔吐痰涎及食物，舌偏紅，苔薄膩者，為痰氣交阻重癥，加全瓜蔞、陳皮、枳殼、天竺黃、麥冬、玄參等。
2．兼口咽干燥，大便干結(jié)，舌紅少津者，為津傷腸燥，可去砂仁殼，加全瓜蔞、玄參、生地黃、麥冬、白蜜等以生津潤(rùn)燥。
3．兼脘腹痞脹，噯氣酸餿，舌苔腐膩者，為積食不消，加萊菔子、麥芽、谷芽、連翹等以消食散結(jié)。
4．夾瘀血內(nèi)結(jié)，兼見胸膈刺痛，食不得下，皮膚粗糙，大便堅(jiān)如羊糞，或吐出物如赤豆汁，面色晦滯，舌紅少津或青紫，脈細(xì)澀者，酌加桃仁、紅花、三七、赤芍、蜣螂、劉寄奴、五靈脂、牛乳等；或改用通幽湯加減。
5．如確診為食管癌、賁門癌，可酌加白花蛇舌草、山慈菇、斑蟊、馬錢子等。
3瘀血內(nèi)阻：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出。甚或嘔出物赤豆汁。胸膈疼痛，固定不移。
通幽湯 【組成】桃仁9克 紅花9克 生地9克 熟地9克 當(dāng)歸9克 升麻6克 炙甘草6克
加減
1.腹脹明顯者，加瓜蔞、川楝子、枳殼。
2. 大便秘結(jié)者，加大黃、芒硝、番瀉葉。
3. 氣虛甚者，加黨參、黃芪、白術(shù)。
4. 疼痛劇烈者，加三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥。
5.噎膈加減：本方可加三七、丹參、赤芍、蜣螂，以祛瘀通絡(luò)。
6. 若瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲，或加入急性子同煎服，以增其破結(jié)通絡(luò)之力。
7. 若嘔吐較著，痰涎較多，宜加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等，以化痰止嘔。
8. 如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹，或用煙斗盛藥，燃點(diǎn)吸入，以開膈降逆，隨后再服藥。
1. 瘀血甚者，加乳香、瀉藥、土鱉蟲、水蛭、蜣螂、三七以散瘀通絡(luò)；
2. 瘀痰互結(jié)者，去炙甘草，加海藻、昆布、牡蠣。瓜蔞、貝母、制半夏以軟堅(jiān)散結(jié)；
3. 吐物如赤豆汁重者，加仙鶴草、白及；
4. 食入即吐者，可先服玉樞丹以開膈降逆，隨后服藥；
5. 夾熱毒者，加玄參、半枝蓮、白花蛇舌草、天花粉；
6. 津虧血虛者，加白芍、石斛、蘆根、山藥；
7. 氣虛者，加西洋參。
8. 如服藥即吐，難于下咽--可先服玉樞丹
4氣虛陽微：水飲不下，泛吐多量粘液白沬。精神疲憊，面浮足腫，腹脹。面色蒼白，形寒氣短，舌淡苔白，脈細(xì)弱
補(bǔ)氣運(yùn)脾湯【組成】黨參15g，白術(shù)、茯苓各9g，甘草6g，黃芪15g，陳皮、砂仁各3g，半夏曲9g，生姜、大棗各3g。
【辨證加減】
1. 胃虛氣逆嘔吐不止者，宜加旋復(fù)花、代赭石等以和胃降逆。
2. 氣陰兩虛者，宜加石斛、麥冬、沙參之類滋養(yǎng)津液。
3. 氣逆不已，食不能下者，可酌加旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、沉香等，以降逆止噎。
4．兼痰涎多者，可酌加砂仁、木香、白芥子、白附子等，以化痰逐飲。
5．陰陽兩虛者，可酌加沙參、麥冬、玄參、五味子，以益陰和陽。
附：反胃（食入之后，停留胃中，朝食暮吐，暮食朝吐）：溫中健脾，降氣和胃
丁沉透膈散【組 成】丁香6g，沉香4g，砂仁6g，木香10g，白術(shù)15g，香附10g，厚樸6g，白豆蔻10g，神曲12g，半夏 lOg，旋覆花10g，代赭石30g。呃逆，加柿蒂、生姜；腹瀉，加烏藥、炮姜；泛酸，加吳茱萸、
瓦楞子；寒勝甚者，可加大建中湯或理中丸。
5陰津枯槁證：食入格柜不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)。心煩口干，胃脘灼熱。形體消瘦，皮膚干枯。
沙參麥冬湯加減；沙參9克 玉竹6克 生甘草3克 冬桑葉4.5克 麥冬9克 生扁豆4.5克 天花粉4.5克
1.久熱久咳者，加地骨皮9克。
2.咳嗽較甚者，加川貝、杏仁等
3.伴咯血者，加仙鶴草、白及、阿膠等；
4.大便燥結(jié)，加全瓜蔞、火麻仁；
5.胃津傷而口渴甚者，可兌入犁汁而服。
6氣滯血瘀證：癥見吞咽困難，胸膈脹痛或刺痛、痛處固定 或痛引兩脅，喛氣不舒或食入即吐，舌質(zhì)紫暗
血府逐瘀湯；當(dāng)歸9克 生地9克 桃仁12克 紅花9克 枳殼6克 赤芍6克 柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克
川芎4.5克 牛膝9克
1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮；
2.瘀在脘腹部，重用桃仁、紅花，加乳香、沒藥、烏藥、香附；
3.瘀在少腹者，加蒲黃、五靈脂、官桂、小茴香等；
4.瘀阻致肝腫脅痛者，加丹參、郁金、土鱉蟲、九香蟲；
5.瘀積肝脾腫硬者，加三棱、莪術(shù)、大黃或水蛭、土鱉蟲等；
6.血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)者，加用本方去桔梗加香附、益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)止痛。
7血瘀津枯證：癥見食入即吐，飲水不下，大便干結(jié)，咽喉干燥，胸膈刺痛，知紅少津，或舌色青紫，脈細(xì)澀
桃紅四物湯加減；酒當(dāng)歸9克 生地9克 赤芍6克 沙參9克 麥冬9克 石斛9克 桃仁6克 紅花6克
1.兼氣虛者，加人參、黃芪等以補(bǔ)氣生血；
2.瘀滯重者，加桃仁、紅花，白芍易為赤芍，以加強(qiáng)活血袪瘀之力；
3.血虛有寒者，加肉桂、炮姜、吳茱萸等以溫通血脈；
4.血虛有熱者，加黃芩、丹皮，熟地易為生地，以清熱涼血；
5.妊娠胎漏者，加阿膠、艾葉等以血安胎。
8.熱盛陰傷證：癥見煩渴咽燥，大便秘結(jié)，噎食不下，或食入即吐、吐物酸熱，若黃燥，舌質(zhì)紅而少津，脈大有力
竹葉石膏湯加大黃；竹葉20克 石膏48克 半夏12克 麥門冬24克 人參9克 炙甘草6克 大黃5克 粳米12克（包）
1.若胃陽不足，胃火上逆，口舌糜爛，舌紅而十，可加石斛、花粉。
2.胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者，可加花粉、知母。
9.中氣不足，清陽下陷證：癥見噎食不下，肢體倦怠，動(dòng)則氣喘，脈大無力，舌淡苔薄等。
補(bǔ)中益氣湯加減；人參3克(焗服) 白術(shù)3克 炙北芪4.5克 炙甘草3克 陳皮1.5克 歸身1.5克 生姜2片 紅棗2枚
北柴胡1克 升麻1克 遠(yuǎn)志2克、菖蒲3克
10..脾虛血虧證：癥見胸脘膈塞，飲食不下，面色萎黃，心悸不寐，舌淡苔白，脈沉細(xì)等。
歸脾湯加減；人參3克 白術(shù)3克 茯苓3克 炒酸棗仁3克 炙甘草1克 炙黃芪3克 遠(yuǎn)志3克 木香1.5克
當(dāng)歸3克龍眼肉3克 生姜3片 紅棗3枚
1.如果脾虛發(fā)熱的加入山梔子3克 丹皮3克
2.崩漏下血者，加艾葉炭、炮姜炭以溫經(jīng)止血；
3.偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭以清熱止血。
四、其它療法
1．中成藥
(1)六味地黃丸(李時(shí)珍牌、同仁堂牌、旭日牌，北京同仁堂制藥廠；回生牌，天津達(dá)仁堂制藥廠；“魯”字牌，山東濟(jì)南中藥廠；上藥牌，上海中藥制藥一廠)：每次1丸，每日2次，溫開水送服。
(2)六神丸(長(zhǎng)城牌，天津樂仁堂制藥廠；上藥牌，上海中藥制藥一廠；九芝圖牌，蘇州雷允上制藥廠；古醫(yī)牌，杭州胡慶余堂制藥廠)：每次10粒，每日2次，含服或溫開水送服。
(3)紫金錠(李時(shí)珍牌、同仁堂牌、旭日牌，北京同仁堂制藥廠；古醫(yī)牌，杭州胡慶余堂制藥廠)：每次0．6～0．5g，每日2次，溫開水磨服。
(4)梅花點(diǎn)舌丹(久強(qiáng)牌、同仁堂牌，北京中藥二廠；李時(shí)珍、同仁堂、旭日牌，北京同仁堂制藥廠；上藥牌，上海中藥制藥一廠)：每次3粒，每日2次，溫開水送服。
(5)西黃丸(“魯”字牌，濟(jì)南中藥廠；“遠(yuǎn)”牌，山西中藥廠；傅山牌，太原中藥廠)：1次3～6g，1日1次，溫開水送服。
(6)生脈注射液(華西牌，華西醫(yī)科大學(xué)制藥廠；戎州牌，四川宜賓制藥廠)：40～80ml加入250ml液體中靜滴，每分鐘40～60滴，每日1～2次。適用于噎膈晚期氣虛陽微，湯水難下者。
(7)脈絡(luò)寧注射液(桂冠牌，南京金陵制藥廠)：每次20ml加入5％葡萄糖或0．9％生理鹽水500ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，每日1次。用于噎膈之瘀血阻膈及津虧熱結(jié)者。
2．單驗(yàn)方
(1)守宮酒：活守宮(壁虎)5～6條，浸入白酒500ml中7日。每次飲酒lOml，每日2次。適用于早、中期食管癌有吞咽困 難者。
(2)八仙膏：藕汁、姜汁、梨汁、蘿卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹瀝、蜂蜜各等分，和勻蒸熟，任意食之。適于噎之吞 咽困難，飲食難下。
(3)八角金盤湯：八角金盤lOg，八月札30g，石見穿、急性子、半枝蓮各15g，丹參、青木香、生山楂各12g，水煎服 ，每日1劑。適用于邪毒熱盛，氣滯血瘀的噎膈。
(4)硼砂60g，沉香lOg，火硝30g，礞石15g，冰片lOg，硇砂l(fā)Og，共研細(xì)末，每次含化19。適于噎膈之吞咽梗阻，食 入困難。
(5)硇砂1．5g，硼砂6g，冰片1g，共研細(xì)末，如黃豆大小，每次噙化1丸。用于噎膈之吞咽困難者。
(6)山慈姑120g，洗凈剖開，入水濃煎后加蜂蜜120g，熬成膏狀液。每次15ml，每日服3次。用于治療噎膈。
3．食療方
(1)鵝血或白鴨血：將鵝或鴨頸宰斷后即口含頸部，飲其熱血，5日1次。用于治療噎膈。
(2)鮮無花果500g，瘦肉lOOg，加水共燉半小時(shí)，吃肉喝湯。適用于各證候噎膈。
(3)噎膈膏：人參、牛乳、人乳、甘蔗汁、梨汁、蘆根汁、生姜汁、荸薺汁、桂圓肉汁，熬膏蜜收。治噎膈。
(4)枸杞子50g，粳米lOOg，蜂蜜適量，以枸杞子與粳米同入鍋中，加水適量煮粥，待煮熟后，加入蜂蜜調(diào)味食用，每 日三餐溫?zé)岱?。適用于食道癌術(shù)后及放、化療期間出現(xiàn)噎膈者。
4．藥物外敷及局部用藥
(1)金仙膏(又名天郁消積膏)：由蒼術(shù)、白術(shù)、川烏、生半夏、生大黃、生五靈脂、生延胡索、枳實(shí)、當(dāng)歸、黃芩、 巴豆仁、三棱、莪術(shù)、連翹、防風(fēng)、芫花、大戟等百余種中藥制成的藥膏，外敷病處或選穴外貼。
(2)蜣螂1個(gè)，貝母9g，青黛6g，玄明粉6g，木香3g，沉香3g，朱砂3g，牛黃1．5g。上藥共研細(xì)末，以萬年青搗汁加 陳酒和團(tuán)備用。外搽胸部，每日1次。用于噎膈疼痛者。
(3)硼砂l(fā)Og，枯礬15g，冰片45g，95％酒精500ml。先將冰片溶入酒精內(nèi)，后再投入硼砂、枯礬即可(放置時(shí)間越久越 好)。在疼痛部位擦用。每日視疼痛次數(shù)而定。
其它治療
1．開道散
硼砂60克，沉香10克，火硝30克，礫石15克，冰片10克共細(xì)末，每次含化工克《浙江中醫(yī)學(xué)院方》。
2．硇砂1．5克，硼砂6克，冰片1克，共研末為丸，如黃豆大，每噙化一丸。
上述二方，適用于噎膈的格拒不通，甚至于滴水難下者，具通關(guān)開道的作用。
3。石打穿、半枝蓮、龍葵、蜀羊泉、白花蛇舌草、蛇莓、黃藥子、鬼針草、山豆根等，任選1-3種，每次15-30克， 加入辨證論治方中或單獨(dú)煎服。適用于噎膈各種類型。
4．螻蛄、蜣螂各七個(gè)，廣木香10克，當(dāng)歸15克，共為細(xì)末，用黑牛涎半碗和藥，黃酒送下。適用于噎膈之瘀血內(nèi)結(jié) 者。
5．韭汁、牛乳各等分，調(diào)勻，頻頻呷服，適用于陰津枯槁證。
5．針灸 ’
(1)取穴脾俞、胃俞、中脘、章門、內(nèi)關(guān)、足三里。毫針刺，補(bǔ)法，配合灸法。用于噎膈脾胃虛寒者。
(2)取穴 中脘、期門、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉。毫針刺，瀉法，每日1次。用于噎膈肝胃不和者。
(3)取穴期門、太沖、陽陵泉、支溝、中脘、豐隆。毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，每日1次。用于噎膈痰氣交阻者。
(4)取穴 內(nèi)關(guān)、膈俞、膈關(guān)。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，每日1次。用于噎膈梗阻·吞咽困難者。
(5)取穴天突、啟膈(胸鎖乳突肌前緣正中點(diǎn))、廉泉、中脘、足三里。天突穴深刺2～3寸，均緩慢進(jìn)針，得氣后捻轉(zhuǎn)，中等強(qiáng)度，留針15分鐘。用于噎膈梗阻，吞咽困難者。
(6)取穴天鼎、天突、膻中、合谷、胸堂(兩乳連線與胸骨相交處)。毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，每日1次。用于噎膈中晚期。
(7)取穴天鼎(雙)、止嘔(廉穴與天突連線中點(diǎn))、巨闕、上脘、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，厥陰俞、膈俞、脾俞。毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，每日1次。用于噎膈中晚期。
【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】
一、轉(zhuǎn)歸 ．
初起在噎，正氣未大虛，邪結(jié)未深，及時(shí)治療，可獲痊愈。若不愈，則隨病情發(fā)展，形成痰氣阻滯，痰熱、瘀血、熱毒膠結(jié)，成虛實(shí)夾雜證，若能有效綜合治療，有好轉(zhuǎn)可能。病情進(jìn)一步發(fā)展，由噎發(fā)展為膈，則脾腎衰敗，陰津枯涸，精虧血虛，陰損及陽，陰竭陽消，為不治之證。
二、預(yù)后
本病預(yù)后不佳，若病情始終停留在噎證的階段，不向膈證發(fā)展，一般預(yù)后尚好；若由噎轉(zhuǎn)膈者，可危及生命，預(yù)后極差。此時(shí)的治療，僅能改善部分癥狀，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)存活時(shí)間。
【護(hù)理與調(diào)攝】
一、護(hù)理
1．情志護(hù)理
患者常因癥狀時(shí)時(shí)出現(xiàn)或病情加重而喪失信心，情緒低落，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常及臟腑功能失調(diào)使病情惡化，故需做好精神護(hù)理，鼓勵(lì)患者振奮精神，心胸開闊，頑強(qiáng)地與疾病作斗爭(zhēng)。
2．飲食護(hù)理
宜細(xì)軟、多湯汁，選用乳類、肉糜、碎菜、果汁、米湯等，忌辛辣煎烤之品，多用牛乳、甲魚、淡菜、銀耳、雞蛋、豆制品等。脾胃受傷者宜進(jìn)藕粉、湯、豆?jié){、薏米粥。
3．給藥護(hù)理
進(jìn)藥后惡心嘔吐者，服藥后將生姜汁滴2--3滴在舌面上。湯藥宜煎取濃汁，少量頻頻飲服或分次少量冷飲，或在服藥前、服藥時(shí)、服藥后指壓內(nèi)關(guān)穴。
二、調(diào)攝
噎膈已成，治療困難，患者應(yīng)正視現(xiàn)實(shí)，樹立與疾病作斗爭(zhēng)的信心，安排好生活，每天有足夠的休息與睡眠時(shí)間，以保持體力，并根據(jù)自身狀況適當(dāng)活動(dòng)，老年人宜靜養(yǎng)。飲食宜加工烹調(diào)為細(xì)軟、易吞咽、易消化吸收的食物，并注意維生素、微量元素、礦物質(zhì)補(bǔ)充，采用少食多餐方式，供給營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，并根據(jù)病人吞咽困難情況，配以清淡、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)或勻漿飲食，如牛奶沖雞蛋、藕粉沖雞蛋、面糊沖雞蛋、碎爛面條、豆?jié){等，常飲各種新鮮水果汁。
順應(yīng)四時(shí)氣候變化，防外邪侵襲，注意隨氣候寒暖而添減衣服。
【預(yù)防與康復(fù)】
一、預(yù)防
少吃或不吃含亞硝酸鹽過多的食物，如酸菜、泡菜、腌魚、腌肉、熏肉等，不吸煙，少飲烈性酒，改變不良飲食習(xí)慣，不吃過于粗糙、堅(jiān)硬或太燙的食物，吃飯要細(xì)嚼慢咽，多吃新鮮蔬菜和水果，多吃有防癌作用食品，和大蒜、獼猴桃、白屈菜等。
對(duì)噎膈病高發(fā)區(qū)的居民要調(diào)整生活方式，改變不良飲食習(xí)慣，年齡在30歲以上者，出現(xiàn)吞咽梗噎不順、胸骨后疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，定期檢查。食管炎、白斑、息肉、憩室、瘢痕性狹窄及賁門失弛緩癥、裂孔疝等疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并加以治療。保持情緒開朗，遇事不怒不急躁，陶冶情操，培養(yǎng)良好的文化修養(yǎng)。注意口腔、咽部衛(wèi)生。根據(jù)自身體力與愛好，適量從事體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力，如晨起慢跑、廣播體操、太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、養(yǎng)生氣功等。
二、康復(fù)
1．避免精神刺激和精神創(chuàng)傷，精神愉快飲食得當(dāng)是緩解本病的關(guān)鍵。
2．堅(jiān)持治療，以鞏固療效，防止病情惡化，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。
3．生活有規(guī)律，禁食刺激性食物，少食肥甘，飲食不宜過熱，忌煙酒，不偏嗜某類食物，應(yīng)經(jīng)常調(diào)換口味。
4．節(jié)房事，預(yù)防感冒，保持大便通暢。
【醫(yī)論提要】
病名方面，《內(nèi)經(jīng)》最早提出隔證之名，《素問·陰陽別論》日：“三陽結(jié)謂之隔”。隋代巢元方的《諸病源候論》首次以“噎”稱本病。“噎膈”之病名則是由宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中首先提出的。
病因分類方面，巢元方將噎膈分為氣、憂、食、勞、思五噎(《諸病源候論‘否噎病諸候》)和憂、恚、氣、寒、熱五膈(同書《五鬲?dú)夂颉?，對(duì)后世啟迪良深。金代張子和不主張強(qiáng)分五膈、十膈、五噎，認(rèn)為‘‘其派既多，其惑滋甚”(《儒門事親·斥十膈五噎浪分支派疏》)，力宗三陽熱結(jié)之說。
證候方面，唐代孫思邈《備急千金要方·第十六卷》“噎塞論”引《古今錄驗(yàn)》對(duì)五噎的證候，作了如下描述：“氣噎者，心悸上下不通，噫噦不徹，胸脅苦痛；憂噎者，天陰苦厥逆，心下悸動(dòng)，手足逆冷；勞噎者，苦氣膈，脅下支滿，胸中填塞，令手足逆冷，不能自溫；食噎者，食無多少，惟胸中苦塞常痛，不得喘息；思噎者，心悸動(dòng)喜忘，目視畹目)ic。，，明代孫一奎對(duì)噎與膈的區(qū)別闡發(fā)得較具體詳明，他在《醫(yī)旨緒余·噎膈翻胃辨》中說：“夫飲食入于噎間，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉(zhuǎn)，故日噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至于膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉(zhuǎn)，故日膈?！?清.弋林佩琴不僅指明噎與膈的臨床表現(xiàn)不同，而且進(jìn)一步闡明了噎與膈的病機(jī)亦有異，如《類證治裁．噎膈反胃論治》說：“噎者咽下梗塞，水飲可行，食物難入，由痰氣之阻于上也。膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也?！?BR> 鑒別診斷方面，明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·噎膈》篇較詳細(xì)地分析了本病與反胃及關(guān)格的鑒別。如說t“噎膈、翻胃、關(guān)格三者，名各不同，病原迥異，治宜區(qū)別，不可不辨也。噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，……翻胃者，飲食倍常，盡入于胃，但朝食暮吐，暮食朝吐，……關(guān)格者，粒米不飲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐，……”。此論不僅將三者從病名、癥狀表現(xiàn)上加以區(qū)分，而且從病原、治療上加以鑒別。趙獻(xiàn)可還提到“惟男子年高者有之，少無噎膈”，可見他對(duì)本病已有更深入的認(rèn)識(shí)。
病位方面，清代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到噎膈病在食道。如何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·反胃噎膈》指出：“咽管干澀，食不得入也?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》中也提到：“脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣?！贝_屬難能可貴。
病因病機(jī)方面，從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代開始到明以前的方書中，幾乎一致認(rèn)為噎膈的病因是憂思恚怒等精神因素，如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！彼未鷱堜J的《雞峰普濟(jì)方》亦強(qiáng)調(diào)日：“此病緣憂思恚怒，動(dòng)氣傷神，氣積于內(nèi)，氣動(dòng)則諸證悉見，氣靜則諸候稍平。此乃神思間病也?！弊悦鞔院?，醫(yī)家對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)由單一的精神因素致病，逐步補(bǔ)充了飲熱酒與頑痰、死血等病因病機(jī)理論，明代皇甫中的《明醫(yī)指掌》說：“如好酒之徒患此者，必是頑痰?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》說：“食下有礙，覺屈曲而下，微作痛，此必有死血有痰?！辈C(jī)方面，元代朱丹溪在《脈因證治·噎膈》中云：“大概因血液俱耗，胃脘亦槁”。清代高鼓峰《四明心法·膈癥》認(rèn)為此證“其腸胃必枯槁干燥，……是胃陰亡也”。張璐《張氏醫(yī)通·噎膈》則認(rèn)為此證初起不一定是津液干枯，“皆沖脈上行，逆氣所作也”。李用粹《證治匯補(bǔ)·胸膈門·噎膈》對(duì)噎膈的病因病機(jī)總結(jié)得較為全面，認(rèn)為噎“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變，由氣郁化火，炎旺血枯，津液成痰，痰壅而食不化也?！幸?BR> 色欲過度，陰火上炎，遂成膈氣，宜作死血治?！庇肉督饏T翼·膈噎反胃統(tǒng)論》指出：“噎膈之病，有虛有實(shí)，……不可不辨也”，可謂提綱挈領(lǐng)，對(duì)辨證頗多幫助。
論及噎膈的病因病機(jī)就不可忽略“三陽結(jié)”之說，雖然它的臨床意義有待進(jìn)一步考察，但這里還要陳述之以供參考。《素問·陰陽別論》首先提出“三陽結(jié)謂之隔”，后世對(duì)此病機(jī)多從不同側(cè)面加以理解和發(fā)揮。金代張子和的《儒門事親·斥十膈五噎浪分支派疏》云：“三陽者，謂大腸、小腸、膀胱也，結(jié)謂熱結(jié)也。小腸熱結(jié)則血脈燥，大腸熱結(jié)則后不圊，膀胱熱結(jié)則津液涸，三陽既結(jié)則前后閉塞，下既不通，必反上行，此所以噎食不下，縱下而復(fù)出也?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪るs證謨·噎膈》中則認(rèn)為“三陽結(jié)”之說，是指邪結(jié)小腸與膀胱，而與大腸無關(guān)。認(rèn)為邪結(jié)小腸則陽氣不化，邪結(jié)膀胱則津液不行，下不通則上不運(yùn)，故為隔塞之病。趙獻(xiàn)可則認(rèn)為三陽結(jié)熱當(dāng)責(zé)之于腎，他在《醫(yī)貫·噎膈論》中日：“蓋腎主為液，又腎主大小便，腎與膀胱一臟一腑，腎水既干，陽火偏盛，熬煎津液，三陽熱結(jié)，則前后閉澀。下既不通，必反于上，直犯清道，上沖吸門喉咽，所以噎食不下也?！?BR> 治法方面，張銳的《雞峰普濟(jì)方》提出：“調(diào)順陰陽，化痰下氣”的治療原則，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。朱丹溪《脈因證治.噎膈》則提出“潤(rùn)養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法，著重潤(rùn)胃腸之干槁，很有見地。張景岳對(duì)本證的證治注重脾腎，其《景岳全書·雜證謨·噎膈》云：“且凡人之臟氣，胃主受納，脾主運(yùn)化，而腎為水火之宅，化生之本。今既食飲停膈不行，?；虼蟊阍锝Y(jié)不通，豈非運(yùn)化失職，血脈不通之為病乎?而運(yùn)行血脈之權(quán)，其在上者，非脾而何?其在下者，非腎而何?”趙獻(xiàn)可認(rèn)為，治療本病“直須以六味地黃丸料大劑煎飲，久服可挽于十中一二”(《醫(yī)貫·噎膈論》)，以滋養(yǎng)腎水為主，實(shí)為治本。張璐的“逆氣”說為臨床使用和胃降沖一法，提供了理論根據(jù)。李用粹用化痰行瘀之法治本病，后世亦值得效法，他在《證治匯補(bǔ)·胸膈門·噎膈》中日：“……膈氣，宜作死血治，二陳加當(dāng)歸、桃仁、香附、砂仁、白術(shù)、沉香、韭汁、姜汁治之?！鼻宕粑木_在《雜癥會(huì)心錄》中主張“養(yǎng)血益氣以通腸胃，補(bǔ)陰助陽以救本元”的治法，不失為調(diào)治噎膈證，延長(zhǎng)生命之津梁。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》中提出，“治宜調(diào)養(yǎng)心脾，以舒結(jié)氣，填精益氣，以滋枯燥”的治法。沈金鰲《雜病源流犀燭·噎膈反胃關(guān)格源流》亦有“治法始終養(yǎng)血潤(rùn)燥為主，而辛香燥熱之品，概勿輕下”的告誡。清代吳靜峰著《醫(yī)學(xué)噎膈集成》是噎膈病的唯一的專著，其中《噎膈翻胃治法論》篇日：“考噎膈、翻胃之醫(yī)案，治療原有后先，首在解郁，次在補(bǔ)水，三在引上焦之液以下行”，可謂治療分先后的佳論，而且他在本書中列述了80余種治療本病的有效方劑，可資可鑒。
預(yù)防和養(yǎng)生方面，吳靜峰在這本專著的序中指出：“節(jié)飲食以調(diào)臟腑，戒酒色以養(yǎng)精神，除煩惱則氣自平，謝事務(wù)則心不勞”，注重養(yǎng)生、預(yù)防和輔助藥物治療，堪稱經(jīng)驗(yàn)之談，可師可法。
總之，對(duì)噎膈病，歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上頗多發(fā)揮。此病病位在食道與胃脘，與肝、腎、脾關(guān)系密切，其發(fā)病以正虛為本，氣滯、痰凝、瘀阻、火郁為標(biāo)。對(duì)我們今天認(rèn)識(shí)和治療噎膈病仍有著重要的參考價(jià)值。
【醫(yī)案選粹】
案一
一人年逾六十，形色紫，平素過勞好酒，病膈。食至膈不下，則就化為膿痰吐出，食肉過宿吐出，當(dāng)不化也；初臥則氣壅不安，稍久則定。醫(yī)用五膈寬中散、丁沉透膈湯，或用四物加寒涼之劑，或用二陳加耗散之劑，罔效。汪診之，脈皆浮洪弦虛，日：“此大虛證也。醫(yī)見此脈，以為熱證而用涼藥，則愈助其陰而傷其陽；若以為痰、為氣，而用二陳香燥之劑，則益耗其氣而傷其胃，是以病益甚也。況此病得之酒與勞，酒性酷烈，耗血耗氣，莫此為甚，又加以勞傷其胃，且年逾六十，血?dú)庖阉?，脈見浮洪弦虛，非吉兆也。宜以人參三錢，白術(shù)、歸身、麥冬各一錢，白芍八分，黃連三分，干姜四分，黃芩五分，陳皮七分，香附六分，煎服五帖，脈斂而膈頗寬，飲食亦進(jìn)矣?！?BR> (選自《石山醫(yī)案》)
案二
江右太學(xué)方春和，年近五旬，多欲善怒，患噎三月，日進(jìn)粉飲一鐘，腐漿半鐘，且吐其半，云脈細(xì)軟，此虛寒之候也。用理中湯加人乳、姜汁、白蜜、半夏，一劑便減；十劑而進(jìn)糜粥。更以十全大補(bǔ)加竹瀝、姜汁，四十帖諸癥皆愈。
(選自《里中醫(yī)案》)
案三
王御君九仲君，因驚恐受病，時(shí)方晚膳，即兀兀欲吐而不得出，遂絕粒不食，而起居自如，后向醇酒膏粱，略無阻礙，惟谷氣毫不可犯，犯之輒吐。醫(yī)不知為何病，補(bǔ)瀉雜陳，牛黃狗寶，虎肚貓胞，總無一驗(yàn)。數(shù)月來，濕面亦得相安。延及八月，偶遇一人，謂言此病非藥可除，合用生鵝血乘熱飲之，一服便安。此雖未見方書(生鵝血能化堅(jiān)癖)，揆之于理，諒無妨礙。一陽之夜，遂宰一鵝，取血熱飲，下咽汨汨有聲，忍之再三，
少頻嘔吐瘀血升許，中有血塊數(shù)枚，是夜小試稀糜，竟不吐，其后漸能用飯，從少至多，不借湯藥而安(此即血膈癥)。
(選自《張氏醫(yī)通》)
案四
癸亥10月13日：李，55歲，大凡噎證，由于半百之年，陰衰陽結(jié)。古來紛紛議論，各疏所長(zhǎng)，俱未定宗。大抵偏于陽結(jié)而陰衰者，宜通陽氣，如旋復(fù)代赭湯、進(jìn)退黃連湯之類；偏于陰衰而陽結(jié)者，重在陰衰，斷不可見一毫香燥，如丹溪之論是也。又有食膈宜下，痰膈宜導(dǎo)，血膈宜通絡(luò)，氣膈宜宣肺；嘔吐太過而傷胃液者，宜牛轉(zhuǎn)草(即牛反芻之草)復(fù)其液；老僧、寡婦，強(qiáng)制太過，精氣結(jié)而成骨，橫處幽門，宜鵝血以化之；廚役受穢濁之氣傷肺，酒肉勝食氣而傷胃，宜化清氣……不可勝數(shù)。按此癥脈沉數(shù)有力而渴，面色蒼而兼紅，甫過五旬，須發(fā)皆白，其為平日用心太過，重傷其陰，而又伏火無疑。議且用玉女煎法。
煅石膏八錢，麥冬(不去心)六錢，牛膝三錢，旋覆花(新絳紗包)三錢，大熟地六錢，白粳米一撮，知母二錢，炙甘草三錢
每早服牛乳1茶碗。
(選自《吳鞠通醫(yī)案》)
案五
梅林駱氏婦，予妻嬸也，年49，身材略瘦小，勤于女工，得膈噎證半年矣，飲食絕不進(jìn)，而大便結(jié)燥不行者十?dāng)?shù)日，小腹隱隱然疼痛，求予治。診之，六脈皆沉伏。予以生桃仁七個(gè)令細(xì)嚼，杵生韭汁一盞送下。片時(shí)許，病者云：胸中略見寬舒。以四物湯六錢，加瓜蔞仁一錢，桃仁泥半錢，酒蒸大黃一錢，酒紅花一分，煎成正藥一盞，取新溫羊乳一盞，合而服之。半日后，下宿糞若干。明日腹中痛漸止，漸可進(jìn)稀粥而少安。后以四物湯出入加減，合羊乳汁，服五六十帖而安。
(選自《醫(yī)學(xué)正傳》)
【現(xiàn)代研究】
中醫(yī)學(xué)之噎膈病主要涉及西醫(yī)學(xué)的食管癌及賁門癌?，F(xiàn)將近10年中醫(yī)對(duì)此病的研究進(jìn)展綜述于下：
一、基礎(chǔ)研究 ，
施邊鎮(zhèn)對(duì)125例食管、賁門癌患者的舌象改變及臨床診斷資料分析發(fā)現(xiàn)：病人出現(xiàn)凈舌、鏡面舌、胖舌、齒痕舌與裂紋舌，苔白膩、黃膩、剝脫或腐苔，及舌下大絡(luò)脈異常、小絡(luò)脈曲張等的機(jī)率，均明顯高于其它腫瘤患者(陜西中醫(yī)，1990，11<8>：340,---．341)。姜平觀察到，本病的中醫(yī)分型與病變發(fā)展程度相一致，早期多為痰氣交阻，中期多為津虧瘀結(jié)，晚期多為氣虛陽微(遼寧中醫(yī)雜志，1994，21(4)：145～146)。
二、防治癌前病變的研究
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為食管癌的發(fā)生與食管上皮的增生有極為密切的關(guān)系，食管上皮的重度增生是食管的癌前病變。張金生將食管上皮重度增生患者，隨機(jī)分為抗癌乙片(黃藥子、拳參、北豆根、夏枯草、敗醬草、白鮮皮)組和安慰劑組，分別服抗癌乙片和安慰劑片，結(jié)果抗癌乙片組共統(tǒng)計(jì)重度增生患者822例，食管癌發(fā)病9例，食管癌發(fā)生率1．1％；安慰劑組共統(tǒng)計(jì)重度增生患者826例，食管癌發(fā)病24例，食管癌發(fā)生率為2．9％。食管癌發(fā)生率前者比后者降低62．1％。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明抗癌乙片可明顯抑制大鼠食管上皮的增生癌變(中醫(yī)雜志，1990，(10>：28)。侯浚將食管上皮細(xì)胞重度增生患者648例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組用復(fù)方蒼豆丸(蒼術(shù)、山豆根、綠茶)，每日服79，每次服3周，休息1周，連服2年，對(duì)照組服安慰劑。2年后復(fù)查，治療組食管癌變率1．5％，對(duì)照組為4．2％，兩組比較差別非常顯著(P<o．005)，治療組重度增生好轉(zhuǎn)率為79．5％，對(duì)照組為50．2％，兩組比較顯著差異(P<o．01)(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，lO(10>：604)。侯浚采用食道脫落細(xì)胞學(xué)拉網(wǎng)檢查，確診重度增生278例，其中重度增生10例，隨機(jī)分為治療組(分4個(gè)小組)234例，其中重度增生8例；對(duì)照組44例，重度增生2例。治療組服用復(fù)方黨參丸(黨參、赤芍、核黃素，3藥共研細(xì)末)，按L。(23)正交設(shè)計(jì)配伍成4種含量水丸，4個(gè)治療小組各服1型，每月連服3周，停服1周，治療2年，對(duì)照組口服安慰劑。結(jié)果治療組與對(duì)照組細(xì)胞好轉(zhuǎn)率分別為71．7％、50％，癌變率為2．8％、10％，兩組療效比較有顯著差異(P<o．Ol及P<o．05)，表明本品對(duì)阻斷食管癌前病變有一定療效(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1992，<2>：11)。
三、中醫(yī)藥治療研究
金文用食道通(菝葜、烏梅、古文錢、天蘿水、鹽膽水、血竭)治療晚期食管癌、賁門癌引起的食道完全梗阻200例，近期有效率91％，平均服藥后開通時(shí)間為15．05土1．05小時(shí)，平均生存期11．4±o．7個(gè)月，對(duì)照組用MOFⅢ加扶正抗癌湯治療40例，自然開通時(shí)間120±4．5小時(shí)，平均生存時(shí)間為4．2土0．6個(gè)月(新中醫(yī)，1990，(8>：34～36)。席軍書用通關(guān)口服液治療食管癌、賁門癌梗阻100例，其中食管癌72例，賁門癌28例，結(jié)果顯效45例，有效50例，無效5例，總有效率95％，用藥前后行食管造影對(duì)比觀察67例，食管狹窄有不同程度擴(kuò)張(管徑狹窄處增寬0．5～1．0cm)61例，無效6例(中成藥，1994，(5>：27)。朱昌國(guó)用天夏開道湯治療中晚期食道癌吞咽梗阻38例。該方含天龍3g，生半夏15～30g，生南星、急性子、枳實(shí)、郁金、貝母、茯苓、路路通各12g，黃藥子、旋覆花、降香各9g，威靈仙5g，生薏苡仁30g，橘皮、橘絡(luò)各6g，半枝蓮、太子參各15g，代赭石30g。津傷陰虧加生地、石斛；血虛加枸杞子、當(dāng)歸；肝郁甚加醋炒柴胡、香附、八月札；胸骨痛甚加延胡索及失笑散；嘔血加參三七、云南白藥。結(jié)果顯效(咽下通暢，可進(jìn)干食或硬食，X線查原病灶好轉(zhuǎn)，存活長(zhǎng)于3年)9例，有效22例，無效7例，總有效率83．6％(江蘇中醫(yī)，1995，<10>：9～10)。范準(zhǔn)成用半夏瀉心湯治療食道癌吞咽梗阻51例，結(jié)果顯效(維持吞咽進(jìn)食順利長(zhǎng)于2個(gè)月)26例，有效14例，無效11例(陜西中醫(yī)，1996，17<11>：488)。方衛(wèi)東用化積散治療食道癌咽下困難21例，結(jié)果癥狀消失13例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例(湖北中醫(yī)雜志，1997，(1>：30～31)。陳建宗用自制硼砂方治療食道癌吞咽梗阻32例，1個(gè)月為1療程，結(jié)果顯效(癥狀消失，順利進(jìn)食長(zhǎng)于2個(gè)月)8例，有效15例，無效9例(遼寧中醫(yī)雜志，1997，24(5)：212)。楊云乾用健脾滋腎湯治療本病中晚期患者78例，病程均在0．5～2．5年，20日為1個(gè)療程，用6個(gè)療程，結(jié)果顯效(癥狀基本消失，病灶縮小一半以上，病灶基本穩(wěn)定，觀察長(zhǎng)于1個(gè)月)9例，有效58例，無效11例(陜西中醫(yī)，1995，(1)：3)。徐家齡用開道散治療食管癌50例，藥用硇砂、硼砂、干蟾皮各1．og，人工牛黃、玉樞散各1．5g，蜈蚣1條，冰片0．3g，共為細(xì)末。另辨證論治分5型：肝郁氣滯用柴胡疏肝散加旋覆花、茜草、桃仁、紅花、黃藥子、蜈蚣、半枝蓮；肝郁化火用龍膽瀉肝湯加夏枯草、敗醬草、蓮子心、白花蛇舌草；瘀血痰阻用血府逐瘀湯加旋覆花、茜草、貝母、膽南星、全蝎、干漆；氣血兩虛用八珍湯加沙參、丹參、旋覆花、半夏、石斛、砂仁。結(jié)果顯效(進(jìn)食時(shí)噎膈明顯好轉(zhuǎn)或消失，復(fù)查CT或食道鋇餐透視腫塊明顯縮小，體重增加)11例，有效34例，無效5例(中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1995，<2>：56，37)。
四、中西醫(yī)結(jié)合治療研究
張文杰用靈仙代赭湯治療食道癌108例，本組均經(jīng)手術(shù)、放療、化療、激光等兩種以上方法治療，再用下方治療。藥用：太子參、枸杞子、豬苓、茯苓各15g，生黃芪、生薏苡仁、代赭石(先煎)、白花蛇舌草各30g，威靈仙、莪術(shù)、法半夏、枳實(shí)各10g，生甘草59。食入梗阻，吞咽困難，加急性子、礞石、磁石、黃藥子；痰多粘滯，咯之不爽，加瓜萎、貝母、桔梗、遠(yuǎn)志；惡心嘔吐、呃逆加陳皮、竹茹、刀豆殼；胸骨疼痛加延胡索、罌粟殼。結(jié)果緩解率4．63％，有效率43．51％，穩(wěn)定率90．74％，惡化率9．26％(河南中醫(yī)，1994，14<6)：352)。王希勝用MFV化療方案配合中藥治療晚期食管、賁門癌80例，中藥用旋覆代赭湯加莪術(shù)15g、蜈蚣2條(研粉沖服)、三七粉6g(沖服)。結(jié)果有效(主癥改善，進(jìn)食順利，疼痛緩解，免疫學(xué)檢查有不同程度改善)54例，穩(wěn)定10例，無效12例，死亡4例(陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，<3>：9～10)。張明用益氣消積湯合化療治療食道癌52例。該方含黨參、蟬蛻、白花蛇舌草、山慈姑、半枝蓮、徐長(zhǎng)卿、牡蠣各30g，茯苓、炒白術(shù)、威靈仙各15g，砂仁、白豆蔻、川楝子、延胡索、雞內(nèi)金、鱉甲各10g，麝香0．1g(沖服)。疼痛甚加蚤休、蜈蚣、白芍；腹脹甚加厚樸、檳榔；惡心口苦加薏苡仁、蒲公英；聲音嘶啞加桔梗、木蝴蝶；咳嗽、咯痰加川貝、杷葉；苔膩加澤漆、蚤休。日1劑，水煎服，15日為1個(gè)療程?；燋[癌用DPV或DBV方案，腺癌用FAM方案。結(jié)果完全緩解13例，部分緩解20例，輕微緩解8例，無效11例(實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1996，<2)：27)。周軍麗用中藥加微波及局部化療治療食道管28例，藥用太子參15g，半枝蓮、白花蛇舌草各20g，天冬、山豆根各12g，紅花、土鱉蟲各6g，佛手10g，威靈仙30g。日1劑，水煎分4次服，30 日為1個(gè)療程。結(jié)果完全緩解8例，部分緩解15例，微效4例，穩(wěn)定1例，隨訪超過1年，存活27例，死亡1例，見吞咽梗阻6例，重復(fù)治療仍有效(河南中醫(yī)，1996，16(6>：365)。白林用小柴胡湯合并放療治療食管鱗癌17例，藥用柴胡、黃芩、人參、半夏、大棗、甘草各10g，生姜6g，日1劑，水煎服，連服28～48日。與對(duì)照組17例，均用鈷60照射體表食管外。結(jié)果生存1年者分別為12例、8例，加服中藥組血象下降者少于對(duì)照組(P<o．05)，服中藥者未見毒副反應(yīng)(國(guó)醫(yī)論壇，1997，<2>：10)。王福林用中藥合化療治療中晚期食道癌54例，用通幽湯加減，滴水不下加威靈仙、醋煎硇砂；胸膈脹痛甚加川楝子、延胡索；嘔吐粘痰加白芥子、青礞石。日1劑，水煎服，2個(gè)月為1療程，療程間隔1周，與對(duì)照組48例均用FP方案化療。結(jié)果兩組分別完全緩解12例、6例；部分緩解33例、20例，穩(wěn)定5例、13例，進(jìn)展4例、9例，總有效率83．3％、54．2％，中位生存期22個(gè)月、15個(gè)月，見毒副反應(yīng)19例、42例，各項(xiàng)指標(biāo)加服中藥組均優(yōu)于對(duì)照組(P<o．05)(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)
合雜志，1997，17(4>：253)。
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