便血

便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與糞便混雜而下的病證。常因飲食勞倦、情志所傷、感受濕熱之邪等，導(dǎo)致胃腸積熱，熱傷脈絡(luò)；或瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)；或氣虛不攝，血液外溢下滲而成。
 　　【范圍】
 　　西醫(yī)學(xué)中消化系統(tǒng)疾病，如消化性潰瘍、出血性糜爛性胃炎、胃粘膜脫垂、食管與胃底靜脈曲張破裂、胃癌、應(yīng)激性潰瘍、結(jié)腸息肉、腸套疊等病，以及某些血液病、急性傳染病、腸道寄生蟲(chóng)病等出現(xiàn)便血時(shí)，均可參照本篇辨證論治。
 　　【病因病機(jī)】
 　　一、病因
 　　1．飲食所傷飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡(luò)受損，或恣食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊(yùn)結(jié)胃腸，灼傷胃腸血絡(luò)，或饑飽無(wú)度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾氣虛弱，失于統(tǒng)攝?？傊?，熱灼血絡(luò)或氣不攝血，均可致血溢脈外，下滲大腸而成便血。
 　　2．情志失調(diào)憂思惱怒，情志過(guò)極，肝之疏泄失司，肝氣郁滯，久則氣滯血瘀，瘀血阻滯，脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，下滲腸道而為便血；或氣郁日久化熱，橫逆犯胃，灼傷胃絡(luò)以致血溢腸中而為便血。
 　　3．勞倦過(guò)度勞倦傷脾，或久病體虛，脾胃虛弱，氣虛不能攝血，血無(wú)所歸，離于脈道，溢于腸中而成便血；若脾胃虧損較甚，或由氣損及陽(yáng)，則不僅脾胃氣虛，而且陽(yáng)氣虛弱以致成脾胃虛寒，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)之便血。
 　　4．感受外邪感受濕熱之邪，或濕濁蘊(yùn)積，日久化熱，蘊(yùn)結(jié)腸道，腸道脈絡(luò)受損，血液外溢而致便血。
 　　二、病機(jī)
 　　1．發(fā)病熱邪灼傷胃腸脈絡(luò)及瘀血阻絡(luò)所致之便血，一般發(fā)病較急；因氣虛、陽(yáng)虛所致便血，則發(fā)病多較緩慢。
 　　2．病位主要在胃腸，與肝、脾有關(guān)。
 　　3．病性有實(shí)有虛。實(shí)證以胃中積熱或肝胃郁熱為多，瘀血阻絡(luò)亦常見(jiàn)。虛證則多為脾胃虛弱。也有虛實(shí)并見(jiàn)者。
 　　4．病勢(shì) 因?qū)崯峄蚱⑽柑撊跛轮阊?，多呈急性過(guò)程，但均易反復(fù)發(fā)作。反復(fù)出血不止者，可導(dǎo)致氣血虧虛，甚則氣隨血脫之危候。
 　　5．病機(jī)轉(zhuǎn)化便血屬實(shí)證、熱證者，若遷延不愈，耗血傷氣，則可成虛實(shí)夾雜之證。脾胃虛弱之便血，可因氣損及陽(yáng)，而致脾胃虛寒。諸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻絡(luò)，從而致熱、濕、虛、瘀相兼為犯，纏綿難愈。出血量大者，可導(dǎo)致氣隨血脫之危象。

 　　【診斷與鑒別診斷】
 　　一、診斷依據(jù)
 　　1．有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史。
 　 2．大便血色鮮紅、黯紅或紫黯，甚至便黑如柏油樣，次數(shù)增多。
 　　3．大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。
 　　二、鑒別診斷
 　　1．痢疾痢疾可出現(xiàn)下利赤白，大便中混有粘液膿血，與便血有相似之處。但痢疾一般初起有發(fā)熱惡寒等表證，且便血特點(diǎn)為膿血相兼，并見(jiàn)腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥，與便血不同。
 　　2．痔瘡痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血，或量少，僅便外裹有血絲，或量多噴射而出，血色鮮紅，常有肛門疼痛或肛門異物感等癥，肛門檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，臨床不難鑒別。 。
 　　【辨證論治】
 　　一、辨證要點(diǎn) ’
　　1．辨便血的顏色及性狀根據(jù)便血的顏色及性狀，?？蔀楸鎰e便血病性、病位提供重要依據(jù)。關(guān)于這方面，《證治匯補(bǔ)·下竅門·便血》所言甚詳：“純下清血者，風(fēng)也；色如煙塵者，濕也；色黯者，寒也；鮮紅者，熱也；糟粕相混者，食積也；遇勞頓發(fā)者，內(nèi)傷元?dú)庖?；后重便溏者，濕毒蘊(yùn)滯也；后重便增者，脾元下陷也；跌傷便黑者，瘀也”。此外，便血顏色黯紅，或黑而量多，與大便混雜而下，其病位多在胃及小腸；便血顏色鮮紅，或大便中帶有血液，病位多在大腸、直腸。
 　　2．辨病位一般主要在胃、腸，與肝、脾有密切關(guān)系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼熱，苔黃，病位在胃；便血黯黑甚或紫紅，伴脘脅脹痛，心煩易怒，苔黃，脈弦數(shù)或脘腹脹痛，脅下癥塊，脈弦細(xì)澀，病位在肝胃；便血鮮紅，肛門灼熱，大便干結(jié)，苔黃或黃膩，病位在大腸；便血紫黯或黑如柏油樣，伴神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細(xì)，病位在脾胃。
 　　3．辨病性便血色黯或紫紅或鮮紅，伴胃脘灼痛或脘脅脹痛，口苦口干或心煩易怒，或大便干結(jié)，苔黃或黃膩，脈弦或弦數(shù)者，病性屬實(shí)證、熱證；便血紫黯，伴脘腹脹痛，面色晦黯，脅下瘕塊，舌質(zhì)紫黯，脈弦細(xì)而干澀者，病性屬實(shí)證，為瘀血阻絡(luò)；便血紫
 黯或黑如柏油樣，脘腹隱隱作痛或不適，喜溫喜按，神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細(xì)者，病性屬虛寒。
 　　4．辨危急重癥大量便血，傾盆盈碗，色紫紅或鮮紅，或色黑如柏油樣，量多，次數(shù)多，兼見(jiàn)面色及口唇蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸氣短甚或昏厥，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或微細(xì)欲絕，為氣衰血脫之象，屬危重證候，當(dāng)采取急救措施；便血量多，呈赤豆樣或黯
 紅、鮮紅色，伴劇烈腹痛、發(fā)熱、起病急驟者，應(yīng)考慮可能為急性出血性壞死性腸炎，采取急救措施；患者中年以上，反復(fù)便鮮血或大便帶血與粘液，或大便次數(shù)增多，或便秘腹瀉交替，或有里急后重，除考慮痢疾及痔瘡?fù)?，還應(yīng)高度警惕結(jié)腸或直腸的癌腫。
 　　二、治療原則
 　　便血之治療以止血為首要。引起便血的原因有“熱”與“虛”之分。凡因熱所致者，應(yīng)以涼血止血為主；因虛引起者，以益氣攝血為主，酌加溫澀之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在涼血止血或益氣攝血同時(shí)，均應(yīng)適當(dāng)加用活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。
 　　三、應(yīng)急措施
 　　1．嚴(yán)重便血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位，并注意保暖。伴吐血者，暫予禁食。
 　　2．緊急止血措施
 　　(1)大黃粉(片)3g，每日3次口服。
 　　(2)田七粉3g，或云南白藥1g，每日4次口服。
 　　(3)血寧沖劑1包，每日4次，沖服。
 　　(4)紫地合劑50ml，每日4次口服。 。
 　　(5)紫地合劑洗胃：將紫地合劑經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，每次500ml，并協(xié)助患者左右轉(zhuǎn)動(dòng)身體，使藥液與胃各部接觸，隨即抽出，反復(fù)2--3次，然后再注入200ml保留胃內(nèi)，每天1--3次。出血停止后，繼續(xù)治療24小時(shí)，然后拔出胃管，改為口服。本法對(duì)大出血者有快速止血作用。
 　　(6)紫地寧血散2支，每日3次口服。
 　　(7)及竭散6g(白及粉4．5g，血竭粉1．5g)，每日2～3次口服。
 　　(8)內(nèi)窺鏡下局部止血：急診纖維胃鏡檢查，找到出血灶，選用以上止血藥，經(jīng)胃鏡活檢孔由塑料管注入。本法具有快速直接局部用藥而止血的作用。
 　　(9)氣衰血脫者，即用生脈注射液lO～30ml加入50％葡萄糖注射液40ml中靜脈注射，每隔15--30分鐘1次，連續(xù)3～5次；或用參附注射液10--一20ml加入50％葡萄糖注射液40ml中靜脈注射。以上藥物亦可加入10％葡萄糖注射液250--500ml中靜脈滴注。此外，還可用獨(dú)參湯煎服，并配合輸血、輸液等。
　　
分證選方
　
一.腸道濕熱證：便血鮮紅。大便不暢或稀溏。腹痛。口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。地榆散;地榆10克　茜草10克　山梔子10克　黃芩10克　川連10克　茯苓10克
1.大便不暢者，加大黃通俯瀉熱。
2.氣滯腹脹者，加枳實(shí)、木香行氣消脹。
3.腹痛者，加制香附、白芍、甘草理氣止痛。
4.大便夾有粘液者，加敗醬草、銀花藤清熱解毒。清化濕熱之力較強(qiáng)。前三味炒黑，所有藥研成粉末，水煎服，藥粉也服下。
 
　
 　濕熱蘊(yùn)結(jié)　便血色濁，或紫黑如赤豆汁，或血色鮮紅，肛門灼熱疼痛，大便不暢或里急后重，伴腹痛纏綿，胸膈滿悶，肢體困重，納呆，口粘口苦，小便赤澀不暢，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。常用方地榆散合槐花散加減;槐花10克、黑側(cè)柏葉10克、地榆10克、黃連10克、梔子10克、茜草10克、當(dāng)歸6克、枳殼6克
加減：
1. 大便粘滯不爽者，加檳榔；
2. 腹痛者，加木香、芍藥、延胡索；
3. 便秘者，加大黃；
4. 肛門腫痛甚者，加苦參、金銀花、連翹；
5. 若便血日久，耗傷營(yíng)陰，濕熱未除者，可加阿膠、生地、當(dāng)歸，或用駐連丸加減；
6. 胸悶脘脹，苔膩明顯者，加半夏、蒼術(shù)。
臨證參考大腸濕熱之下血，治療重在祛濕熱，不可妄用固澀止血，以防留邪。否則，可使?jié)駸嵊舴e，不僅血不能止，反增重下血之勢(shì)。祛除胃腸濕熱，苦寒燥濕之品如芩、連、柏、山梔之類當(dāng)屬首選，然濕濁最易郁阻氣機(jī)，耗傷陽(yáng)氣，故理氣化濕，進(jìn)而健脾祛濕之法亦不容忽視，藥如生薏苡仁、厚樸、茯苓、白術(shù)等可選用，炒枳實(shí)、枳殼可寬腸降氣，兼化食濕郁滯，臨證每多伍用。若腸中濕熱、濕濁蘊(yùn)積，大便不暢下血者，還可選晚蠶砂、皂角子、槐角以泄?jié)峄瘽?。如有膿血便，?jīng)適當(dāng)治療不效者，當(dāng)進(jìn)一步檢查，以除外直腸癌。 　
變證：
1.腸風(fēng)下血，血色鮮紅，或大便通腑瀉熱。氣滯腹脹者，可改用槐角丸;槐角50克（炒，去枝梗）　地榆25克　酒當(dāng)歸25克（酒一宿，焙）　防風(fēng)25克　黃芩25克　枳殼25克（去瓤，麩炒）
1.若大腸熱盛可加黃連、黃柏以清腸中濕熱證；
2.下血多者，加地榆以加強(qiáng)清腸止血作用；
3.便血日久而血虛、氣虛者，當(dāng)加入補(bǔ)血、補(bǔ)氣及升舉之品，如人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草及葛根、升麻之類。
有氣滯血阻之癥者。
 
　若濕熱證象更輕者，則可改用槐花散;炒槐花12克　側(cè)柏葉12克（爛杵，焙）　荊芥穗6克　枳殼6克（去瓤，細(xì)切，麩炒）
1.若大腸熱盛可加黃連、黃柏以清腸中濕熱證；
2.下血多者，加地榆以加強(qiáng)清腸止血作用；
3.便血日久而血虛、氣虛者，當(dāng)加入補(bǔ)血、補(bǔ)氣及升舉之品，如人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草及葛根、升麻之類。
涼血止血，疏風(fēng)利氣寬腸。
 
　2.若便血日久，濕熱未盡而營(yíng)陰已虧，應(yīng)清除濕與補(bǔ)益陰血雙管齊下，以虛實(shí)兼顧，扶正祛邪。其中輕者可用地黃煎丸(生地黃10克　小薊10克　地榆10克　側(cè)柏葉10克　阿膠9克　沙糖（適量）)，而濕熱及血虛均者，則可選用清臟湯(當(dāng)歸2.4克　川芎1.5 克　炒白芍1.8克 　生地黃3克　炒黃連3克 　炒黃芩2.4克　炒黃芪2.1克　黑梔子2.1克　地榆2.4克　炒槐花1.5克　炒阿膠1.8克　側(cè)柏葉1.8克
1.腹脹的加陳皮1.8克。
2.氣虛的加人參0.9克，白術(shù)0.9克，木香0.9克。
3.腸風(fēng)下血的加荊芥1.5克。
4.虛寒的加炒黑干姜1.5克。)
或臟連丸(豬大腸（適量）　黃芩5克　黃連5克　赤芍5克　當(dāng)歸5克　炒槐花5克　炒地榆5克　炒槐角5克　黑荊芥5克　阿膠珠5克　生地9克 )。
 
二．胃中積熱　便血色紫黯或紫黑，口苦口臭，口渴喜冷飲，口舌生瘡，胃脘脹悶灼痛，頭昏目眩，舌紅苔黃而干，脈弦數(shù)或滑數(shù)。常用方瀉心湯合十灰散加減;生大黃6克、黃連3克（粉）、黃芩3克、大薊炭5克、小薊炭5克、丹皮3克、黑側(cè)葉5克、茜草根炭5克、地榆5克
 加減：
 1. 血色黯而不澤者，加三七、花蕊石、蒲黃；
 2. 口干喜飲者，加石斛、天花粉、玄參、麥冬、生地黃；
 3. 出血過(guò)多，氣陰兩虛者，可加生脈散。
 　　(3)臨證參考臨床使用時(shí)以煎劑為佳，十灰散可另包煎。近年來(lái)，用單方驗(yàn)方治療便血效驗(yàn)者頗多，其中以大黃、白及、三七、地榆、紫珠草等合用者為多，單味生大黃治療便血療效頗著，有認(rèn)為以生大黃粉吞服效更佳，用后，大便潛血轉(zhuǎn)陰比用其它藥物為快。

　胃腸積熱證　便干夾血，色鮮紫或暗紅，口苦口干，嘈雜煩渴，脘腹痞滿脹痛。舌紅，苔黃燥．脈洪數(shù)。常用方 清胃散
;生地黃6克　當(dāng)歸6克　牡丹皮9克　黃連6克　升麻9克　
 1.若兼腸燥便秘者，可加大黃。
 2.口渴飲冷者，加石膏并重用之。
 3.胃火熾盛之牙衄，可加牛膝。
【辨證加減】
1．原方可加仙鶴草、白及、地榆，或與十灰散、四生丸合方以加強(qiáng)止血之力。
2．若大便干結(jié)，心煩，苔黃燥，脈數(shù)有力者，可加大黃、芒硝，以通腑瀉熱止血。
3．若三焦火盛，身熱，煩躁不安，便血量多，可去升麻，加黃芩、黃柏、大黃、梔子，或加服梔子金花湯，以清瀉三焦火毒，涼血止血。
4．若熱盛津傷，口舌干燥，小便短赤，可酌加沙參、麥冬、石斛等，以養(yǎng)陰增液。
 【按語(yǔ)】
1．《醫(yī)方集解》載本方有石膏，則清胃瀉火之功更為有力。
2．服用本方宜涼飲，以助其涼血止血之力。
 
三．肝胃郁熱證　便血色紫黯或黑色，甚或血色黯紅，脘脅脹痛，口苦口干，心煩易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。常用方丹梔逍遙散化裁;龍膽草3克、丹皮3克、梔子3克、柴胡3克、當(dāng)歸3克、生白芍3克、生地黃3克、大黃3克、黃芩3克、茜草根炭3克、花蕊石3克　
加減：
 1. 脘脅脹痛者，可加延胡索、川楝子；
 2. 火邪傷陰，口干欲飲者，加麥冬、石斛、天花粉；
 3. 若便血量多，且伴吐血，血色鮮紅者，可用犀角地黃湯以清熱解毒，涼血止血，方中犀角用水牛角代替，并以三七末調(diào)服；
 4. 如吐血量大，血出如涌，甚則傾盆盈碗者，治療時(shí)參考本證及吐血證之急救措施。
 　　(3)臨證參考本證型為肝火犯胃，需肝胃同治。若兼口苦口臭，胃脘灼痛脹悶等胃中積熱見(jiàn)癥時(shí)，宜加大瀉心湯用量，用生大黃、黃芩、黃連清泄胃中積熱，以防胃中積熱助肝中郁火。臨證時(shí)須時(shí)時(shí)注意觀察有合并吐血之可能，并做好應(yīng)急藥物及器械的準(zhǔn)備工作
 
四．瘀血阻絡(luò)　便血紫黯，脘腹脹痛，面色黯滯或黧黑，或脅下有癥塊，或見(jiàn)赤絲蛛縷、朱砂掌，或伴有腹部膨隆如鼓，青筋暴露，舌質(zhì)紫黯，或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)或澀。常用方失笑散加味;五靈脂6克、蒲黃6克、當(dāng)歸6克、赤芍6克、延胡索6克、制香附6克、茜草6克、花蕊石6克、三七6克
加減：
1. 瘀血內(nèi)?；療嵴撸由攸S、丹皮、小薊；
2. 脅下有瘕塊者，加鱉甲、龜甲、郁金；
3. 伴有鼓脹者，加黃芪、茯苓、澤瀉、車前子等益氣利水之品；
4. 陰虛者，加生地、麥冬、玄參。
 臨證參考便血由瘀血阻絡(luò)所致者，破血、動(dòng)血之品易傷氣耗血致血出不止，應(yīng)禁用?；隽?qiáng)者宜當(dāng)慎用。服用活血止血之劑，便血止后，當(dāng)酌情投以養(yǎng)血和血之劑，善后調(diào)理。

五．熱毒內(nèi)結(jié)證候　便血鮮紅，腹痛，肛門灼熱，口干，舌燥，大便秘結(jié)或不爽，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。常用方約營(yíng)煎加減;黃芩10克、黃連10克（粉）、生地黃10克、赤芍10克、丹皮10克、地榆10克、槐米10克、炒荊芥10克、生甘草5克　
加減：
1. 氣滯腹脹者，加枳殼、木香；
2. 大便不暢者，加生大黃、檳榔；
3. 熱毒內(nèi)壅，便血夾膿者，加馬齒莧、紅藤、敗醬草；
4. 口干舌紅，陰液不足者，加生地黃、玄參、烏梅。
 臨證參考便血若兼見(jiàn)手足微厥、頭暈者，當(dāng)詳分辨，熱毒內(nèi)結(jié)之便血，常可因熱郁于內(nèi)，陽(yáng)氣不達(dá)四末，而見(jiàn)上癥。參合四診，可與寒厥或陽(yáng)脫之證區(qū)分開(kāi)來(lái)。熱微厥微者，可投四逆散宣郁清熱，熱深厥深者，當(dāng)以大柴胡湯主之，切不可熱當(dāng)寒治，妄投熱劑。

六.氣虛不攝證：便血色紅或紫黯。食少，體倦，面色萎黃。心悸，少寐。舌質(zhì)淡，脈細(xì)。藥用歸脾湯;人參6克 白術(shù)6克 茯神6克 酸棗仁6克 炙甘草3克 炙黃芪6克 遠(yuǎn)志1.5克 木香1.5克 當(dāng)歸6克 龍眼肉5克 生姜3片 紅棗3枚　炮姜6克　
 1.如果脾虛發(fā)熱的加入黑梔子5克 丹皮5克
 2.崩漏下血者，加艾葉炭、炮姜炭以溫經(jīng)止血；
 3.偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭以清熱止血。
 4.便血可加槐花、地榆、仙鶴草以止血。

脾氣虛弱　便血色紫黯或紫黑光亮，脘腹不舒，面色無(wú)華或咣白，眩暈，神疲乏力，食少納呆，食后腹脹，便溏，舌淡胖嫩或有齒印，苔白，脈細(xì)弱。常用方歸脾湯加減;黨參6克 炙黃芪6克、焦白術(shù)6克、茯神木6克、龍眼肉6克、酸棗仁6克、 木香1.5克、生甘草3克　
 1.如果脾虛發(fā)熱的加入黑梔子5克 丹皮5克
 2.崩漏下血者，加艾葉炭、炮姜炭以溫經(jīng)止血；
 3.偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭以清熱止血。
 4.便血可加槐花、地榆、仙鶴草以止血。
加減：
1. 便血較多不止者，加白及、槐米、地榆；
2. 便溏喜溫者，加炮姜；
3. 若汗出肢冷者，加人參(另燉)；
4. 出血較多或伴嘔吐血者，可加服三七粉或云南白藥，或內(nèi)窺鏡下局部用藥止血。
 臨證參考便血多，滑脫不止者，還可加訶子肉、枯礬、五味子、烏梅之類以固澀之。脾胃虛弱所致之便血，以氣虛不攝為主要病機(jī)，治療以健脾益氣攝血止血為關(guān)鍵，臨證用藥選方時(shí)，若見(jiàn)便血而兼心悸，氣短自汗甚者，屬心脾兩虛，以歸脾湯為主治之；若出血而兼脾氣虛，中氣陷或發(fā)熱癥時(shí)，以補(bǔ)中益氣湯為主治之。
　變證：1.便血日久，畏寒神疲，肛門下墜，舌淡脈弱，為氣虛下陷，可改用補(bǔ)中益氣湯(人參3克(焗服) 白術(shù)3克 炙北芪4.5克 炙甘草3克 陳皮1.5克 歸身1.5克 生姜2片 紅棗2枚　炒槐花5克、地榆炭5克、仙鶴草5克　 北柴胡1克 升麻1克　)益氣升陽(yáng)，酌加槐花、地榆、仙鶴草止血。
 
　2.便血色黯，脘腹時(shí)痛，喜溫喜按，按之痛減，自汗、倦怠、手足不溫者，為氣虛中寒，可改用黃芪建中湯(桂枝9克 炙甘草6克 紅棗12枚 白芍18克 炮姜炭9克 膠胎70克（包）白芨9克（粉用）　仙鶴草9克　地榆炭9克　黃芪4.5克 　
 1.氣短，胸滿者，多加入生姜。
 2.腹?jié)M者，去紅棗，加入茯苓4.5克
 3.治肺虛不足的，補(bǔ)氣加半夏9克
 4.寒重者，加花椒溫中散寒；
 5.便溏者，加白術(shù)健脾除濕；
 6.氣滯者，加木香行氣除脹；
 7.氣虛者，加黃芪、黨參補(bǔ)中益氣；
 8.血虛者，加當(dāng)歸溫養(yǎng)補(bǔ)血。)補(bǔ)虛，方中的生姜可改為炮姜炭，并酌加白芨、仙鶴草、地榆止血。
 
七.脾胃虛寒證：便血紫黯，或呈黑便。腹部隱痛，便溏。喜溫，喜熱飲。面色不華，倦怠懶言。舌質(zhì)淡，脈細(xì)。藥用黃土湯;甘草9克　　干地黃9克　　白術(shù)9克　　炮附子9克　　阿膠9克　　黃芩9克　　灶中黃土100～200克（包）
1.若胃納差，阿膠可改為阿膠珠，以減其滋膩之性。
2.氣虛甚者，可加人參以益氣攝血。
3.出血較多者，亦可酌加三七、白及等止血之品。
4.便溏者，黃芩（炒炭），減其苦寒之性。
加減：
1. 可酌加白芨粉、烏賊骨以收斂止血，三七粉、花蕊石活血止血。
2. 氣虛甚者，加黨參、黃芪以益氣攝血。
3. 陽(yáng)虛較甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜炭以溫陽(yáng)止血。
 變證
 便血日久，不僅脾胃陽(yáng)虛，而且腎陽(yáng)亦虛，兼見(jiàn)面色萎黃，日漸羸瘦，腰膝酸軟，四肢不溫者，可改用斷紅丸溫補(bǔ)脾腎，益氣攝血。
加減：
1. 便血不止者，加白及、花蕊石、參三七；
2. 下血日久不愈，脾虛及腎，脾腎陽(yáng)虛者，加仙茅、補(bǔ)骨脂；
3` 畏寒肢冷甚者，加鹿角霜、炮姜炭、艾葉炭。
 臨證參考脾胃虛寒下血日久，脾氣下陷，面色蒼黃，六脈細(xì)弱，可合用補(bǔ)中益氣湯以益氣升清。畏寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉細(xì)者，可予斷紅丸溫補(bǔ)脾腎，益氣固澀。
 　　 若出血少，脾胃虛寒不甚者，可用 十灰散或黑良附丸加味(黑香附、炮良姜、灶心土、白及、烏賊骨)，溫澀止血而無(wú)動(dòng)血傷陰之弊。
 　　 陽(yáng)虛所致之出血，治療本當(dāng)補(bǔ)氣助陽(yáng)，然而溫?zé)嶂烦Ｓ行醒淖饔?，所謂“血得溫則行，得涼則滯”，不利于止血。
　　 臨證治療時(shí)，將藥炒黑或燒炭存性，一方面收斂止血，另一方面，經(jīng)炒炭后，既可減清涼之品之涼性太過(guò)，防其重傷陽(yáng)氣，又可減溫燥藥之溫燥助火之弊，并減少某些藥滋補(bǔ)礙胃，妨礙消化的副作用。因此在陽(yáng)虛失血治療中，多用炒焦或炭藥，與前所述血熱妄行時(shí)用生藥、鮮藥治療，形成鮮明對(duì)照。陽(yáng)虛致出血，治療防溫燥太過(guò)，或以寒涼反佐，或以炒黑燒炭緩其燥性，務(wù)求補(bǔ)助陽(yáng)氣以止血，而避其溫燥動(dòng)血傷陰復(fù)致出血之弊。邪熱灼絡(luò)，血熱妄行之出血，用生鮮寒涼之品，或佐以活血化瘀者，是防其涼遏太過(guò)而有留瘀滯血之弊，務(wù)求血止瘀去。可見(jiàn)，血證治療以和為貴。
【辨證加減】
1．方中未入止血之品，臨證可酌加烏賊骨、白及粉，以收斂止血；或加參三七、 五靈脂、側(cè)柏葉、地榆等，以止血化瘀。
2．氣虛甚者，加黃芪、黨參、白術(shù)，或加用歸脾湯，以增加益氣攝血之功。
3．陽(yáng)虛甚，畏寒肢冷者，黃芩宜炒炭用，加炮姜炭、鹿角霜、炒蒲黃，以助溫陽(yáng)止血之功。
4．出血過(guò)多，面色無(wú)華者，可重用阿膠，加黃芪、黨參、當(dāng)歸、大棗，以益氣養(yǎng)血止血。
5．便血日久，面色萎黃，日漸贏瘦，腰膝酸軟，四肢不溫者，為脾腎兩虛，可加熟地黃、炮姜炭、炮附子，或加用斷紅丸，以溫腎止血。
 【按語(yǔ)】
1．本方為溫中益氣攝血之劑，溫中之力有余，止血之品稍遜，臨證宜酌加止血之品。
2．據(jù)報(bào)道：采用本方治療虛寒型出血性疾病118例，男82例，女36例；年齡15～62歲。結(jié)果：癥狀消失，出血停止，1年未復(fù)發(fā)者為治愈，共86例，占72．8％；癥狀好轉(zhuǎn)，出血停止，間有復(fù)發(fā)者為好轉(zhuǎn)，共28例，占23．7％；治療前后癥狀無(wú)變化者為無(wú)效，共4例，占3．5％。
3．據(jù)報(bào)道：采用本方治療上消化道出血脾胃虛寒證113例，男82例，女31例；年齡最小13歲，最大78歲；全部病例均有黑便，其中22例伴有嘔血。結(jié)果：113例均取得止血效果。其中大便隱血轉(zhuǎn)陰時(shí)間最短1天，最長(zhǎng)15天，平均5．3天。

　變證：便血日久，不僅脾胃陽(yáng)虛，而且腎陽(yáng)亦虛，兼見(jiàn)面色萎黃，日漸贏瘦，腰膝酸軟，四肢不溫者，可改用斷紅丸(附子3克　鹿茸5克　黃芪5克　續(xù)斷5克　阿膠5克　當(dāng)歸5克　枯礬2克 )溫補(bǔ)脾腎，益氣攝血。
 
八．氣隨血脫證候　大便溏黑或紫紅，甚則便血鮮紅量多，盈碗傾盆，面色蒼白，眩暈，心悸，煩躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神昏，舌淡，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或微細(xì)欲絕。本證型為便血之變證、急證，治療應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合急救措施。
　
其他治法　
便血輕癥，可酌情選用下列簡(jiǎn)易方藥治療。
     1 槐花15克，水煎服．
　　 2．地榆、生地各15克，水煎服。 ．
 　　3。仙鶴草30克，水煎服。
 　　4。椿白皮、烏梅各15克，水煎服。
 　　5．百草霜、香附粉各6克，米飲調(diào)服。
 　　6。旱蓮草30克，蒲黃、生地各15克，水煎服。
 　　7。梔子、槐花、銀花各12克，水煎服。
 　
 　　其它療法
 　　1．中成藥
 　　(1)人參歸脾丸(京藥牌，北京同仁堂制藥廠)：每服1丸，每日2--3次，口服。用于脾虛不攝之便血。
 　　(2)熱毒清(玉蘭牌，廣西梧州玉蘭制藥廠)：每服4～6片，每日2～3次。用于熱毒內(nèi)結(jié)，三焦火盛之便血。
 　　2．單驗(yàn)方
 　　(1)側(cè)柏葉、白及各lOg，共研細(xì)末，每次3～6g，每日2次沖服。
 　　(2)烏賊骨、白及、甘草各等量，研極細(xì)末，每次3 g，每日3次沖服。用治便血。
 　　(3)橄欖核燒存性，研末，每服6g。治腸風(fēng)下血。
 　　(4)槐花50g，側(cè)柏葉50g，荊芥穗50g，炒枳殼50g，做成內(nèi)服散劑，日服2次，每次69，溫水送服。用于腸風(fēng)下血，便前出血。 ‘
 　　3．食療方 。
 　　(1)豬腸芫荽羹鮮豬大腸30g，芫荽60g，洗凈煮熟，空腹1次食之。用于胃熱或濕熱末清之便血。
 
　　(2)豬腸湯豬大腸90g，加黃連、木香末各30g。將豬大腸洗凈，黃連、木香末填入腸內(nèi)，扎緊兩頭，用米醋煮爛，分3次空腹食之。用于胃熱、濕熱之便血。
 　　(3)豬腸槐米湯豬大腸120g，槐米15g，同入瓦鍋內(nèi)，加水適量，煮3～4小時(shí)，去渣頓服，每日1次，連服數(shù)天。
 　　(4)絲瓜瘦肉湯絲瓜100g，瘦豬肉90g，放入砂鍋內(nèi)，加水適量，文火燉至肉爛，加食鹽調(diào)味，分2次服食。
 　　(5)銀耳玉竹煲兔肉銀耳6g，玉竹15g，兔肉250g，加適量水同煲熟，加鹽調(diào)味服食。適于血虛傷津之便血。
 　　(6)黃芪紅棗龍眼燉牛肉黃芪30g，龍眼肉15g，紅棗10個(gè)(去核)，牛肉250g。將上料放鍋內(nèi)，加水適量，文火燉熟，調(diào)味后服食。
 　　4．針灸
 　　(1)便血屬實(shí)熱者，可配合針刺曲池、大椎、三陰交，用瀉法以清熱瀉火，涼血止血。
 　　(2)便血屬虛寒者，可取足三里、太白、脾俞、腎俞等，針用補(bǔ)法或溫針，或艾灸百會(huì)、氣海、關(guān)元、命門等，以健脾補(bǔ)腎，益氣固攝。

【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】
 　　便血患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與病邪性質(zhì)、正氣強(qiáng)弱、出血多少、病情輕重及治療是否恰當(dāng)及時(shí)有關(guān)。胃中積熱，瘀血內(nèi)阻及肝胃郁熱者，多兼見(jiàn)陰虛之征，或日久多可致陰血虧虛，由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜證。熱毒內(nèi)結(jié)或濕熱蘊(yùn)結(jié)之便血，一般經(jīng)治療后，可使熱清濕去，病情逐漸向愈，但亦可有濕熱留戀，便血反復(fù)發(fā)作者。脾胃虛寒。虛弱證，病情多有反復(fù)，且日久可由脾及腎，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。不論實(shí)熱或虛寒證之便血，日久不愈，久病入絡(luò)，均可兼有血瘀之證。瘀血阻絡(luò)，絡(luò)傷血溢，病勢(shì)更加纏綿難愈。本病初期，正氣較盛，病情輕，出血量少者，預(yù)后一般較好。經(jīng)恰當(dāng)治療，多可在短期內(nèi)使血止病除。出血量較多，正氣尚不甚衰者，雖可出現(xiàn)氣血兩虛或陰血虧虛諸多虛象，一般亦不致危及生命，但恢復(fù)較慢。如大量出血，伴吐血者，可形成氣隨血脫之危候，若不及時(shí)搶救，每可危及生命，預(yù)后多不良。
 　　【護(hù)理與調(diào)攝】
 　　注意觀察患者精神狀態(tài)，及時(shí)予以安慰并消除其緊張、恐懼、煩惱等不良情緒。便血量多者，囑臥床休息。
 　　嚴(yán)密觀察患者面色、精神意識(shí)及四肢溫度的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)記錄血壓、脈象及排出的黑便量，密切注視患者病情的發(fā)展和變化。如患者繼續(xù)排出柏油樣便，血壓下降，脈 搏細(xì)微而數(shù)，呼吸急促，表示出血未止；如收縮壓低于11．7kPa(90mmHg)，頭昏，心慌，汗出，面色蒼白，四肢厥冷，脈芤或細(xì)數(shù)等，說(shuō)明病情加重。此等病情應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生急救處理，以防產(chǎn)生厥脫證。
 　　飲食方面，出血期患者切忌食用粗纖維食物和炙燴油煎等食品，而應(yīng)予軟爛少渣、易消化清淡有營(yíng)養(yǎng)食物，且需少食多餐。辨證屬實(shí)熱者，可多予百合湯、鮮藕汁或藕粉、各種果汁、杏仁茶等具清熱涼血，收斂止血之品；口渴者，可用生地、地榆、側(cè)柏葉各10g，煎水代茶冷服；脾虛者，尤需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食不宜過(guò)涼，以防傷脾。伴有吐血者，應(yīng)暫時(shí)禁食。
 
　　【預(yù)防與康復(fù)】
 　　注意對(duì)胃脘痛及肝病等疾病的及時(shí)治療，有助于預(yù)防便血的發(fā)生。同時(shí)有胃脘痛者，一旦疼痛加劇，不易緩解時(shí)，要注意糞便顏色以防出血。此外，患有可能引起便血之疾病者，平素應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累與緊張；少食辛辣、煎煿之品，戒煙酒，并保持大便通暢；氣候轉(zhuǎn)變時(shí)，注意保暖。
 　　 便血的康復(fù)療法包括藥物、食療、針灸及自我按摩等方法，適用于便血漸止或基本停止，或僅有大便隱血試驗(yàn)弱陽(yáng)性者?，F(xiàn)詳述如下。
 　　一、藥物康復(fù)
 　　針對(duì)便血后期患者多有不同程度之正虛表現(xiàn)，如氣血虧虛、氣陰兩虛等，可根據(jù)辨證結(jié)果選用歸脾湯、生脈散等加減治療，切忌亂投峻補(bǔ)溫燥之品。脾胃功能未復(fù)者，可加用健脾、運(yùn)脾之品。
 　　二、食療康復(fù)
 　　1．黃鱔瘦肉煲黃芪大棗湯 適用于氣血虧虛者。每次取黃鱔2--3條(約200g)，去內(nèi)臟，洗凈切段；豬瘦肉lOOg，洗凈切塊；黃芪15g，大棗10枚，加水1．5L，煮沸后文火煎30分鐘即可飲而食肉。
 　　2．黑豆燉塘虱魚適用于血虛者。取黑豆75～100g，去雜質(zhì)，塘虱魚2--4條(約250g)，去內(nèi)臟，洗凈同放砂鍋內(nèi)，加生姜3片，調(diào)料適量，加水燉，待水開(kāi)約2小時(shí)后即可服用。
 　　3．羊脛骨大棗糯米粥適用于脾虛血虧者。每次用羊脛骨1根(約500g)，大棗50g，黑糯米150g。先將羊脛骨洗凈砸碎，煮湯取汁，再將洗好的糯米、大棗放入湯汁中煮粥，熟后調(diào)味服用即可。
 　　4．海參冰糖羹適用于氣陰兩虛者。用干海參50g，或已泡發(fā)海參或鮮海參250g，洗凈加水煮爛后，加冰糖適量煮至羹狀服用。
 　　5．槐花飲適用于邪熱未盡者。取陳槐花lOg，粳米30g，紅糖適量。將陳槐花烘干，研成末，粳米淘凈，放入鍋內(nèi)，加清水適量，用武火燒沸后，轉(zhuǎn)用文火煮40分鐘，濾去米飯，留米湯，把槐花末、紅糖放入米湯內(nèi)，攪勻即成。
 　　三、針灸康復(fù)
 　　對(duì)便血康復(fù)期患者，可針刺或灸足三里等穴，或采用北芪注射液、當(dāng)歸注射液等注射足三里、脾俞等穴位。
 　　四、自我按摩療法
 　　病者可行自我按摩，如擦丹田、搓腎俞等。