胸椎退變骨質(zhì)疏松案

湯女，60歲，2014年4月29日來診，主訴  心煩胸悶，氣短喘滿，前胸后背象有物體壓著透不過氣來的感覺。

現(xiàn)病史 ： 怕寒身痛，無汗，血壓偏低，體溫正常，心率110/分，大便不溏，一天3-4次，量少，小便次多，清短，舌胖水滑，脈沉細數(shù)，下肢水腫，上午輕，下午重，無口渴口干口苦，上腹明顯壓痛，多夢失眠，納差，病程一年多，用中西藥無數(shù)乏效，非常痛苦。
既往史；無高血壓病史，有胸椎退變，骨質(zhì)疏松史。

辨證為  ：陽虛水泛，風寒閉表
治應(yīng)：   溫陽利水，兼以解表散寒
處方：   葛根30  生麻黃8  桂枝8  白芍20  生姜15  白術(shù)10  茯苓15  附子10  柴胡10  枳殼10  灸甘草8  澤瀉18    半夏15 細辛6  丹參10  當歸15  川芎8  單位為克，4 副，以觀其變，大家指點！ 

按  方中五苓散利水化氣，真武湯溫陽利水，麻黃附子細辛湯和葛根湯解表散寒，四逆散疏通氣機，理氣止痛。當歸芍藥散養(yǎng)血利濕止腹痛，

 

不是心內(nèi)科疾病，西醫(yī)的診斷是到大醫(yī)院檢查的記錄，有時間我把她的資料上傳，胸悶胸痛背痛的原因可能是胸椎變形壓迫所致。

真人無奈  

1、首先，對主訴加以分析：這里的胸悶，氣短喘滿和心陽不振的胸悶，氣短喘滿應(yīng)該有嚴格的區(qū)別，心陽不振證多伴有活動后汗出胸悶，氣短喘滿加重?；颊咭孕臒┬貝?，氣短喘滿，前胸后背象有物體壓著透不過氣來的感覺為主，考慮患者是由于胸壁活動受限過度換氣而致.換言之，就是在臥床休息時也會有這種癥狀。如何界定這種胸悶，氣短喘滿，前胸后背象有物體壓著透不過氣來的感覺，是擬定治療方案的關(guān)鍵，由于部位比較固定，和氣滯走竄又有區(qū)別。個人認為屬于氣滯血瘀之胸痹比較恰當，盡管沒有看到典型的部位固定、針刺樣疼痛等血瘀表現(xiàn)，也許是疾病沒有發(fā)展到這個嚴重程度。
2、盡管有怕寒身痛，無汗，但脈沉細數(shù)，沒有表證，病位屬里。病性屬虛屬寒。
3、從患者怕寒身痛，無汗，尿清次多，舌胖水滑，脈沉細數(shù)，下肢水腫，上午輕，下午重，無口渴口干口苦，上腹明顯壓痛，多夢失眠，納差這些諸證分析病位在心腎，病機屬心腎陽虛。水濕內(nèi)停，阻遏氣機，日久氣滯血瘀。
治則：行氣活血，溫陽化濕。
方選：血府逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。
柴胡15 g白芍15g枳殼10g川芎10g桃仁10g紅花10g當歸12g桔梗10g牛膝10g乳香6g沒藥6g桂枝15g茯苓15g白術(shù)15g甘草6g
水煎服。

葛根除了生津的作用，還要解表的作用，升陽的作用，降脂降糖的作用，此外還有擴張血管的作用，葛根總黃酮和葛根素能改善心肌的氧代謝，對心肌代謝產(chǎn)生有益作用，同時能擴張血管，改善微循環(huán)，降低血管阻力，使血流量增加，故可用防治心肌缺血，心肌梗死，心律失常，高血壓，動脈硬化等病，在此我主要的根據(jù)是葛根湯是頸椎胸椎病的專方而已。大家臨床碰到這樣的病不妨加減一試。

傷寒論其實很簡單，不過是把所有的疾病，按照三陰三陽的理論進行辨證歸納，最后通過藥證應(yīng)對和方證應(yīng)對進行治療，沒有什么其他復(fù)雜的病機分析，這對你可能很失望，其他理論講得再好，不能治病也是空話，你說是吧，療效才是真理。
  合方你認為不是醫(yī)圣的原則是吧，那是你還沒有學(xué)到家擺了，正部傷寒論都充滿了合方，比如麻黃湯和桂枝湯都兼有的方證，仲圣就創(chuàng)立了各半湯，還有桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯，等等，薯蕷丸還是灸甘草湯，柴胡桂枝各半湯，逍遙散，桔梗甘草湯，理中湯，四物湯，四君子湯，一味薯蕷飲，還有六味地黃丸的影子，等等，五積散和防風通圣散雖然不是仲圣的方，但后世醫(yī)家都是學(xué)習他的合方原則，世界上那有按照書上的條文生病，所以沒有合方，你根本就是在紙上談兵。實際操作你會寸步難行。如有得罪請涼解！謝謝指點！

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湯女，60歲，2014年4月29日來診，主訴  心煩胸悶，氣短喘滿，前胸后背象有物體壓著透不過氣來的感覺。

現(xiàn)病史 ： 怕寒身痛，無汗，血壓偏低，體溫正常，心率110/分，大便不溏，一天3-4次，量少，小便次多，清短，舌胖水滑，脈沉細數(shù)，下肢水腫，上午輕，下午重，無口渴口干口苦，上腹明顯壓痛，多夢失眠，納差，病程一年多，用中西藥無數(shù)乏效，非常痛苦。
心煩，多夢失眠，脈數(shù)----煩證。
小便次多，清短-----中焦虛弱不能制約下焦。
舌胖水滑，下肢水腫-----太陰的里飲和表飲。
胸悶，氣短喘滿-----中焦不固，飲逆沖胸沖肺。

六綱：太陰系陽明。
五證：飲證，煩證。
處方：小青龍湯+腎著湯+石膏。
主要癥狀消失以后，按虛勞處理。這個病例治療難度大一點，因為患者虛勞了。看舌頭中間的縱溝太深了，津血已經(jīng)大虧。后期使用人參黃芪湯類方。

阿龍軍哥  

1357924680 發(fā)表于 2014-5-14 12:33 
看您對這個病例討論的這么多，大家一直在期待老師您對這個病例的見解，您的診斷和您的方藥，可惜您一直神 ...

先談本病案書寫的幾處問題:
     1. 主訴不規(guī)范，缺少病程時間，只告訴了就診時間。
       主訴是病人最痛苦的癥狀體征的性質(zhì)，持續(xù)的時間（需要醫(yī)者的分析總結(jié)提煉）。
     2.心率110次/分，應(yīng)告訴節(jié)律如何，可辨有無心率不齊、早搏等。
     3.大便不溏，留下想象的空間大了，還應(yīng)該寫是否成型、干燥更具體點。
     4.小便次數(shù)多，清短（不長）還應(yīng)該說夜間次數(shù)，以便于分辨有無腎陽虛。
【概念回顧】
     一、胸痹:是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。漢代張仲景《金匱要 略》中提出“胸痹”的名稱，歸納病機為“陽微陰弦”，治療上溫通散寒方。

     二、心悸:指患者自覺心中悸動，甚至不能自主的一類癥狀。發(fā)生時，患者自覺心跳快而強，并伴有心前區(qū)不適感。屬祖國醫(yī)學(xué)“驚悸”和“怔仲”的范疇。 本病癥可見于多 種疾病過程中，多與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等并存，凡各種原因引起心臟搏動頻率、節(jié)律發(fā)生異常，均可導(dǎo)致心悸。

本人分析:

【診斷】 心悸 
    （胃痛，頸椎病，骨質(zhì)疏松癥等次要問題，暫時不管，抓住要矛盾，不必面面俱到）
     依據(jù):心煩胸悶，氣短，非常難受，心率110次/分。伴有失眠，多夢，無心痛。雖有胸悶，但是縱觀全局心悸表現(xiàn)要多些，明顯些。
【證候分析】脾腎陽虛，心血不足
     ①患者心煩胸悶，氣短，非常難受，心率110次/分。脈細數(shù)，是為心血不足，血不養(yǎng)心，失眠多夢亦是心血不足心腦失養(yǎng)的表現(xiàn)。
     ②納差、氣短，（短氣和喘不好鑒別，氣短不足以息，似喘非喘）。大便一天3-4次，量少，不溏結(jié)合舌胖水滑，脈沉細，是脾虛水濕壅滯，脾虛不能制水。
     ③小便次數(shù)多，雖短少但清，結(jié)合舌胖水滑苔，又出現(xiàn)下肢水腫，上午陽氣相對充足，所以上午水腫輕，下午屬陰，陽氣午后減退，陽氣不能化水，則下午加重，是腎陽虛。
     ④陽氣虛衰，故怕寒冷，因無脈浮，故不考慮表證。無表證的身痛，多為血虛失養(yǎng)所致。（老年人居多）
     ⑤上腹明顯壓痛，顯然是觸診所得，不按壓不痛。癥狀孤立，與病情病機又不符。建議為更次要問題，不予理睬。（注意腹部觸診的手法，輕重、深度。要求患者放松配合也 十分重要。）
【病機】脾腎陽虛，心失所養(yǎng)
【治法】溫腎健脾 補血寧心
【方藥】炙甘草湯加減
【處方】炙甘草20克 生姜10克 桂枝15克 人參10克 干地黃15克  大棗10克 茯苓20克  合歡皮20克 白術(shù)15克 黃芪30克 當歸10克 棗仁30克 珍珠母20克 郁金12克
【用藥分析】方中人參、白術(shù)、大棗、茯苓、炙甘草健脾補氣，當歸、黃芪補血，苓桂術(shù)甘生姜溫陽化氣行水 郁金、合歡皮、棗仁、珍珠母寧心安神。氣血得補，陽氣得溫，水濕得行，心得所養(yǎng)，諸證可除。
【討論】本病符合中醫(yī)胸痹、心悸范疇，主要病癥與頸椎退變關(guān)系不大。再說頸椎病也不是一天兩天的疾病，《金貴》云：“夫病痼疾加以卒病,當先治其卒病，后治痼疾也”。假設(shè)有膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變的檢查結(jié)果，是不是也要考慮診斷為膝關(guān)節(jié)病呢？可能本人此觀點有點主觀，請斟酌自定。
    本案我是根據(jù)原創(chuàng)病例分析后做出的自己的看法，不代表正確的答案，純屬愚見，歡迎指正！