二、清透營熱劑

　　犀角地黃湯

　?。ㄗ剃幮篃?，涼血散血法）

　　唐·孫思邈《千金方》

　　犀角一兩，銼末沖服，或鎊片先煎  生地黃八兩  芍藥三兩  丹皮二兩

　　呋咀，以水九升。煮取三升，分三服。

　　【主治】溫?zé)崾钜撸跋菪陌?，神昏譫語，躁擾狂亂，斑色紫黑。舌純絳色鮮，脈形細(xì)數(shù)者。并治熱入血分，迫血妄行，吐血，衄血，便血，溺血，經(jīng)行如崩等證。

　　【方論選萃】

　　元·王海藏：血分三部，藥有重輕。犀角地黃湯治上血，如吐衄之類；桃核承氣湯治中血，如血蓄中焦，下痢膿血之類；抵當(dāng)湯治下血，如蓄血如狂之類（《此事難知》）。

　　明·趙養(yǎng)葵：犀角地黃湯，乃衄血之的方。蓋鼻衄之血，從任督而至巔頂，入鼻中。唯犀角能下入腎水，引地黃滋陰之品，由督脈而上，故為對證。若陰虛火動，吐血與咳咯，可借用成功（《邯鄲遺稿》）。

　　清·汪讱庵：血屬陰本靜，因諸經(jīng)血逼，遂不安其位而妄行。犀角大寒，解胃熱而清心火；芍藥酸寒，和陰血而瀉肝火；丹皮苦寒，瀉血中伏火；生地大寒，涼血而滋水，以平諸經(jīng)之僭逆也（《醫(yī)方集解》）。

　　清·吳儀洛：心生血，生地黃所以涼心血；肝藏血，白芍藥所以和肝血；火能載血，牡丹皮所以去血中之伏火，熱能動血，生犀角所以解諸經(jīng)之熱（《成方切用》）。

　　清·柯韻伯：氣為陽，血為陰。陽密乃固，陽盛則傷陰矣；陰平陽秘，陰虛者陽必湊之矣。故氣有余，即是火，火入血室，血不營經(jīng)，即隨逆氣妄行。上升者出于口鼻，下陷者出于二便。雖有在經(jīng)在府之分，要皆心肝受熱所致也。心為營血之主，心火旺則血不寧。故用生犀、生地酸咸甘寒之味，以清君火；肝為血之室，肝火旺而血不守，故用丹皮、芍藥辛酸微寒之品，以平相火。此方雖曰清火，實滋陰之劑。蓋血失則陰虛，陰虛則無氣，故陰不足者，當(dāng)補(bǔ)之以味，勿得反傷其氣也（《古今名醫(yī)方論》）。

　　清·顧松園：此涼血補(bǔ)陰、祛瘀生新之劑，雖治吐衄蓄血之方。按熱病中，多有昏悶抽搐及筋跳肉動之癥，此方甚宜。經(jīng)曰：諸熱瞀瘛，皆屬于火。邪熱傷神，則神昏而煩悶；元陽傷血，則筋肉失養(yǎng)，而為跳動。犀角涼心安神，解煩除悶；生地涼血補(bǔ)陰。神昏煩悶，重用犀角；抽搐跳動，重用生地。正云藥不拘方，宜合用而用是也（《醫(yī)鏡》）。

　　【近代驗證】

　　例一  曾月根治溫毒發(fā)斑案（選自《全國名醫(yī)驗案類編》）

　　張少卿，男，22歲，學(xué)生，感染溫毒時行而發(fā)。面赤唇紅，一身手足壯熱，血毒外潰，神煩而躁，發(fā)出紅斑。

　　診斷：六脈洪大，右甚于左。舌鮮紅，陽明血熱無疑。血為陰，氣為陽，陽盛則爍血，血熱則發(fā)斑矣。

　　療法：涼血解毒，以泄絡(luò)熱。故以生地、犀角之大寒為君，以清君火；佐以芍藥、丹皮之微寒以平相火，火熄則斑黃陽毒皆凈盡矣。

　　處方：鮮生地30克  犀角尖6克  赤芍藥18克  丹皮7.5克

　　效果：一服熱清斑透，繼用清養(yǎng)法調(diào)理而痊。

　　例二  陳道隆治暑濕便血案（選自《杏廬醫(yī)案》）

　　1946年夏間，至友周德三之媳，患暑濕證，病已二十一天，身熱日晡增至40.6℃，神志尚清，胸脘煩悶，口渴喜飲，夜不安寐，便秘溺赤，并無疹、bei。是日午后二時，突然身熱陡增，高至42℃。神志模糊，胸脘懊悶，莫可言狀，忽然一陣腹痛，大便出血，鮮

　　紅迸洩，而不夾糞便，連下多次。按其脈，兩手弦勁有力，惟無數(shù)勢。舌質(zhì)紅絳，薄有黃苔。以此參癥，病屬暑濕互蘊(yùn)。觀其舌苔，知熱邪入營，察其脈，又可知熱邪蘊(yùn)于陽明，故脈來弦勁有力也。出血之后，而體氣尚未見拙弱之象，其為陽盛熱張，灼灼明矣。況其身熱突增，胸脘懊悶，形神不萎，夜間煩躁，寤不成寐，則其為營分灼熱，更無容置疑矣！亟當(dāng)養(yǎng)陰泄熱，清營止血之法，為克不容緩之圖。

　　處方：鮮生地四兩（先煎）  犀角五錢，磨沖  粉丹皮五錢  杭白芍五錢  象牙屑五錢  鮮鐵斛二兩（撕開先煎）  焦山梔五錢  側(cè)柏炭五錢  鮮藕汁四兩  鮮茅根四兩（去心）  血余炭五錢  金銀花露八兩（代水煎藥）  2帖

　　上藥煎后，頻頻灌服。二劑后血止，諸癥向愈。

　　例三  黃壽人治吐血（上消化道出血）案（選自《老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》）

　　顏某，男，平素善飲，向嗜辛辣。曾經(jīng)鋇餐檢查：診斷為十二指腸球部潰瘍。此次飲酒后，胃痛不已，胸脅脹急，胸中如火，口渴欲飲，血由口吐出，伴少量食物殘渣。面色紅赤發(fā)亮，唇若涂朱，大便秘結(jié)。舌邊赤，苔黃，脈象芤數(shù)。顯系胃熱熾盛，脈絡(luò)灼傷，迫血妄行。治宜清熱涼血止血為法。方用犀角地黃湯。

　　水磨犀角3克  搗碎鮮生地240克  赤芍6克  丹皮6克

　　先將赤芍、丹皮二味，以水100毫升，煎成50毫升。取25毫升沖犀角和鮮生地汁，分兩次冷服。

　　二診：服上方二劑后，吐血已止，心下處略感不適，惟口渴益甚，面赤頭昏不減。此為胃熱耗津，治宜滋陰清熱，佐以和胃，方用玉女煎加味。

　　鮮生地60克  生石膏30克  知母9克  寸冬18克  丹皮6克  牛膝12克

　　三診：藥后胃熱得清，諸癥均減，飲食漸增，囑服烏貝散，注意飲食調(diào)理。

　　烏貝散方：

　　烏賊骨240克  川貝240克

　　共研極細(xì)末，每日三次，每次1.5克沖服。

　　例四  宋鞠芳治濕溫便血案（選自《浙江中醫(yī)臨床經(jīng)驗選輯》）

　　蔣某，男，32歲。暑期中每日游泳。因之驕陽外襲，水濕內(nèi)蘊(yùn)。夏末秋初之際，漸發(fā)高熱，初因體健，尚不甚以為苦；一月后，漸漸疲憊，難以支持。脈浮按弦，重按細(xì)而數(shù)。舌絳苔黃。僅能食流質(zhì)，尤喜冷飲。小溲短赤，大便日行而量少。予診為濕郁化熱，熱傳下焦，恐有傷絡(luò)便血之虞，擬犀角地黃湯加味。

　　犀角1.5克（另煎分沖）  生赤芍9克  粉丹皮9克  鮮生地15克  鮮扁斛15克  黑山梔9克  淡芩4.5克  赤苓9克  青蒿9克  天花粉9克

　　二劑后，果然大便下血，血色鮮紅，熱漸降，自感輕快。其脈浮按仍弦，而重按細(xì)數(shù)之象已退。仍以犀角地黃湯為主。加鮮石斛12克、銀花炭9克、地榆炭9克、淡芩炭4.5克、生甘草4.5克，并令多食鮮藕。

　　例五  顏芝馨治伏暑熱痙案（選自《現(xiàn)代醫(yī)案選》第一集）

　　熱毒氣血兩盛，熱勢上午輕，而午后及晚較重，小便清長，大便黑色，心悸煩悶。脈滑數(shù)，舌絳，苔黃燥。瘛疭，竅干，間或發(fā)笑。擬熄風(fēng)清熱，涼血解毒，用犀角地黃湯合白虎湯加減。

　　鮮生地24克  生石膏30克  知母9克  人中黃6克  羚羊角片1.5克（先煎） 鮮石斛15克  天花粉9克  銀花9克  板藍(lán)根9克  丹參6克  青連翹6克  鮮蘆根30克（去節(jié)）  原支犀角1.5克（磨沖） 牛黃清心丸1粒（去殼化服）

　　溫邪傳入厥陰，前患瘛疭，投大劑滋液熄風(fēng)之劑，神清痙止，諸癥愈其大半。乃自不小心，驟予年糕湯之后，遂變足冷，繼而發(fā)熱。脈象滑數(shù)，舌苔黃膩。仿仲景復(fù)病例，以枳實梔豉湯加味，佐以化痰。

　　枳殼3克  黑山梔9克  炒香豆豉6克  萊菔子6克  焦山楂9克  銀花9克  連翹6克  鮮淡竹葉四十片  川貝母6克  天竺黃6克

　　例六  黃錦清治風(fēng)溫逆?zhèn)餍陌福ㄟx自《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》第二輯）

　　董某，男，38歲。三月間感受風(fēng)邪，身熱口渴，自汗惡風(fēng)，頭痛，干咳，五六天不已。病勢逐漸發(fā)展。高熱汗出不解，口渴氣粗，大便秘結(jié)，頭痛劇烈。曾服中西藥無效，轉(zhuǎn)增譫語，不寐，神志不清。脈洪大有力。舌紅絳，苔中黃濁。斷為風(fēng)溫逆?zhèn)餍陌ＷC系邪熱入里，內(nèi)結(jié)陽明之府，劫奪津液。故見大便秘結(jié)，口渴煩躁等癥。勢已由氣入營，擬通下養(yǎng)陰之品，用大承氣湯合犀角地黃湯與之。

　　處方：大黃9克  厚樸4.5克  樸硝6克  枳殼4.5克  生地9克  白芍9克  丹皮6克  犀角6克

　　二診：服后下醬色稀糞甚多。癥大好轉(zhuǎn)，腹饑思食，頭痛全愈，精神好轉(zhuǎn)，能安寐不煩，僅有微熱，繼改擬清熱生津之劑，連服二劑全愈。

　　例七  蔣鈞堂治麻疹逆證案（選自《老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》）

　　病孩賴某某，男，8歲。1974年11月6日入院。12月7日出院。住院號數(shù)167390。 主訴：患兒因發(fā)熱咳嗽五天，出疹三天而入院留醫(yī)?；己⒂谖逄烨伴_始高熱、寒戰(zhàn)持續(xù)不退。伴咳嗽，三天前耳后及面部均見皮疹，逐漸增多，遍及軀干四肢，隨即發(fā)現(xiàn)患者口角流涎，面部皮膚疹子起泡，出現(xiàn)潰破現(xiàn)象。大便三日未解，胃納極差，精神困倦，兩眼充血，分泌物多，口腔潰爛，且有分泌物滲出，雙耳輪及面部皮膚水皰疹，表皮剝脫，全身皮疹瘀紅，病情嚴(yán)重。診斷為1．麻疹合并肺炎；2．口腔炎；3．剝脫性皮炎。中醫(yī)印象：麻疹逆證。

　　初診：旬前高熱，至今持續(xù)不退，咳嗽氣促，痰多粘白。麻疹出已七天，繼發(fā)全身疹點增大脹起，內(nèi)含水泡，青紫黯滯，煩渴，大便六天才解一次，小便濃黃，唇口生瘡潰爛，舌咽不利，由于過食燥滯雜食，致麻毒內(nèi)攻，直陷營血，侵入心包犯腦，病情危重，急宜清心、涼血解毒，以犀角地黃湯加減。

　　處方：犀角1.5克(先煎)  西紅花1.5克  丹皮9克  生地30克  北紫草9克  赤芍9克  甘草6克  山豆根15克  麥冬9克  麻仁15克  大黃3克  3劑。

　　再診：高熱減退，精神好轉(zhuǎn)，周身瘡疹部份已經(jīng)干水，赤紫色退薄，咳嗽痰稀易出，大便已通，小便好轉(zhuǎn)。脈細(xì)數(shù)，眼瞼邊沿潰爛漸見恢復(fù)。視力尚好，惟尿道口潮紅，有充血現(xiàn)象。各證已見好轉(zhuǎn)。

　　處方：西紅花1.5克  銀花15克  土茯苓30克  瞿麥15克  菊花9克  生地15克  甘草6克  臘梅花6克  防風(fēng)6克  7劑

　　例八  黃耀燊治療疔瘡走黃（敗血癥）案（選自《老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》）     劉某某，男，38歲。診號253242，1973年6月2日初診。     患者面生小瘡，搔破擠壓后，隨即惡寒不適。曾請醫(yī)診視，予解表發(fā)散藥，療效不顯。翌日，熱從里出，再診，投清解之劑，熱痛末減，轉(zhuǎn)來就診。

　　患者面目浮腫，瘡雖小而痛劇，且瘡頂黑陷，周圍皮色瘀黯，按之稍硬。畏寒已罷而壯熱煩渴，出汗，神志不清。大便秘結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔焦黃，脈數(shù)實。此為火從風(fēng)煽，迫毒內(nèi)陷，疔瘡走黃。治擬涼血清熱解毒法，用犀角地黃湯加味。

　　處方：水牛角30克（磨沖）  鮮生地30克  丹皮9克  赤芍12克  大青葉9克  黃連9克  紫花地丁30克  野菊30克  金銀花30克  生石膏30克  半支蓮15克

　　2劑，每天1劑。

　　服后瘡斂，熱退神清，再劑善后，痊愈。

　　【按語】

　　自清代葉、薛、吳、王闡發(fā)溫?zé)釋W(xué)說迄今，諸凡溫?zé)崾顫褚叨局?，過營入血者，無不以犀角地黃湯加減為治。如王晉三《絳雪園古方選注》于本方去芍藥、丹皮。加連翹、生甘草，治溫?zé)嵝叭氚j(luò)，舌絳煩熱；薛生白《濕熱病篇》以本方加連翹、紫草、葛根、銀花，治暑熱毒邪深入營分，上下失血或汗血；近代何廉臣氏于本方加桃仁、鱉甲、郁金、青蒿，治胃腸蓄血上干包絡(luò)，少腹按痛，大便色黑如漆，反覺易行，其人善囈，或狂，或煩擾不寐，或夜有譫語。他如祝春渠之加減服蠻煎，樊開周之犀地桑丹湯，俞根初之犀地清絡(luò)飲，亦莫不以此方為繩墨。要之，凡寒邪化熱，過衛(wèi)入營；或溫邪吸入，竟入營分。舌苔紅絳而燥，非犀角之酸苦咸寒，莫能透營中之熱。邪在營分不解，漸入血分，發(fā)熱不已，則又須鮮生地、粉丹皮、西赤芍之類，直清血分之熱，始能化險為夷。

　　晚近用治亞急性黃色肝萎縮，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，金黃色葡萄球菌敗血癥，急性粒細(xì)胞性白血病，真性紅細(xì)胞增多癥等疾患，確有效驗。