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WHO高級顧問Mendis博士在本屆APCH大會上指出,新的預防心血管疾病策略應能夠最大限度地利用有限資源,全人群策略與高危人群策略是預防心血管疾病的主要方法,如何在這兩種策略間找到平衡點,是有效利用醫(yī)療資源的關鍵。會上介紹了WHO近期發(fā)布的《心血管疾病預防指南》。該指南分別針對心腦血管疾病的一級預防和二級預防給出建議,并根據(jù)不同人群危險因素的差異,設計出14個疾病流行區(qū)域人群風險預測表?，F(xiàn)摘選指南中與中國區(qū)有關的內(nèi)容與讀者分享。
危險預測 應用年齡、性別、收縮壓(SBP)、血脂、血糖、吸煙等簡單易得的參數(shù)制定出的心腦血管疾病10年風險預測表,旨在以危險因素為切入點指導心血管事件的預防。指南中適宜中國人群的心血管危險預測表見表1。 下述人群心血管危險極高,故無需進行危險分層來制定治療決策。這些人群包括:①
明確心血管疾病[心絞痛、冠心病(CHD)、心梗、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血管疾病(CeVD)、外周血管疾病(PVD)、冠脈再血管化或頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)后]的患者;②
未確診CVD、但總膽固醇(TC)≥8 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥6
mmol/L或TC/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>8的患者;③
未確診CVD、但血壓持續(xù)升高>160~170/100~105 mmHg的患者;④
1型或2型糖尿病患者,無明顯腎病或腎功能受損;⑤ 腎衰或腎功能受損者。
一級預防 生活方式干預
戒煙所有非吸煙者均應鼓勵不吸煙,所有吸煙者強烈建議戒煙。建議停用其他煙草類產(chǎn)品。危險分層≥20%、勸導戒煙無效者推薦使用尼古丁替代治療和(或)去甲替林或安非他酮(丁氨苯丙酮)。 膳食減少總脂肪及飽和脂肪攝入量?？傊緮z入減至總熱量的30%,飽和脂肪<總熱量的10%,盡量減少或不攝入反式脂肪酸,多數(shù)膳食脂肪應為多不飽和(≤10%總熱量)或單不飽和脂肪(10%~15%總熱量)。每日鹽攝入量減少1/3,盡可能<5 g/d或<90 mmol/d。每日攝入≥400 g蔬菜/水果以及全麥和豆類。 運動 至少30 min/d中強度運動(如快走)。 控制體重超重或肥胖者鼓勵減重,包括降低飲食能量攝入和增加運動。 限酒 每日飲酒超過3個單位(每單位約等于10%酒精100 ml或40%酒精25 ml)者,應減少酒精攝入量。 藥物干預
降壓 血壓≥160/100 mmHg,或低于這一水平但存在靶器官損害者應接受藥物治療及生活方式干預以降低血壓及心血管疾病危險。血壓<160/100 mmHg且無靶器官損害者根據(jù)心血管危險分層采取相應治療:危險<10%、血壓持續(xù)≥140/90 mmHg者應繼續(xù)生活方式干預,每2~5年重復危險評估;危險介于10%~20%、血壓持續(xù)≥140/90 mmHg者應繼續(xù)生活方式干預,每年重復危險評估;危險介于20%~30%、血壓持續(xù)≥140/90mmHg、在指導下進行生活方式干預4~6個月不能改善血壓者,或危險≥30%、血壓持續(xù)≥130/80 mmHg者,應考慮使用下述任一藥物:噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑,推薦小劑量噻嗪類利尿劑、ACEI或鈣通道阻滯劑作為一線治療。 降脂(他汀) TC≥8 mmol/L者應采取低脂飲食,并使用他汀類藥物降低心血管危險。其他患者根據(jù)心血管危險分層采取相應措施:危險<20%建議低脂飲食;危險介于20%~30%、年齡>40歲、在低脂飲食基礎上TC持續(xù)升高>5.0 mmol/L和(或)LDL-C>3.0 mmol/L者,應服用他汀;危險≥30%建議低脂飲食+他汀治療,使TC降至<5.0 mmol/L(LDL-C<3.0 mmol/L)或TC降低25%(LDL-C降低30%)。 降糖 在控制飲食基礎上,空腹血糖持續(xù)>6 mmol/L者應接受二甲雙胍治療。 抗血小板危險<10%:使用阿司匹林的風險大于獲益,不應接受阿司匹林治療;危險介于10%~20%:風險與獲益相抵,不應使用阿司匹林;危險介于20%~30%:風險與獲益的關系尚不清楚,可能不應使用阿司匹林;危險≥30%:推薦小劑量阿司匹林。 激素替代治療,維生素B、C、E和葉酸均不推薦用于心血管疾病的一級預防。一級預防中效價比最高的治療是阿司匹林及初始降壓治療(小劑量噻嗪類藥物),其次為強化降壓及他汀治療。在資源有限的情況下,所有高危患者在接受強化降壓及他汀前可先采用阿司匹林及初始降壓治療。 二級預防
明確心血管疾病者再發(fā)心血管事件的危險極高,此類患者不需危險評估來決定治療策略。 生活方式干預 強化生活方式干預應與藥物治療同時進行。
戒煙強烈建議明確CHD和(或)CeVD者在專業(yè)指導下戒煙,并停止使用其他形式的煙草產(chǎn)品;每日吸煙≥10支或明顯尼古丁依賴者,應給予尼古丁替代治療;不常規(guī)推薦使用抗抑郁藥物;不吸煙者應盡量避免被動吸煙。
運動所有主要冠心病事件的康復者進行輕至中強度運動,并建議在監(jiān)護下開始運動計劃。 膳食、控制體重、限酒的建議同一級預防。 藥物干預
降壓 所有確診CHD者均應考慮降壓治療,尤其是血壓>140/90 mmHg者。首先進行生活方式干預(特別是酗酒者),若血壓仍>140/90 mmHg,應采取藥物治療。不能使用β受體阻滯劑及ACEI或療效不佳者,噻嗪類利尿劑可能有助于降低血管事件的再發(fā)危險。適當?shù)难獕耗繕酥禐?30/80~85 mmHg。既往有TIA或卒中的患者,目標值亦為<130/80~85 mmHg。 降脂所有確診CHD的患者推薦長期(甚至終生)服用他汀,基線危險高者獲益更多。所有CeVD患者推薦使用他汀,尤其合并CHD時。血膽固醇水平的監(jiān)測不是必需的。理想的TC目標值為<4.0 mmol/L(LDL-C<2.0 mmol/L)或TC下降25%(LDL-C下降30%)。不推薦使用其他類降脂藥物,無論是單用還是與他汀聯(lián)用。 降糖對于1型或2型糖尿病患者,CHD、CeVD及周圍血管疾病(PVD)的二級預防非常重要。飲食控制下空腹血糖持續(xù)>6 mmol/L者應接受二甲雙胍和(或)胰島素治療。 抗血小板所有明確CHD者,如無禁忌證,均應常規(guī)服用阿司匹林,建議早期開始并終生服用。腦缺血或梗死引起的TIA/卒中患者,如無禁忌證,應長期(終生)使用阿司匹林。 心梗后ACEI的使用心梗后患者均推薦使用ACEI,盡早開始并長期(終生)使用,左心室功能受損者獲益更大。
心梗后使用β受體阻滯劑心梗以及CHD合并左室功能不全致心衰的患者均推薦使用β受體阻滯劑。心梗后至少使用1~2年,可終生服用,除非發(fā)生嚴重不良反應。β受體阻滯劑可能對心絞痛患者有益,但缺乏有力證據(jù)。
抗凝既往有TIA/卒中的竇性心律者不建議長期使用抗凝治療。長期抗凝治療推薦應用于房顫、低出血危險、可安全監(jiān)測的患者。無條件監(jiān)測或不能使用抗凝者應給予阿司匹林治療。 非藥物干預
冠脈再血管化治療可能為左主干或三支血管病變的中高危患者,在最佳藥物治療(阿司匹林、降脂、ACEI和β受體阻滯劑)基礎上,可考慮冠脈搭橋術(shù)(CABG)。已接受最佳藥物治療的頑固性心絞痛患者,為緩解癥狀可接受經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)既往TIA或非致殘性卒中患者,如有嚴重同側(cè)頸動脈狹窄(70%~99%),行CEA可降低卒中再發(fā)及死亡危險,中度狹窄(50%~69%)者可能獲益,但輕度狹窄不推薦行CEA。 基于目前證據(jù),不推薦I類抗心律失常藥物、鈣通道阻滯劑、抗氧化維生素、葉酸和激素替代用于CHD或CeVD患者的二級預防。 王吉云 摘譯自www.who.int
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