《內(nèi)經(jīng)》論三因制宜

“三因制宜”是《內(nèi)經(jīng)》中重要的治療思想，分為因人、因地、因時(shí)制宜三個(gè)方面，主要見于《素問·五常政大論》、《素問·六元正紀(jì)大論》、《素問·異法方宜論》、《靈樞·五變》等篇?！叭蛑埔恕敝委熕枷胧窃陂L(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中形成的，強(qiáng)調(diào)了人與生存環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，與《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)原理中最具特色的整體觀念一脈相承。

一、產(chǎn)生

因人制宜

《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)學(xué)說是形成“因人制宜”治療思想的理論基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為體質(zhì)是一種生理、心理特性，其形成與臟腑、經(jīng)絡(luò)、精氣神的功能有關(guān)。由于年齡、性別、社會(huì)因素、精神狀態(tài)等的差異性，導(dǎo)致了個(gè)體體質(zhì)的不同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d女子以七歲、男子以八歲為一階段，論述了各個(gè)年齡段的生理特征和體質(zhì)情況，還指出了男女成長(zhǎng)發(fā)育的差異?！鹅`樞·天年》還以十歲為階段對(duì)人的衰老過程進(jìn)行了表述，如“四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”。《素問·疏五過論》云經(jīng)歷過貧賤、苦樂等急劇變化者，“身體日減，氣虛無精”，“精氣竭絕，形體毀沮”?！鹅`樞·本臟》曰：“意志和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！比敉蝗皇艿骄駝?chuàng)傷必會(huì)影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能，精神刺激長(zhǎng)期存在則會(huì)進(jìn)一步引起體質(zhì)改變?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！庇杀骟w質(zhì)的不同引申出辨證的概念，從而形成了中醫(yī)學(xué)個(gè)體化的診療思路和方法。

因地制宜

我國(guó)很早就已認(rèn)識(shí)到地理環(huán)境可以影響人體，如成書于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)的《大戴禮記·本命第八十》云：“堅(jiān)土之人肥，虛土之人大，沙土之人細(xì)，息土之人美，耗土之人丑。”認(rèn)為土質(zhì)不同，人的體質(zhì)有“肥、大、細(xì)、美、丑”的差異?！秴问洗呵铩ぴ铝睢吩唬骸拜p水所多禿與癭人”，“重水所多尰與躄人”，“甘水所多好與美人”，“辛水所多疽與痤人”，“苦水所多尪與傴人?！薄豆茏印に亍芬嘤性疲骸胺螨R之水，道燥而復(fù)，故其民貪粗而好勇；楚之水，淖弱而清，故其民輕果而賊；越之水，濁重而洎，故其民愚疾而垢；秦之水，泔而稽，淤滯而雜，故其民貪戾罔而好事?！本岢龅乩聿煌瑒t可導(dǎo)致地區(qū)的多發(fā)病。至于其原因，古人認(rèn)為地理不同，發(fā)病病邪特性有別，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“東方生風(fēng)”、“南方生熱”、“西方生燥”、“北方生寒”、“中央生濕”等。不僅如此，古人進(jìn)一步提出了地理不同，居民體質(zhì)特點(diǎn)有異，會(huì)直接影響人的壽命，正如《素問·五常政大論》所說：“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”，“高者其氣壽，下者其氣夭?！?SPAN lang=EN-US>

因時(shí)制宜

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人生活在自然界之中，自然界所存在的一些規(guī)律性的變化，如晝夜交換、寒暑交替、四季轉(zhuǎn)換規(guī)律等，直接影響著人體，導(dǎo)致人也產(chǎn)生了節(jié)律性的變化，如《素問·脈要精微論》云：“萬物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽之應(yīng)，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，四變之動(dòng)，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)。”表明四季陰陽變化使人體產(chǎn)生相應(yīng)的節(jié)律，表現(xiàn)在脈象上則有春規(guī)、夏矩、秋衡、冬權(quán)?！端貑枴そ饏T真言論》亦云：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之?！闭f明地球上有晝夜陰陽消長(zhǎng)變化的規(guī)律，故人亦應(yīng)該有晝寤夜寐的節(jié)律變化。由于四時(shí)陰陽變化是萬物生長(zhǎng)收藏之本，人體生命活動(dòng)的時(shí)間節(jié)律必順應(yīng)自然界這個(gè)規(guī)律，因此人體臟腑經(jīng)脈、氣血盛衰、陰陽消長(zhǎng)等亦有節(jié)律可循。

由上不難看出，“三因制宜”治療思想的產(chǎn)生是古人長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)果，是中國(guó)古人長(zhǎng)期生活實(shí)踐觀察與整體觀念指導(dǎo)的結(jié)果。

二、內(nèi)容

因人制宜

同一種病邪侵犯人體，不同體質(zhì)的人群發(fā)病與否各不相同。《素問·經(jīng)脈別論》認(rèn)為，當(dāng)不同體質(zhì)的個(gè)體遇到夜行勞倦、墮墜驚恐、渡水跌仆等情況時(shí)，“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。說明發(fā)病與否取決于體質(zhì)強(qiáng)弱,心理素質(zhì)勇怯等因素。而《靈樞·五變》進(jìn)一步以匠人伐木類比人之體質(zhì)與發(fā)病的關(guān)系，認(rèn)為體質(zhì)不同是“同時(shí)得病，其病各異”的根本原因，“夫一木之中，堅(jiān)脆不同，堅(jiān)者則剛，脆者易傷，況其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各異耶”。不僅如此，而且認(rèn)為體質(zhì)不同，患病的部位也多有不同，如云：“木之所傷也，皆傷其枝。枝之剛脆而堅(jiān)，未成傷也。人之有常病也，亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅(jiān)固者，邪之所舍也，故常為病也?！倍惺苄皻夂蟪霈F(xiàn)何種性質(zhì)的疾病，也由體質(zhì)決定，如《靈樞·五變》舉例云：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，“小骨弱肉者，善病寒熱”，“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。蓄積留止，大聚乃起?！薄端貑枴け哉摗芬嗵岬酵瑯痈惺茱L(fēng)寒濕之邪而致痹證，“陽氣少，陰氣多”的體質(zhì)者，表現(xiàn)為肢體骨節(jié)寒冷、疼痛劇烈的痛痹；“陽氣多，陰氣少”的體質(zhì)者，表現(xiàn)為骨節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱、口干、舌紅的熱痹。正是由于人體質(zhì)不同所導(dǎo)致的病證不同，因而治療各異。

因地制宜

《內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)地論述了不同地域、地勢(shì)與地理對(duì)人體生理、病理的影響，為因地制宜治則提供了理論依據(jù)。正如張志聰所云：“治病之法，各有異同。五方之民，居處衣食，受病治療，各有所宜?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗窂臇|方、南方、西方、北方、中央五方不同地區(qū)、不同飲食習(xí)慣的人體質(zhì)不同出發(fā)，提出在治療上必須因地制宜，各有所異。因而總結(jié)出砭石、九針、毒藥、灸焫、導(dǎo)引等不同的治療方法，各有它所適宜的不同病情。地區(qū)不同，物產(chǎn)不同，人們的飲食習(xí)慣亦有差異。不同地區(qū)的飲食習(xí)慣差異是導(dǎo)致地方多發(fā)病的原因。如果長(zhǎng)期進(jìn)食某種食物，往往會(huì)使臟腑機(jī)能發(fā)生不同的功能紊亂，產(chǎn)生不同的病變，如《素問·異法方宜論》云：“東方之域……其民食魚而嗜咸……故其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍?！本佑跂|方者，多食魚、偏嗜咸味，居民多熱積于中，易外發(fā)瘡瘍癰疽?！拔鞣秸摺涿窳昃佣囡L(fēng)，水土剛強(qiáng)，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)?！本佑谖鞣秸?，食物多為酥酪膏肉之類，形體強(qiáng)壯，其病多由飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等所致。“北方者……其民樂野處而乳食，臟寒生滿病。”居于北方者，多食用牛羊乳等，因氣候寒冷故人體多臟寒，發(fā)生脹滿一類的疾病?！澳戏秸摺涿袷人岫趁i，故其民皆致理而赤色，其病攣痹。”居于南方者，多食酸味或酵化過之物，其病多為筋脈拘攣、筋骨疼痛之類?！爸醒胝摺涿袷畴s而不勞，故其病多痿厥寒熱?！本佑谥醒氲赜蛘?，食物品種繁雜，勞動(dòng)較少，其病多為痿躄、厥逆、寒熱之類。正是由于中醫(yī)學(xué)因地制宜治療思想的運(yùn)用，也才逐漸形成了我國(guó)因地域不同的眾多流派，如嶺南、新安醫(yī)學(xué)流派等。

因時(shí)制宜

在自然界四時(shí)陰陽消長(zhǎng)節(jié)律的影響下，疾病在春夏季節(jié)因陽長(zhǎng)而易于熱化，于秋冬因陰長(zhǎng)而易于寒化，為了防止其熱寒之變，保證用藥療效，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法。有假者反常，反是者病，所謂時(shí)也。故曰：無失天信，無逆氣宜，無翼其勝，無贊其復(fù)，是謂至治?！奔丛谇锒帤馔⒅畷r(shí)應(yīng)佐用溫?zé)嶂罚蛘哌\(yùn)用寒藥治療疾病時(shí)注意避免用寒藥太過；在春夏陽氣旺盛之時(shí)應(yīng)佐用寒冷之品，或者運(yùn)用熱藥治療疾病時(shí)注意避免用熱藥太過等。

“無逆氣宜”，與《素問·五常政大論》所說“時(shí)不可違”精神是一致的，即不要違背六氣主時(shí)之宜，是強(qiáng)調(diào)針刺、藥物、飲食要遵循因時(shí)制宜的治療法則。因季節(jié)不同施治可以從以下三個(gè)方面理解：其一，一年四季的氣溫，有溫?zé)釠龊淖兓渲鳉獠煌鳉庖⒅安煌?，?dǎo)致的疾病也不同，即所謂的四時(shí)多發(fā)病，如春季的風(fēng)溫、春溫，夏季的暑溫，長(zhǎng)夏濕溫，秋多燥病，冬多傷寒等，用藥當(dāng)然不同。其二，季節(jié)不同，自然界陰陽之氣的消長(zhǎng)盛衰有異，人體陰陽氣血浮沉狀態(tài)也有變化，因而用藥時(shí)，要做到藥性與季節(jié)之寒熱溫涼相避，以防太過傷人，故根據(jù)時(shí)令的不同，采取不同的治療方法。其三，季節(jié)不同，氣候特點(diǎn)有春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的不同，不論養(yǎng)生還是治療疾病也應(yīng)考慮順應(yīng)所處季節(jié)本身之氣，尤其對(duì)于虛弱之體應(yīng)予補(bǔ)益者。如冬病夏治，即借助夏季陽氣強(qiáng)盛之勢(shì)來快速促進(jìn)人體陽氣恢復(fù)，從而治療陽氣不足之證。

三、臨床運(yùn)用

“因人制宜”主要是因體質(zhì)制宜。《素問·三部九候論》曰：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之?！北孀C論治先辨別體質(zhì)，這種治療觀點(diǎn)貫穿《內(nèi)經(jīng)》始終?！端貑枴な緩娜菡摗吩疲骸胺蚰觊L(zhǎng)則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟?！奔磸?qiáng)調(diào)年齡不同，注重調(diào)養(yǎng)的臟腑經(jīng)脈亦有區(qū)別。年長(zhǎng)者中焦脾胃多不足，易因飲食不節(jié)而傷六腑，以治腑為宜。老年人臟腑精氣、全身氣血均不足，不能峻補(bǔ)，只能采用調(diào)補(bǔ)的方法，從脾胃而營(yíng)養(yǎng)五臟。年少者多因勞倦汗出而致風(fēng)邪中于經(jīng)脈，以祛邪氣疏經(jīng)絡(luò)為宜。少年人臟腑壯，患病病位淺，病情單純，故循經(jīng)而治即取效。年壯者多恃強(qiáng)房勞而耗傷五臟之精，以補(bǔ)五臟為宜。壯年人氣血正旺，能耐受藥物攻伐，可根據(jù)病情虛實(shí)之性，采用重劑，直奔病所?！鹅`樞·通天》亦云：“古之善用針艾者，視人五態(tài)乃治之。盛者瀉之，虛者補(bǔ)之?！辈⒕唧w說明五態(tài)之人治法的不同：“太陰之人，多陰而無陽……不之疾瀉，不能移之”，“少陰之人，多陰少陽……必審調(diào)之，其血易脫，其氣易敗”，“太陽之人，多陽而少陰……無脫其陰，而瀉其陽”，“少陽之人，多陽少陰……獨(dú)瀉其絡(luò)脈則強(qiáng)”，“陰陽和平之人……盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛以經(jīng)取之。此所以調(diào)陰陽，別五態(tài)之人者也”。

在“因地制宜”治療思想指導(dǎo)下，《內(nèi)經(jīng)》提出了具體治療方法，如“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之”。王冰注曰：“西方北方人，皮膚腠理密，人皆食熱，故宜散宜寒；東方南方人，皮膚疏，腠理開，人皆食冷，故宜收宜溫?！奔丛跉夂畾鉀龅牡赜蚝图竟?jié)，就應(yīng)該順應(yīng)寒涼之氣用藥，應(yīng)散而寒之；在氣溫氣熱的地域和季節(jié)，就應(yīng)該首先順應(yīng)溫?zé)嶂畾庥盟帯Ｆ湓蚴俏鞣?、北方之人皮膚腠理密，人多喜食熱，故生病后常宜散宜寒治療。東方、南方之人皮膚疏，腠理開，人多喜食冷，故生病后常宜收宜溫治療。只有在非時(shí)之氣、非地之氣情況下，才應(yīng)使用相反的藥物來糾正之?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗芬嘣疲骸肮适ト穗s合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！币皇且筢t(yī)生應(yīng)根據(jù)天時(shí)、地理、生活習(xí)慣、體質(zhì)等不同情況，使用不同的治療方法。二是倡導(dǎo)各種治法和治療措施可以根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合運(yùn)用，雜合以治。三是強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要準(zhǔn)確分析病情，合理選用治療方法。因此，治病不僅要著眼于疾病本身，還要注意地理環(huán)境對(duì)人體生理病理的影響。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為無論所患疾病是否存在時(shí)間周期性，其治療亦應(yīng)考慮時(shí)間問題，以免犯“伐天和”之弊，這也是“因時(shí)制宜”治療思想在臨床運(yùn)用中的重要體現(xiàn)。具體而言，可在原有處方基礎(chǔ)上隨時(shí)令加減用藥，或調(diào)主時(shí)之臟，或顧護(hù)被克之臟；可選擇寒熱性緩之藥；可運(yùn)用反佐法等。

如李杲治中風(fēng)，用羌獨(dú)愈風(fēng)湯，并提出此藥可常服之，但不可失四時(shí)之輔，故春加半夏、人參、柴胡等，應(yīng)時(shí)樞轉(zhuǎn)少陽；夏加石膏、知母、黃芩等，以防火助風(fēng)勢(shì)；長(zhǎng)夏加防己、白術(shù)、茯苓等，健脾利濕，運(yùn)中洲以達(dá)四旁；秋加厚樸、藿香、桂枝，宣肺氣之通降，以利中風(fēng)于秋時(shí)緩解；冬加附子、官桂、當(dāng)歸等，補(bǔ)命門之火、固根底，輔佐主方冬月之用。又如李時(shí)珍在《本草綱目·序例》中云：“春，省酸增甘，以養(yǎng)脾氣；夏，省苦增辛，以養(yǎng)肺氣；長(zhǎng)夏，省甘增咸，以養(yǎng)腎氣；秋，省辛增酸，以養(yǎng)肝氣；冬，省咸增苦，以養(yǎng)心氣?！倍斓はJ(rèn)為若于夏日火令之時(shí)妄投溫?zé)?，則有虛虛實(shí)實(shí)之弊。程鐘齡則提出用藥而失四時(shí)寒熱溫涼之宜，乃醫(yī)家之大誤。

此外，擇時(shí)服藥亦屬“因時(shí)制宜”內(nèi)容之一，無論用針用藥，都必須隨時(shí)間的不同而采取不同的措施。《靈樞·衛(wèi)氣行》云：“謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候者，百病不治?！比鐝堉倬皬?qiáng)調(diào)十棗湯應(yīng)“平旦服”，即因手太陰肺應(yīng)寅時(shí)，充分發(fā)揮藥物的瀉實(shí)作用。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中，僅各種方藥的進(jìn)服時(shí)間便記載了近百處。如早用溫腎陽之品，晚服補(bǔ)脾氣之藥；晨滋腎陰，午健脾陽；早服攝納下焦，暮進(jìn)純甘清燥等?！秲?nèi)經(jīng)》還有對(duì)病作有時(shí)者當(dāng)其未發(fā)時(shí)服藥之論，如瘧證的治療即屬此類。故《素問·瘧論》云：“方其盛時(shí)必毀，因其衰也，事必大昌。”

茲舉一病案，以明經(jīng)旨?！锻趺嫌⑨t(yī)案》載：翁嘉順室，娩后發(fā)熱，竹林寺僧治之不應(yīng)，溫、龔二醫(yī)，皆主生化湯加減，病益劇。請(qǐng)孟英診之，脈軟滑微數(shù)。曰：素體陰虧，熱自內(nèi)生，新產(chǎn)血去，是以發(fā)熱。惟譫妄昏瞀，最是嚇醫(yī)之證，渴喜熱飲，宛似虛寒之據(jù)。宜其猜風(fēng)寒而表散，疑瘀血以攻通，帖帖炮姜，人人桃、桂，陰愈受劫，病乃日加。孟英惟以犀角地黃湯，加銀花、石膏、知、斛、梔、貝、花粉、蘭草、菖蒲、元參、竹瀝、竹茹、竹葉……等，出入互用。至十余劑，舌上忽布穢濁垢苔，口氣噴出，臭難向邇，手冷如冰，頭面自汗，咸謂絕望矣。孟英曰：生機(jī)也。彼陰虛熱邪深入，予一以清營(yíng)涼血之法。服已逾旬，始得營(yíng)陰漸振，推邪外出，乃現(xiàn)此苔。惟本元素弱，不能戰(zhàn)解，故顯肢冷，而汗僅出于頭面，非陽虛欲脫也。復(fù)與甘寒頻灌，越三日汗收熱退，苔化肢溫。自始迄終，犀角共服三兩許，未犯一毫相悖之藥。三江地氣卑濕，天時(shí)溫暖，傷寒之證絕少，最多濕溫、風(fēng)溫之證。又人體質(zhì)柔脆，不任蕩滌之藥，故惟以甘寒清解之劑，漸次搜剔，斯邪去而正不傷。若在北方，剛堅(jiān)之體，此等藥雖服百劑，亦若罔知。非加硝、黃蕩滌，邪終不去。故葉氏之法，擅譽(yù)江浙。而吳氏之方，馳名幽冀。易地則皆然。亦智者之“因地制宜”也。

按：患者產(chǎn)后發(fā)熱，見譫妄昏瞀之狀，諸醫(yī)皆以虛寒而論，投之生化湯溫經(jīng)散寒，而病益甚。惟王孟英根據(jù)因地制宜的治療思想，辨為陰虛熱邪深入之證，投以犀角地黃湯加減奏效。因三江之地，環(huán)境潮濕多熱，其民體質(zhì)柔弱，多為陰虛，易發(fā)濕溫、風(fēng)溫等。北方之人，體質(zhì)壯實(shí)，生活環(huán)境干燥嚴(yán)寒，易患寒證，治療中必加大黃、芒硝助藥力以蕩滌熱邪。南方與北方地域不同，居民生活環(huán)境有別，因此治療方法各異。