引言

中醫(yī)臟腑辨證的形成肇始于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過兩漢、隋唐時期的系統(tǒng)整理，至《備急千金要方》（簡稱《要方》），臟腑辨證己初具規(guī)模。

在臟腑辨證的形成與發(fā)展過程中，始終貫穿了中醫(yī)思維模式。中醫(yī)學以象思維為思維的基本形式，中醫(yī)臟腑辨證的形成與發(fā)展過程中處處體現(xiàn)了象思維這一基本形式。

象思維，又稱取象思維。不同于西方的邏輯思維，其思維方式界定為：在思維過程中離不開物象（具體的事物和意象），以想象推理為媒介，通過分析比附推論出一個抽象的事理的思維方法。

這種思維方法的核心是以物象具體的事物和意象為載體，在大量觀象、取象的基礎(chǔ)上，靠想象分析去推知抽象的事理，它重視事物的性質(zhì)、功能、作用和關(guān)系，而不是事物的構(gòu)成元素和實體這種象思維是中國傳統(tǒng)文化的特色。同樣是中醫(yī)理論形成的源頭，貫穿于中醫(yī)理論形成的始終。

在臟腑辨證的形成和發(fā)展過程中，象思維一直貫穿始終，不但用于闡釋整個臟腑的生理病理系統(tǒng)，也用于闡釋單一臟腑的生理功能與病理變化。

一、以《內(nèi)經(jīng)》為代表的臟腑陰陽五行整體框架思維模式

自《內(nèi)經(jīng)》以降，《中藏經(jīng)》對臟腑辨證的理論體系進行了第一次系統(tǒng)整理，奠定了以虛實寒熱為基本綱要的辨證體系。

隨后經(jīng)過《脈經(jīng)》、《諸病源候論》等著作的進一步發(fā)揮，至《要方》，對其進行了第二次大規(guī)模的系統(tǒng)整理，在《中藏經(jīng)》和脈經(jīng)》的病機、證候基礎(chǔ)上，補充了方證證治的內(nèi)容，使臟腑辨證理論與實踐充分結(jié)合，具有了指導臨床的實際意義。

唐及以前的臟腑辨證體系可以說是一個各臟各腑在理論與實踐上均衡發(fā)展的體系，各臟腑證辨證方法一致，用藥方向一致，體現(xiàn)了以五行為框架的五臟之間無所偏倚，共同發(fā)展的思維理念。

無論《素問》還是《靈樞》，對臟腑生理功能和病理變化的論述，都是以臟腑為一個整體系統(tǒng)進行的。

六腑從屬于五臟，且三焦腑按《靈樞·本輸》“三焦者，中讀之府也，水道出焉，屬膀膚”，三焦腑與膀膚腑可歸于一類，因此六腑與五臟仍可一一對應。

與臟腑相關(guān)的生理與病理概念有五志、五色、五體、五官、五聲、五音、五季、五邪等等。有些概念既有生理的屬性，同時也有病理的屬性。

如五邪、于五季分傷五臟，則引起相應的五志、五色、五體、五官、五聲、五音等病變。

而五色、五志傷及五臟同樣可引起五體、五宮、五聲、五音的病變。這一五行框架模式變化的基礎(chǔ)在于臟腑之氣的變化。

無論哪些病變，其基本病機均為臟腑氣之虛實，這是《內(nèi)經(jīng)》中提到的唯一一個有關(guān)臟腑病機的內(nèi)容。

虛實從本質(zhì)上反映的是陰陽的變化，因此，這個框架模式則為在以虛實為代表的陰陽基礎(chǔ)上的五行框架模式，在臟腑的傳變關(guān)系上同樣也遵循五行生克的理論。

在這個模式中，各臟腑從病機到病理變化本質(zhì)上趨于一致，無所偏倚，均衡發(fā)展。

這種模式直接影響到《中藏經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《諸病源候論》和《要方》，這些著作盡管更系統(tǒng)、更深入地對臟腑辨證進行了闡發(fā)，至《要方》將臟腑辨證更直接地與臨床相結(jié)合，用于指導臨床治療，但這些著作關(guān)于臟腑辨證的核心思維框架仍然是以虛實為代表的陰陽基礎(chǔ)上的五行框架模式。

從《要方》臟腑十卷理論部分對《內(nèi)經(jīng)》和包括《中藏經(jīng)》、《脈經(jīng)》在內(nèi)的前期文獻有關(guān)內(nèi)容幾乎無所遺漏的收錄，就足以說明其思維模式的來源。

二、《要方》臟腑辨證的思維模式

《要方》臟腑辨證的思維模式來源于《內(nèi)經(jīng)》，其思維模式體系為在象思維基礎(chǔ)上的氣思維、陰陽思維和五行思維模式，三類思維模式之間具有特定的相互關(guān)系。

氣思維是《要方》臟腑辨證思維模式的物質(zhì)基礎(chǔ)。

《要方》臟腑辨證的基本理論均源于《內(nèi)經(jīng)》，其臟證基本符合《靈樞·本神》篇論述的五臟虛實的主要證候表現(xiàn)，即肝氣虛則恐，實則怒心氣虛則悲，實則笑不休脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹，徑?jīng)]不利肺氣虛則鼻息不利少氣，實則喘喝胸盈仰息腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。

《要方》五臟證的基本癥狀表現(xiàn)與上述基本一致。

《素問》中的五臟證以氣為核心，在氣的基礎(chǔ)上再分類，基本以虛實寒熱為分類標準。

《靈樞·本神》篇在論述五臟虛實的主要證候表現(xiàn)之前，詳細討論了五臟所藏之血、脈、營、氣、精異常導致各臟病變的癥狀表現(xiàn)，最后之五臟虛實變化是對前述內(nèi)容的總結(jié)，故篇末云“必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調(diào)之也。”

由此可知，《要方》臟腑辨證之虛實寒熱的變化與《靈樞·本神》篇一致，均為在氣的基礎(chǔ)上的虛實寒熱的變化。虛實寒熱病性又可以統(tǒng)一于陰陽之中，故《要方》臟腑辨證氣思維為在氣的物質(zhì)基礎(chǔ)上的陰陽二元的變化。

陰陽思維是中醫(yī)思維的基本構(gòu)架，《要方》臟腑辨證從病因病機到診斷治療，其中處處體現(xiàn)了陰陽思維。

病因上，以陰陽辨邪氣的性質(zhì)。如“秋者，金始治，肺將收殺……陽氣在合，陰氣初勝……陰氣未盛，未能深入，故取瑜以瀉陰邪，取合以虛陽邪”卷十七《肺臟·肺臟脈論第一》。

此處“陽氣”、“陰氣”指的是陰邪與陽邪，陰邪即秋之涼氣，陽邪即夏之火氣。

病機上，以陰陽闡明疾病的機理。如“心聲笑……其經(jīng)手少陰，厥逆太陽則營衛(wèi)不通，陰陽反錯。陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛”《卷十三，合臟·心虛實第二》。

“陰陽反錯”，指手少陰經(jīng)脈之氣與手太陽經(jīng)脈之氣相搏擊，其后之“陽氣”、“陰氣”，為陽經(jīng)之脈氣與陰經(jīng)之脈氣，寒與虛則說明了疾病的性質(zhì)。

另如，“又言聲憂懼，舌本卷縮，此是木克土，陽擊陰，陰氣伏，陽氣起，起則實，實則熱”卷十五《脾臟·脾臟脈論第一》。此木即肝，為陽，土即脾，為陰。

其后陰氣、陽氣同樣指二臟經(jīng)脈之氣，但由于不同的陰陽劃分方法，經(jīng)脈之氣的稱呼也有所變化。

診斷上，以陰陽辨脈位。如“左手關(guān)上脈陰實者……名曰肝實熱也”卷十一《肝臟·肝虛實第二》。

凡臟之實熱證，脈皆為陰實，虛寒證皆為陰虛反之，腑之實熱證，脈皆為陽實，虛寒證皆為陽虛而臟腑俱實證，脈皆為陰陽俱實，虛寒證皆為陰陽俱虛。

故曰“察色按脈，先別陰陽”，陰陽為辨脈位的基本方法。治療上，以陰陽定治法。

如卷十一《肝臟·筋極第四》論述肝虛風與肝實風的治療原則時云“審陰陽以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”，卷十九《腎臟·精極第四》亦有“從陽引陰”、“從陰引陽”之句，若與卷十三《心臟·脈極第四》互參，其論述“心風虛實疾”的治法時云：“若陽經(jīng)脈病治陰絡，陰絡脈病治陽經(jīng)”，即“陰陽”指的是陽經(jīng)與陰絡。

陰陽思維是《要方》臟腑辨證的基本框架，五行思維分述五臟，更具備具體性和可操作性使陰陽思維最終落到實處，是對陰陽思維的具體化。

《要方》的五臟的虛實變化本于《靈樞》，即與五臟之所藏血、脈、營、氣、精，所舍魂、神、意、魄、志有關(guān)。

從七竅病與五臟證的關(guān)系可見，七竅病也與五臟開竅的部位直接相關(guān)。并《要方》臟腑各卷均包含有諸極，筋極、脈極、肉極、氣極、骨極、精極，并髓虛實、脈虛實、肉虛實、皮虛實、骨虛實，諸極為諸臟傷風所致，余髓、脈、肉、皮、骨病則熱應臟，寒應腑。

故《要方》五臟證充分體現(xiàn)了五臟與五官、五體、五志的聯(lián)系，具有五行歸屬上的系統(tǒng)性與整體性。

《要方》臟腑疾病在五臟之間的傳變是通過五行生克關(guān)系實現(xiàn)的，《病源》五臟橫病候云五臟“其氣更休更王，互虛互實，自相乘克，內(nèi)生于病，此為正經(jīng)自病……為風濕陰陽毒氣所乘，則非正經(jīng)自生，是外邪所傷”，如無外邪，臟腑內(nèi)生之病皆由相互生克傳變而來，同時其傳變的預后情況也完全依賴于五臟之間的傳變關(guān)系，符合《難經(jīng)·五十難》的有關(guān)論述“邪以后來者為虛邪，從前來者為實邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪”。

《要方》五臟證、六腑證和臟腑復合證構(gòu)成了以實熱證與虛寒虛冷證為為核心的五行關(guān)系環(huán)。

每一類證均以病性為核心，按照病位所屬的五行屬性構(gòu)成一個相對獨立的完整體系。

以臟腑所屬經(jīng)脈癥狀進行。

臟腑辨證《千金要方》的臟腑辨證是在結(jié)合臟腑所在經(jīng)絡的基礎(chǔ)上進行辨證的。

例如《千金要方·肝實熱》“病苦心下堅滿，常兩脅痛，息忿忿如怒狀，名曰肝實熱也?！倍鹅`樞·經(jīng)脈》上說“肝足厥陰之脈，……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔?！?/p>

從上可得知，心下(胃)，兩脅等等都是肝經(jīng)循行路線，這些肝所屬的經(jīng)脈發(fā)生病變，歸結(jié)于肝，就可以辨證為肝臟系統(tǒng)的疾病。

又例如《千金要方·肺實熱》中“病苦肺脹汗出若露，上氣喘逆咽中塞如欲嘔狀，名曰肺實熱也?！?/p>

《靈樞·經(jīng)脈》:肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……”

這里在《千金要方》的臟腑辨證中，因為肺經(jīng)起于中焦，胃口，又經(jīng)過胸中等部位?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，所以相應的表現(xiàn)出肺脹，中焦胃腑的一些癥狀，根據(jù)這些癥狀就可以歸結(jié)于屬于肺臟的疾病。

它緊緊扣合肺所在循行的經(jīng)脈，而且表現(xiàn)出相應的癥狀。反觀現(xiàn)代臟腑辨證一般肺系疾病不表現(xiàn)胃的癥狀。這些條文辨證體現(xiàn)了《千金要方》中以臟腑所屬經(jīng)脈癥狀進行臟腑辨證。

三、小結(jié)

《備急千金要方》臟腑辨證的思維模式來源于《內(nèi)經(jīng)》，其思維模式體系為在象思維基礎(chǔ)上的氣思維、陰陽思維和五行思維模式，三類思維模式之間具有特定的相互關(guān)系。

氣思維是《要方》臟腑辨證思維模式的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰陽思維是《要方》臟腑辨證的基本框架，五行思維分述五臟，更具備具體性和可操作性使陰陽思維最終落到實處，是對陰陽思維的具體化。

兩漢隋唐時期臟腑辨證的主要脈絡，為以《備急千金要方》臟腑辨證為代表的，臟腑之氣為基礎(chǔ)的，以陰陽為綱領(lǐng)的，以虛實寒熱為主導的方證相應臟腑辨證論治模式體系，各臟腑之間的關(guān)系符合陰陽五行思維模式上的關(guān)系環(huán)，這個模式與當代臟腑辨證有所不同，具備完整而系統(tǒng)的理論體系構(gòu)架。

《備急千金要方》臟腑辨證的理論體系在中醫(yī)學診療體系中有重要的承前啟后的作用和地位，既是對唐以前臟腑辨證的理論總結(jié)，同時又增補了論治方藥，為后世臟腑辨證的專題研究打下堅實基礎(chǔ)，使后世臟腑辨證的發(fā)展始終遵循《備急千金要方》臟腑辨證的理論體系的基本構(gòu)成而不斷深化。