劉觀濤按：

 昨天，《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》（2014年2月26日）頭版刊發(fā)了對(duì)本微信號(hào)的報(bào)道《手掌上的中醫(yī)藥大學(xué)——中醫(yī)志愿者創(chuàng)辦“訂閱號(hào)學(xué)堂”。感謝各位親愛(ài)的讀者的熱情參與和無(wú)私奉獻(xiàn)，也感恩馮學(xué)功教授以及其他“專(zhuān)家志愿者”的知識(shí)奉獻(xiàn)！現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)如下：

  手掌上的中醫(yī)藥大學(xué)

  中醫(yī)志愿者創(chuàng)辦“訂閱號(hào)學(xué)堂”

            本報(bào)記者 海霞

    近日，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師馮學(xué)功教授、中國(guó)中醫(yī)藥出版社師承編輯部劉觀濤主任，聯(lián)合北京多位中醫(yī)專(zhuān)家發(fā)起“中醫(yī)志愿者”行動(dòng)。通過(guò)微信訂閱號(hào)“中醫(yī)師承學(xué)堂”，“京城專(zhuān)家志愿者”為全國(guó)各地“中醫(yī)志愿者”開(kāi)展公益教學(xué)。

　　著名經(jīng)方學(xué)家、中日友好醫(yī)院馮世綸教授多年前利用網(wǎng)絡(luò)教室，開(kāi)辦了面向邊遠(yuǎn)基層醫(yī)師的“經(jīng)方師承課堂”，每周抽出半天時(shí)間，講授經(jīng)方臨床應(yīng)用，課程以“公開(kāi)課”形式，向所有有興趣的中西醫(yī)師免費(fèi)開(kāi)放。通過(guò)3年近200學(xué)時(shí)的授課，近千名醫(yī)師掌握了經(jīng)方臨床的“金鑰匙”，并成為中醫(yī)師承推廣的首批志愿者。

　　此事在2012年1月6日本報(bào)二版報(bào)道后，受到許多中醫(yī)專(zhuān)家稱(chēng)贊并紛紛加盟，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院張立山教授、北京中醫(yī)醫(yī)院張廣中主任醫(yī)師等先后加入“專(zhuān)家志愿者”行列。中國(guó)中醫(yī)藥出版社師承編輯部則承擔(dān)起整合專(zhuān)家志愿者與學(xué)員志愿者職責(zé)。今年初，在京專(zhuān)家志愿者確定了以多位專(zhuān)家系列化課程的“學(xué)堂”模式。

　　為了快速、高效傳播，主講專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)將“現(xiàn)場(chǎng)講課”實(shí)錄，并轉(zhuǎn)化為“文字格式”，通過(guò)“中醫(yī)師承學(xué)堂”微信訂閱號(hào)，每天發(fā)送到“中醫(yī)志愿者”手機(jī)上，大家可隨時(shí)隨地收看。和常規(guī)講課不同，這種授課方式主要根據(jù)學(xué)員即時(shí)反饋進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。微信訂閱號(hào)使學(xué)員和專(zhuān)家組互動(dòng)，學(xué)員隨時(shí)可通過(guò)手機(jī)發(fā)送信息向?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)提出問(wèn)題，專(zhuān)家對(duì)有代表性的問(wèn)題進(jìn)行回復(fù)。

　　記者了解到，從今年開(kāi)始，微信公眾訂閱號(hào)“中醫(yī)師承學(xué)堂”已有近1000名中醫(yī)志愿者報(bào)名參加，陸續(xù)推出傷寒、溫病、燕京醫(yī)學(xué)等系列精品課程，被廣大志愿者親切稱(chēng)為手掌中“一所沒(méi)有圍墻的大學(xué)”。

  昨天，我給我的師兄、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院張立山教授打電話，請(qǐng)他為我們“中醫(yī)師承學(xué)堂”微信訂閱號(hào)的“優(yōu)秀志愿者”（做出了較大貢獻(xiàn)的中醫(yī)志愿者，比如，獨(dú)立組織某個(gè)項(xiàng)目的志愿者活動(dòng)，如聯(lián)絡(luò)電臺(tái)主播錄制中醫(yī)之聲、獨(dú)立聯(lián)絡(luò)各大學(xué)中醫(yī)志愿者團(tuán)體等），提供一套系統(tǒng)完整的經(jīng)方精品互動(dòng)課。他欣然答應(yīng)了。我知道，張立山教授的課程精益求精、價(jià)值不菲，但是，優(yōu)秀志愿者更是彌足珍貴、愛(ài)心無(wú)價(jià)啊。作為“中醫(yī)師承學(xué)堂”的“服務(wù)員”，我愿意把更多中國(guó)一流的精品課程，奉獻(xiàn)給愛(ài)心奉獻(xiàn)的優(yōu)秀志愿者。張立山教授目前正在把自己歷年對(duì)傷寒論的應(yīng)用和思考，撰寫(xiě)《六經(jīng)八綱用經(jīng)方》一書(shū)，非常值得期待。今天，就把他的原創(chuàng)文章在我們微信號(hào)進(jìn)行首發(fā)。新鮮出爐，請(qǐng)君先睹為快！

  [后天就是我們的《中醫(yī)人生：同修傷寒論》正式開(kāi)辦的日子了，暫由我這個(gè)“小學(xué)老師”級(jí)別的師弟和諸位師兄們交流，目的是為了讓沒(méi)有傷寒論基礎(chǔ)或基礎(chǔ)較差的師兄們學(xué)習(xí)起“專(zhuān)家志愿者”的課程更加順暢，我只不過(guò)是您和專(zhuān)家溝通的一個(gè)小小拐杖而已。我本人不堪勝任“專(zhuān)家志愿者”，只是廣大“中醫(yī)志愿者”中的一員，并且盡力向“優(yōu)秀志愿者”的目標(biāo)努力前行。]

  讓我們感恩“專(zhuān)家志愿者”馮學(xué)功、張廣中、張立山、陶有強(qiáng)等老師的奉獻(xiàn)。

好，各位師兄，下面還是“分享歡喜”，把各位朋友的微信來(lái)函選登一下，讓我們共同分享，相互激勵(lì)，一路有你！順便問(wèn)一句，您今天誦讀《傷寒論》了嗎？

圓融：感恩劉老師！感恩所有的老師！“傷寒論”的年代無(wú)霧霾。戲言。老師保重！[劉觀濤按：真不是戲言，第二天，北京立刻晴天萬(wàn)里，霧霾盡散。下次北京霧霾的時(shí)候，請(qǐng)您再“戲言”一次，呵呵。]

Alston 東爾：劉觀濤師兄，只想分享這幾周來(lái)中醫(yī)師承學(xué)堂與我的因緣。多年來(lái)我直在國(guó)外行醫(yī)（針灸為主）,幾乎很少有機(jī)會(huì)與中醫(yī)界有親密接觸。當(dāng)讀到你的“人生邊上的戒定慧”, 我的心中充滿(mǎn)喜悅:發(fā)現(xiàn)另一知己，尚未謀面，文如其人。[劉觀濤按：慚愧啊，師兄，我只是寫(xiě)出我的理想而已，離實(shí)修實(shí)證相差很遠(yuǎn)。這是我努力的方向，和師兄們共勉！]

   感謝你微信中分享的常規(guī)辨證(病位＋病性)，與宏觀六經(jīng)大法、微觀方證藥證理念．我看進(jìn)去了，并已在指導(dǎo)我的臨床思路。微言大義。謝謝。[劉觀濤按：這些都是歷代前賢的觀點(diǎn)，我只不總結(jié)了一下而已，哪敢說(shuō)我的原創(chuàng)呢？！比如，病性病位說(shuō)，就是我非常崇敬的湖南中醫(yī)藥大學(xué)熊繼柏教授所論。方證藥證說(shuō)，乃是中科院學(xué)部委員、經(jīng)方家葉橘泉所論。]

黃藥師：師兄辛苦了，每天堅(jiān)持發(fā)微信，我們也要每天堅(jiān)持學(xué)習(xí)。這兩天師兄發(fā)的都是大醫(yī)院的醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)方的感悟。這對(duì)我們基層的醫(yī)生有很大的鼓舞。尤其是馮學(xué)功老師，在四川援建的時(shí)候使用經(jīng)方得到了百姓的認(rèn)可（被百姓需要），總結(jié)了“經(jīng)方給了我自信，經(jīng)方給了我自尊，經(jīng)方給了我幸福，經(jīng)方給了我未來(lái)”，確實(shí)，現(xiàn)在看病難，看病貴，經(jīng)方學(xué)好了確實(shí)能減輕患者的負(fù)擔(dān)，經(jīng)方藥味不多，一劑知，二劑已。張廣中老師治療過(guò)敏性紫癜的體會(huì)，讓我們看到中醫(yī)在大醫(yī)院也慢慢起到了重要的作用，希望他們慢慢影響越來(lái)越多的中醫(yī)學(xué)子。

綠浪：看完馮學(xué)功教授文章，感覺(jué)特別爽快，似黑暗中的明燈，給迷茫中尋找入門(mén)中醫(yī)的人指明方向。有緣結(jié)識(shí)中醫(yī)師承學(xué)堂，快哉，幸哉！[劉觀濤按：馮學(xué)功教授的分享文章，請(qǐng)見(jiàn)上上期。]

lzj：謝謝張廣中老師分享，您對(duì)經(jīng)方感情之深，信心之強(qiáng)可以明見(jiàn)，張老師給我們完美展示了中西醫(yī)結(jié)合治病的完整思路，中醫(yī)在治療應(yīng)該保持自己的思維，但也不必拒絕利用西醫(yī)檢驗(yàn)指標(biāo)、檢查設(shè)備對(duì)疾病輕重發(fā)展方向全面掌握，感覺(jué)張老師成竹在胸，處處顯示嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)風(fēng)。贊嘆之，我輩向您敬禮！[劉觀濤按：張廣中老師的分享文章，請(qǐng)見(jiàn)上期。]

wyl：其實(shí)很想為“中醫(yī)師承學(xué)堂”盡自己微薄之力，只是自己學(xué)識(shí)尚淺不知如何去做。我以為：每天將“中醫(yī)師承學(xué)堂”的文章分享到朋友圈就是對(duì)“中醫(yī)師承學(xué)堂”、對(duì)中醫(yī)的推廣……[劉觀濤按：點(diǎn)點(diǎn)滴滴，都是自愿者的愛(ài)心星火。]

原創(chuàng)首發(fā)：梳理《傷寒雜病論》痰飲病

                  張立山（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、教授）

   各位同道大家好，因?yàn)槲沂歉愫粑〉?，所以臨床上碰到的痰飲病比較多，就想把《傷寒雜病論》里面關(guān)于痰飲的論述做一下梳理，我想對(duì)臨床非常有必要。由此，想到前兩天我隨手寫(xiě)的四句順口溜：

“終日見(jiàn)痰不識(shí)痰，咳喘小病變疑難。欲知痰飲真面目，長(zhǎng)沙句里覓根源”。

因?yàn)槲覀兒粑〉尼t(yī)生，每天面對(duì)呼吸道疾病的患者，天天見(jiàn)到患者咳嗽咳痰的癥狀，但是為什么有時(shí)候我們治療的療效不理想呢？可能就因?yàn)槲覀儭敖K日見(jiàn)痰不識(shí)痰”。我們看到病人咳痰、咳嗽，是不是真正認(rèn)識(shí)了這個(gè)痰，很可能沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)。所以“咳喘小病變疑難”。咳喘厲害嗎？不太厲害，但是不容易治好，現(xiàn)在臨床上我的專(zhuān)家門(mén)診中，三分之二來(lái)自全國(guó)各地的病人都是慢性咳嗽。為什么這么一個(gè)咳嗽就治不好呢？當(dāng)然這里面的原因方方面面，其中可能跟我們對(duì)痰飲的認(rèn)識(shí)程度不夠大有關(guān)系。所以“欲知痰飲真面目，長(zhǎng)沙句里覓根源”，如果想辨清有沒(méi)有痰、有沒(méi)有飲，還是應(yīng)該到仲景的《傷寒雜病論》去尋找它的本原：什么樣的現(xiàn)象提示我們有痰飲？如何去處理這種痰飲？

好，我個(gè)人歸納了一下，從望聞問(wèn)切四診方面做了一個(gè)梳理，有不當(dāng)?shù)牡胤剑谧母魑煌澜o予指正。

第一、望診。痰飲病可以見(jiàn)到水色。這個(gè)顏色往往以黧黑是最多見(jiàn)的，我們學(xué)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，黑為腎色，水色外現(xiàn)，容易見(jiàn)到黧黑，《金匱要略》里面提到“膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，面色黧黑”。是在木防己湯的條文中提到的。這個(gè)面色是黧黑的面色，所以見(jiàn)到黑色，大家可以考慮是否有飲證，尤其是年輕的患者，我在門(mén)診上前年遇到一個(gè)女孩，32歲，一看那臉黑黑的，哮喘病，用射干麻黃湯，她就是內(nèi)有痰飲。第二個(gè)水氣，水氣表現(xiàn)為病人往往顏面虛浮，在《金匱要略》里面也提到，夫水病人，目下有臥蠶，有的人說(shuō)虛腫虛胖，面色鮮澤。第三就是水斑，劉渡舟老師提到水斑的問(wèn)題，他說(shuō)頭額、鼻柱、兩頰、頜下的皮里肉外顯現(xiàn)黑斑。水舌，望診的水舌，舌體往往是胖大，苔水滑，尤其是小青龍湯證的患者，我們過(guò)去就形容他的舌苔叫伸舌欲滴，那個(gè)舌苔上的水要往下滴一樣，當(dāng)然如果有些人是白膩苔也是可以的。另外肢體的浮腫，包括全身的水腫，或者是四肢的水腫這也是能望診見(jiàn)得到的。

    第二、聞診。首先是水聲，水聲我們知道可能胃中有振水音，喝了水以后，他胃里有咣里咣當(dāng)?shù)?，有振水音這個(gè)提示有水，痰飲證，仲景描述叫水走腸間，瀝瀝有聲，腸子里面咕嚕咕嚕有水聲，剛才我陳建國(guó)先生提到的，生姜瀉心湯就是腹中有腸鳴，有這種水聲，腸道里有水飲。包括仲景提到的生姜瀉心湯，甘草瀉心湯都提到了這種腹中雷鳴的問(wèn)題，就是有水。水咳，這個(gè)咳嗽往往咳嗽的話是咳聲高亢或者有痰比較多的話是咳聲重濁，由于水飲導(dǎo)致的喘往往是氣粗聲高，按照虛實(shí)而分的話，水喘屬于實(shí)喘，所以它往往聲音比較粗重。另外水雞聲，《金匱要略》提到的“咳逆上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，就是水雞聲是痰飲之象。痰飲隨氣相搏，發(fā)出的聲音就是水雞聲，這是我們聞診可以聽(tīng)到的。

    第三、問(wèn)診。問(wèn)診就有更多了內(nèi)容，咳嗽，咳嗽劇烈，并且往往有咳痰伴有氣喘，喘息，水喘，水停心下，甚者則悸，微者短氣，所以這個(gè)喘我個(gè)人把它分為兩類(lèi)，一種是輕的，輕者是表現(xiàn)氣短，胸悶為主，那么重的病人，表現(xiàn)為喘息，甚至咳逆倚息不得平臥，這是它的重癥，后面提到膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑。包括我們用小青龍湯證的“支飲，咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，表現(xiàn)為重癥的咳喘病。水滿(mǎn)，滿(mǎn)，這里面我把它分為了一個(gè)是胸滿(mǎn)，《金匱要略》里面提到，“胸痹胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”，它這個(gè)胸悶是什么原因引起的，里有飲阻氣滯，有水飲，飲停于上焦，那么用茯苓杏仁甘草湯可以解決，還有橘枳姜湯也可以。另外《金匱要略》也提到，“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”?！爸э嬓貪M(mǎn)者，厚樸大黃湯主之”，都提到了胸滿(mǎn)胸悶的問(wèn)題，它的原因?yàn)轱嬜铓鉁?，胸中我們知道，胸為?yáng)位似天空，陽(yáng)氣彌綸痹不通。如果有水飲，或者是痰濁閉塞，陽(yáng)氣不通，這時(shí)候出現(xiàn)胸悶如滯、胸滿(mǎn)氣短這些表現(xiàn)。還有在仲景原文里面還提到了胸脅滿(mǎn)，“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”。胸脅的這種滿(mǎn)也可以，“水在肝，脅下支滿(mǎn)，嚏而痛”，都提到了可以有脅滿(mǎn)。腹?jié)M可以也有，“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”，己椒藶黃丸我們知道，是個(gè)痰飲證的一個(gè)主方，它是飲留腸道導(dǎo)致的水走腸間，瀝瀝有聲，有腹?jié)M的表現(xiàn)，并且有口渴。石水“其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”，它有腹?jié)M的表現(xiàn)，這個(gè)石水癥可能就像我們今天的鼓脹病。水痞就更多了，像小半夏加茯苓湯，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，這個(gè)是心下的痞滿(mǎn)，剛才我們提到了生姜瀉心湯，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，都是治療痞證的主要方劑，都有水氣的問(wèn)題，剛才提到的木防己湯治療膈間支飲也是有其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，包括后來(lái)的像桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，枳術(shù)湯都提到了“心下堅(jiān)，大如盤(pán)”，這里面有心下痞滿(mǎn)的問(wèn)題。還有水逆，水逆這里面我把水嘔也擱到里面了，“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”，這個(gè)大家非常熟悉了，飲入則吐，“飲嘔相因是水鄉(xiāng)”，為什么喝水以后要吐，因?yàn)閮?nèi)里有停飲，飲水以后出現(xiàn)了格拒，出現(xiàn)了水氣上逆的水逆證，其他的像“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之”?！案蓢I吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”，還有小半夏加茯苓湯證，都有嘔吐，都是由于痰飲內(nèi)停導(dǎo)致的嘔吐，臨床非常多見(jiàn)，所以這種水逆也好，水嘔也好，大家要考慮到有沒(méi)有停飲的問(wèn)題。水渴，因水而渴，跟剛才提到的因?yàn)闈駸岫实览硪粯樱媰?nèi)停，水聚津停，出現(xiàn)口渴，典型的當(dāng)屬五苓散證，“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”，“發(fā)汗已脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”，這種病人口渴還很明顯。另外剛才提到的己椒藶黃丸，“腹?jié)M，口干舌燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”，己椒藶黃丸，就是治療腸間有水，但是口還是干燥的。還有栝樓瞿麥丸癥，小便不利者，有水氣，其人苦渴，這個(gè)渴可能還很重。由于下焦的陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致小便不利，津液不得蒸化，出現(xiàn)口渴。小半夏加茯苓湯證，先渴后嘔，為水停心下，這個(gè)也出現(xiàn)了口渴。水眩證，小半夏加茯苓湯剛才提到了，可以出現(xiàn)眩悸，澤瀉湯是更主要的一個(gè)，很多美尼爾綜合征表現(xiàn)為澤瀉湯證，它的主癥就是眩暈，心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之，那么這種眩暈伴頭昏重不清，甚至伴有耳鳴，這是一個(gè)痰飲證。苓桂術(shù)甘湯更是明顯。心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。有眩暈癥。后世提到的“無(wú)痰不作?！逼鋵?shí)都源于張仲景。

    水癲，由于內(nèi)有水飲導(dǎo)致的癲癇，“假令瘦人心下有悸，吐涎沫而癲癇者，此水也，五苓散主之”。仲景認(rèn)識(shí)到了因?yàn)樗媰?nèi)停導(dǎo)致的這種癲癇癥，臨床上有很多醫(yī)家通過(guò)驗(yàn)案驗(yàn)證了這種說(shuō)法，大家有興趣可以檢索一下，確實(shí)有關(guān)用五苓散治療癲癇的驗(yàn)案不少。水顫，關(guān)于肢體的震顫，責(zé)之于水飲，往往容易被人忽視，因?yàn)閺呐K腑辯證而言，一看到顫癥，容易想到肝，但是從水飲論治，這是我們經(jīng)方的一大特色?？纯础秱摗吩模靶南履鏉M(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之”。這里面就有這個(gè)水溢經(jīng)脈處出現(xiàn)震顫的描述。在真武湯里面也有論述，“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”，振振欲擗地，這個(gè)震顫更明顯了，真武湯主之。都是由于陽(yáng)氣不足，水飲內(nèi)停，水溢經(jīng)脈，所導(dǎo)致的震顫，還有“膈上病痰，滿(mǎn)喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇”，為什么？必有伏飲，因?yàn)閮?nèi)有伏飲導(dǎo)致的，此外皮水，“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之”，四肢聶聶動(dòng)是由于有水飲導(dǎo)致的。水悸，剛才提到的“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”，剛才提到的，真武湯證，其人仍發(fā)熱，心下悸，“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。所以這個(gè)悸既有心悸，心下悸還有臍下悸，悸動(dòng)的部位不同，但不管如何，都有水，因水導(dǎo)致的悸動(dòng)。水便，水便這里分成兩個(gè)，小便和大便，小便主要是小便不利，剛才在五苓散條文里面就說(shuō)了，不羅嗦了，反映內(nèi)有水飲。栝樓瞿麥丸也提到，小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之。豬苓湯證也是，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之，也同樣有小便不利。大便呢？水瀉也就是下利，“干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”，剛才提到了，這是有水氣的問(wèn)題，在真武湯里面也提到了，“自下利者，此為有水氣”，這很容易理解，水飲內(nèi)行，下注于腸道，大便不成形，過(guò)去看到過(guò)劉渡舟老師提到，有水秘之說(shuō)，由于水飲內(nèi)停，導(dǎo)致大便不通，相對(duì)比較少見(jiàn)。我在臨床上也沒(méi)有水秘的病例跟大家分享，但是水瀉是很多見(jiàn)的。

    水厥，“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也”。茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯。這里面茯苓甘草湯除了心下悸以外，可能還會(huì)出現(xiàn)四肢的厥冷，這種冷是為什么？因?yàn)樗媰?nèi)停，陽(yáng)氣不達(dá)導(dǎo)致的。水熱，水熱是怎么產(chǎn)生的，由于水郁以后導(dǎo)致的發(fā)熱。我們有飲郁化熱之說(shuō)，如小青龍湯加石膏湯證.典型的例子如剛才有學(xué)者提到的，“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。這是被各個(gè)醫(yī)家都拿來(lái)作為水郁發(fā)熱的經(jīng)典的條文。水腫，我這里面把水重和水痛都放在里面了，水腫很多，風(fēng)水證，風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴。另外“身體疼重，謂之溢飲”，所以這種有時(shí)候在表的，可以表現(xiàn)為水腫，病人表現(xiàn)自身的癥狀是身體沉，我們知道濕和水一樣，都為陰邪，都可以表現(xiàn)身體的沉重。另外還可以出現(xiàn)疼痛，“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛”?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”，既有沉又有重還有疼痛，這是表有水邪。所以碰到這些癥狀的時(shí)候，大家不要一下子忽視了，有的時(shí)候一個(gè)不經(jīng)意的癥狀，能夠給我們提示內(nèi)里是否有水飲。水痰，經(jīng)典的小青龍湯證，痰色白質(zhì)稀，甚至落地成水，有很多泡沫，量很多，沒(méi)有味道或者是有咸味，這時(shí)水痰的特點(diǎn)。這里面我要提到的一個(gè)涎沫，這個(gè)總?cè)菀妆淮蠹液鲆?，可能痰量并不多，但是有涎沫，如《金匱要略》論述到了，“水在肺，吐涎沫，欲飲水”，“干嘔吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”，“干嘔，吐涎沫而頭痛者，吳茱萸湯主之”，“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之”，所以仲景用了很多條文介紹這個(gè)涎沫都是內(nèi)有飲的問(wèn)題，這種飲可以是在肺之飲，比如說(shuō)小青龍湯證，也可以是在胃之飲，比如說(shuō)吳茱萸湯證。涎沫要注意，是否是提示有飲的問(wèn)題。

    最后是切診。切診，是從脈象上如何判斷水飲。水脈，水脈最多見(jiàn)的是沉脈，因?yàn)轱嫗殛幮?，所以《金匱要略》上提到，脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！稙l湖脈訣》“沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰”，所以沉脈大家要考慮是否有飲的問(wèn)題。另外就是弦脈，《金匱要略》上提到了脈偏弦者飲也，皆大下后善虛，脈雙弦者寒也，所以偏弦，一側(cè)脈偏弦的時(shí)候，往往就提示有水飲證，還有“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”，這里面也提到了脈弦的問(wèn)題，提示有水飲。以上我們通過(guò)四診方面來(lái)判斷是否有水飲，當(dāng)然把這些信息綜合起來(lái)，那么是否有水飲的證據(jù)就更充分，。

    下面我們給大家歸納一下水飲停留的部位，最常見(jiàn)的四飲我們不提了，飲留胃腸飲留胸脅飲留四肢還有胸肺，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，再有飲停心下，容易停在心下，甚者則悸，微者短氣，停在心下可以出現(xiàn)心悸氣短，胸悶這些表現(xiàn)，還可以出現(xiàn)咳喘。另外像背寒冷如掌大，這是心下有留飲，可以出現(xiàn)這種背冷的問(wèn)題，如果停在心下的話，再一個(gè)就是眩冒眩暈，剛才提到的心下有支飲，其人苦冒眩。如果是在膈間，病人的表現(xiàn)可以出現(xiàn)喘滿(mǎn)，心下痞，嘔吐眩悸。這是小半夏加茯苓湯論述到的，膈間支飲，其人喘滿(mǎn)。還有膈上，“嘔吐而病在膈上，后思水者，解，急與之，思水者，豬苓散主之”，在膈上有嘔吐的問(wèn)題，“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”，另外膈上病痰，可以滿(mǎn)喘咳吐。所以在膈上的話容易出現(xiàn)胸滿(mǎn)嘔吐的這些表現(xiàn)。另外停在胸中，這是仲景論述的，“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛”，可以在胸中有飲。再有下焦，在下焦，仲景沒(méi)有明確的提，但是他有相關(guān)的條文，“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。小便少，里急，顯然是在小腹部，膀胱的部位，所以是水是下焦的表現(xiàn)。

   水飲治法我們簡(jiǎn)單的過(guò)一下?！安√碉嬚弋?dāng)以溫藥和之”，這個(gè)非常簡(jiǎn)單，再有“諸有水者，腰以下腫當(dāng)利小便，腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈”。此外還要注意，還要通大便，我們看看十棗湯，厚樸大黃湯治療水飲證都有這種方法，使水飲從大便出。方劑和藥物不多提了。經(jīng)方水飲的名詞我們給大家也做一個(gè)歸納，懸飲溢飲痰飲支飲之外，還提到了微飲和留飲，“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，那么這種微飲證，在仲景原文里也提到了微飲這樣一個(gè)概念，它是飲證之微者，這時(shí)候表現(xiàn)的癥狀還比較輕，癥狀主要是氣短。留飲，什么是留飲？就是水飲痼疾，稽留日久不愈，表現(xiàn)為短氣，背冷如掌大，也可以出現(xiàn)脅下痛引缺盆，脈沉而不起，治療留飲的方子像十棗湯，甘遂半夏湯，這個(gè)是相對(duì)比較頑固的。再有就是伏飲，這個(gè)伏飲更頑固，留飲日長(zhǎng)，陳痰老飲，長(zhǎng)地成根，形成囊僻，對(duì)它的描述就是劉渡舟老描述的，待時(shí)而后發(fā)，我們剛才提到的膈上病痰，滿(mǎn)喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，就是伏飲的表現(xiàn)。

    還有一種分類(lèi)方法，風(fēng)水、皮水、正水、石水、里水，這里面有相應(yīng)的方劑，風(fēng)水證，防己黃芪湯、越婢湯，皮水證防己茯苓湯、蒲灰散，正水石水沒(méi)有明確提方劑，里水提到了越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯。

好，最后一點(diǎn)時(shí)間，我舉個(gè)人的兩個(gè)病案來(lái)跟大家分享如何判斷飲證，來(lái)印證仲景的這些條文。

第一個(gè)案例是湖南湘西的一個(gè)老先生，他是2009年找我就診，當(dāng)時(shí)就是頑固性性胸水，他2003年在當(dāng)?shù)貦z查出胸腔積液，在當(dāng)?shù)刈≡簾o(wú)效，后來(lái)輾轉(zhuǎn)國(guó)內(nèi)知名西醫(yī)院，各種檢查沒(méi)有診斷清楚，試驗(yàn)性抗癆治療了半年多，沒(méi)有效果，胸水越長(zhǎng)越快，開(kāi)始兩個(gè)月抽一次，后來(lái)半個(gè)月抽一次，還要吃利尿藥，病人非常痛苦，后來(lái)在2009年在我門(mén)診治療，他把方子拿回去吃了半年多，吃到第二年5月份，因?yàn)樗?2月份來(lái)找我，5月份的時(shí)候，水已經(jīng)完全消失了，后來(lái)就沒(méi)有反復(fù)。2013年來(lái)找我，足踝部有點(diǎn)腫，所以還在間斷的吃利尿藥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院還是考慮心功能的問(wèn)題，還用了依那普利和呋塞米進(jìn)行治療，這次他找我的目的就是能不能把利尿藥減掉，吃利尿藥吃怕了，當(dāng)時(shí)這個(gè)病人，面色黧黑，很瘦，脈細(xì)弦沉取無(wú)力。

這個(gè)病人有水飲，腳腫，水色也有，水脈也有，所以選了同仁堂的金匱腎氣丸，他吃了三天給我打電話，說(shuō)晚上尿的特別多，腫消了，我囑咐他把藥物由原來(lái)每次20粒減成15粒，后來(lái)一直也沒(méi)有腫，并且他告訴我一個(gè)癥狀，過(guò)去老是走路有點(diǎn)晃，老不穩(wěn)當(dāng)，現(xiàn)在是走路也穩(wěn)當(dāng)了，當(dāng)時(shí)我一下想到這類(lèi)似真武湯振振僻地，是水飲證的表現(xiàn)，通過(guò)治療水飲，不但使他的水腫得到了改善，也使他的這種肢體走路不穩(wěn)得到了改善，那么反過(guò)來(lái)證明張仲景當(dāng)初提到的水飲可以導(dǎo)致水顫和肢體的不穩(wěn)是非常正確的。

這個(gè)病例是年輕的女性，咳嗽已經(jīng)一個(gè)月，來(lái)的時(shí)候，咳嗽比較劇烈，睡不好覺(jué)，咽癢，痰少色白，大便偏干，夜尿一到兩次，小便不利，年輕的女性小便不痛快，她的脈左側(cè)是細(xì)滑的，右側(cè)是細(xì)弦，脈偏弦，我根據(jù)這一點(diǎn)，判斷她是內(nèi)里有飲，苔有點(diǎn)黃，大便有點(diǎn)偏干。

當(dāng)時(shí)考慮是太陰和陽(yáng)明合病，所以用了苓桂杏薏桔貝湯。用了以后有所改善，咳嗽的頻次有所減少，但是程度覺(jué)得加重，并且出現(xiàn)了胸悶痛，還是咽干，痰是稀的，脈還是右脈細(xì)弦的，所以考慮治療不太理想，此患者有飲并且咽癢，胸悶痛，還有少陽(yáng)的問(wèn)題。所以二診的時(shí)候，換了方子，考慮是少陽(yáng)加飲，所以用了小柴胡湯的加減法，小便不利去黃芩加茯苓，咳嗽去人參、生姜、大棗，加干姜、五味子，當(dāng)然我又合了杏仁，成茯苓杏仁甘草湯，因?yàn)椤靶乇孕刂袣馊?，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，她有胸悶痛的?wèn)題，所以考慮到有飲，所以合用茯苓杏仁甘草湯。用后癥狀就明顯的改善了，胸悶的癥狀還有這些個(gè)其他的癥狀，改善了7分，說(shuō)明這次辯證是比較準(zhǔn)確的。

最后給大家提一個(gè)水郁發(fā)熱案，這個(gè)病案可能不是說(shuō)非常的理想，但是關(guān)于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的這種方劑，歷來(lái)爭(zhēng)論非常多，這是一個(gè)肺纖維化的患者，他的原發(fā)病是血管炎，一直吃激素美卓樂(lè)、環(huán)磷酰胺治療，激素減量過(guò)程中出現(xiàn)了發(fā)熱，發(fā)熱以后他開(kāi)始吃撲熱息痛，就診時(shí)訴手指關(guān)節(jié)痛，胃脘脹滿(mǎn)，噯氣，大便溏，小便次頻量少，活動(dòng)后氣短，咳嗽，納可。舌胖暗苔薄，脈左寸關(guān)細(xì)弦，右寸關(guān)細(xì)滑，又是一個(gè)脈偏弦，并且小便不利，內(nèi)有水飲，當(dāng)天好多學(xué)生跟我出門(mén)診，這個(gè)病人到底用什么方子，考慮了半天，我開(kāi)了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，開(kāi)完了以后有學(xué)生問(wèn)“老師你為什么開(kāi)這個(gè)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”，我解釋說(shuō)，因?yàn)榘凑铡秱摗吩?，“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，這個(gè)病人發(fā)熱，心下痞滿(mǎn)有，小便不利有，他雖然沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，后來(lái)問(wèn)他有手指關(guān)節(jié)疼痛，所以考慮是水飲證，所以選桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，加了一個(gè)枳實(shí)，因?yàn)橛行南缕Γ瑖啔?，加枳?shí)與白術(shù)取枳術(shù)湯之意，后來(lái)復(fù)診訴服藥以后，整個(gè)一周都沒(méi)有再發(fā)燒，胃脘的癥狀包括小便的癥狀也都得到明顯的改善，所以通過(guò)這個(gè)病案我們看，首先水郁發(fā)熱確實(shí)是有的，這個(gè)病人是根據(jù)小便不利，另外偏弦的脈象來(lái)判斷的。所以仲景給我們的水飲信息，在我們臨床判斷水飲的時(shí)候是非常有幫助的。從這個(gè)病例我們也反過(guò)來(lái)看，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯我個(gè)人認(rèn)為是去桂，而不是如去芍。好，以上關(guān)于經(jīng)方水飲的認(rèn)識(shí)跟大家進(jìn)行分享，不當(dāng)?shù)牡胤竭€請(qǐng)大家批評(píng)指正，謝謝。

《中醫(yī)師承學(xué)堂》馬年第27期