跟痛癥是由一系列疾病導致的足跟部疼痛癥侯群。按部位可把跟部疼痛分為跟跖側(cè)疼痛和跟后部疼痛。前者常由于跖腱膜炎、跖腱膜斷裂、跟脂肪墊炎、足底外側(cè)神經(jīng)第一枝卡壓癥、跟骨骨刺、跟骨骨膜炎、跟骨骨折等引起。后者則常由跟腱炎、跟腱滑囊炎等引起。而跟腱炎又可分為非止點性跟腱炎和止點性跟腱炎兩類。在兒童，跟后部疼痛多見于跟骨結(jié)節(jié)骨骺炎。一些全身性疾病，如類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征、強直性脊柱炎等，也可引起足跟部的疼痛。跟骨內(nèi)高壓被認為是引起跟痛癥的一種原因，但也有人反對?，F(xiàn)已很少使用跟骨鉆孔減壓治療跟痛癥。北京同仁醫(yī)院骨科張建中

近端跖腱膜炎

（一）解剖特點

跖腱膜是足底筋膜的淺層部分，和手掌腱膜相似，但比較發(fā)達而堅韌，由縱行的白纖維組成?？煞譃橹虚g束、外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束。中間束最厚，起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)向前分為五束，分別止于各跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)皮膚、屈肌腱和腱纖維鞘。起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的足的內(nèi)在肌還有拇展肌、小趾展肌和跖方肌。跖腱膜的作用有（1）保護足底組織。（2）提供足底某些內(nèi)在肌的附著點。（3）協(xié)助維持足弓。



（二）病因和病理

近端跖腱膜炎發(fā)生的確切原因還不十分清楚。引起疼痛的可能原因有：1，步行時，跖趾關(guān)節(jié)背伸，牽拉跖腱膜，從而牽拉跟骨結(jié)節(jié)。隨年齡增大，足部肌肉、韌帶力量減弱，跖腱膜牽拉跟骨結(jié)節(jié)的力量增大，長期、反復牽拉使跖腱膜起點部發(fā)生微小撕裂，繼發(fā)炎癥，引起疼痛。2，跖腱膜跟骨止點處的骨膜炎和跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的疲勞骨折。3，屈趾短肌止點炎癥和水腫及其增生的骨刺導致足底外側(cè)神經(jīng)第一枝神經(jīng)的卡壓。盡管將近端跖腱膜炎作為一個診斷，但實際上，跖腱膜近端止點部的炎癥，足底外側(cè)神經(jīng)第一枝神經(jīng)的卡壓可能同時存在，臨床上難以區(qū)分。

臨床上發(fā)現(xiàn)較肥胖中年婦女和喜愛運動者跖腱膜的發(fā)生較多，如長時間跑跳的專業(yè)運動員和舞蹈家以及需要長距離行走的普通人。另外穿軟底鞋和過度運動也可能是跖腱膜炎的原因之一。其它一些情況，如脛骨內(nèi)翻、跟腱攣縮、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韌帶發(fā)生退變后足弓的改變等，都將使跖腱膜承受更大的應(yīng)力，長期慢性的牽拉可使局部腱膜發(fā)生微小撕裂，局部水腫產(chǎn)生炎癥。 Berkowitz通過MRI比較正常人和慢性跟痛患者近端跖腱膜厚度，發(fā)現(xiàn)后者比前者增加了4.4mm。 近端跖腱膜病理檢查也發(fā)現(xiàn)膠原壞死，纖維血管增生，軟骨化生和基質(zhì)鈣化。此病理改變類似于網(wǎng)球肘患者撓側(cè)伸腕短肌止點處的改變，又有人將近端跖腱膜炎成為“網(wǎng)球跟”。

很多近端跖腱膜炎的患者可發(fā)現(xiàn)有跟骨骨刺。DuVries曾認為跟骨骨刺是產(chǎn)生跟跖內(nèi)側(cè)疼痛的主要原因。Tanz在1963年比較了跟痛癥和正常人的側(cè)位X光片后發(fā)現(xiàn)，前者跟骨骨刺的出現(xiàn)率為50％，而后者只有16％。而Rubin和Witton認為，只有10％的跟骨骨刺會引起跟部疼痛。后來的研究還發(fā)現(xiàn)，跟骨骨刺并不位于跖腱膜的跟骨起點處，而是在跖腱膜深部的屈趾短肌跟骨起點處。除少數(shù)患者外，絕大部分近端跖腱膜炎的患者不需要切除骨刺。



（三）臨床表現(xiàn)

跟骨跖側(cè)疼痛。通常發(fā)病緩慢。在早晨行走頭幾步時感疼痛較重，進一步活動后疼痛可部分緩解。但長時間活動后又可加重癥狀。

檢查時可見足跟部前內(nèi)側(cè)腫脹。跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)及跖腱膜起點2~3厘米處有明顯壓痛。注意患者有無足部力線異常，無脛骨內(nèi)翻、足內(nèi)翻以及平足、高弓足等，還應(yīng)檢查跟腱有無攣縮。

X線檢查：約50%病人可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)有骨刺。B超及MRI檢查可見跖腱膜增厚、水腫。

診斷時根據(jù)局部腫痛，壓痛點。B超和MRI發(fā)現(xiàn)跖腱膜增厚有助于診斷。

（四）治療

1，非手術(shù)治療

90％以上患者非手術(shù)治療有效，但由于治療時，不能確定哪一種治療有確定的效果，常常需要幾種方法結(jié)合使用綜合治療。在部分患者即使未予治療，最后疼痛也可自行緩解。但有些患者疼痛可持續(xù)數(shù)年。

（1）減少跟部受到撞擊性沖擊的活動。肥胖患者減輕體重。

（2）跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉。由于跟腱攣縮是引起跖腱膜炎的常見原因，而跖腱膜的適度牽拉有助于炎癥消退。每天反復的跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉成為減輕跖腱膜炎患者疼痛最有效方法之一。其目的是據(jù)報道：有效率達到83％。每天起床后，行走前就應(yīng)進行鍛煉。每天堅持鍛煉4～5次，每次5～10次，1～2個月后可取得明顯效果。

跖腱膜牽拉鍛煉方法：①患者坐位，屈膝，將患側(cè)足跟置于床面上，踝關(guān)節(jié)背伸，用手將5個足趾向背側(cè)推壓，維持30秒鐘，反復5次。②足跟抬起，臀部坐于足跟上，，維持30秒鐘，反復5次。③患者坐位，患側(cè)足跟抬起，使跖趾關(guān)節(jié)盡量背伸，用手向下推擠小腿后部，進一步增加跖腱膜牽拉力量，維持30秒鐘，反復5次。④將患側(cè)足前部低于墻面，并用力跖屈踝關(guān)節(jié)，維持30秒鐘，反復5次。



跟腱牽拉鍛煉方法：①比目魚肌牽拉鍛煉，患者向向墻面站立，患側(cè)在后，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)到屈曲位置，維持30秒鐘，反復5次。②腓腸肌牽拉鍛煉，患者向向墻面站立，患側(cè)在后，保持患側(cè)下肢伸直，且患足不動，足跟不能抬起，上半身向前移動，使跟腱受到牽拉。維持30秒鐘，反復5次。③跟腱牽拉鍛煉，站于斜面板上，身體直立，使跟腱受到牽拉。



（3）理療。如超聲波、肌電刺激、冷熱治療等。但一般效果不明顯。

（4）糾正足部力線不良。如使用足墊，高弓足使用半硬適應(yīng)性足墊，平足使用稍硬的支撐性足墊，減輕跖腱膜牽拉。使用跟骨墊可減輕足跟部的沖擊力量，從而減輕疼痛。



（5）消炎止痛藥物。局部封閉。

（6）疼痛較重時，可用夜間夾板或石膏托固定踝關(guān)節(jié)5°～10°背伸，以免使跖腱膜在夜間攣縮，晨起活動時引起疼痛。



（6）石膏固定 嚴重疼痛患者，上述治療失敗，可用短腿石膏固定足踝關(guān)節(jié)于中立位1月。

（7）體外震波療法

體外震波治療最早治療腎結(jié)石。進入90年代，體外震波已被廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。用于治療骨折不愈合及遲緩愈合和一些慢性疼痛性疾病如網(wǎng)球肘，肩周炎，跖腱膜炎等。震波對人體組織的作用機制還不十分清楚。Strash認為震波治療跖腱膜炎的機制是震波可促進肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血運增加，加快了局部炎癥的消退。

Ogden等分析了按照隨機雙盲原則經(jīng)ESWT治療的302例跖腱膜炎患者，治療3個月后按照4個標準評價1，主觀疼痛感覺至少改善50％，VAS疼痛評分在4.0以下。2，清晨開始步行時疼痛至少改善50％，VAS疼痛評分在4.0以下。3，患者無痛行走的時間和距離，基本無痛或在5點評分中改善1點以上。4，治療后不需止痛劑。經(jīng)過ESWT治療后可同時滿足4個標準的患者占56％。

作者使用體外震波治療98例跖腱膜炎的患者，有效率達到80％。但1次治療有效率較低，3次治療后可明顯提高療效。

2，手術(shù)治療

極少數(shù)病人經(jīng)過6個月以上的非手術(shù)治療無效時，可采用手術(shù)治療。由于跖腱膜在維持足弓有著重要作用，完全切斷跖腱膜有可能對足的功能有著不良影響。已有研究證明：，完全切斷跖腱膜可引起患者手術(shù)側(cè)步行無力，并較少25％的足弓穩(wěn)定力量。目前，推薦的手術(shù)方法是跖腱膜部分切斷術(shù)，即從跖腱膜止點內(nèi)側(cè)切斷35％～50％?？梢酝瑫r去除或不去除跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨刺。手術(shù)可切開或經(jīng)皮完成，如有條件也可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡完成跖腱膜部分切斷術(shù)和骨刺切除術(shù)。