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香港浸會大學中醫(yī)教研中心 陳 偉 主任醫(yī)師 非常感謝在座的各位同道。首先，我跟大家一樣，聽了很多教授專家的講座，真的很有感觸：我生有涯學無涯。中醫(yī)的東西實在是太深奧了，因為他是幾千年的沉淀，每一個朝代積淀一點點就夠我們學一輩子，所以中醫(yī)從來都是名家紛呈，各有各的學說。我以前跟同學們開玩笑：中醫(yī)就是一個江湖，他們就說江湖不是賣當?shù)膯幔皇球_人嗎？其實不是的，大家看金庸的小說，江湖有華山派有武當派，有黃藥師，有東邪西毒等等，這些都是頂尖的高手，也有峨眉派的，所以可以說各個時代造就了不同的學派，所以我也很贊賞雒主任說的“我們的教學是失敗的”，失敗在把全國搞成一盤棋，教材是普遍的，根本沒有學說學家之分。張子和先生“汗吐下”三法可以打遍天下無敵手，我們誰能做得到？朱丹溪滋陰的，劉河間寒涼的，李東垣補脾的，現(xiàn)在就是火神派，各是一家。這么多學派是由于歷史造成的，比如說在金元時代戰(zhàn)爭頻繁，老百姓民不聊生，李東垣看的都是老百姓的病，吃不飽、穿不暖，饑寒交迫，脾胃虛脫，所以他就用補土的方法治了很多病，而朱丹溪治的大部分是達官貴人，唐朝遺留的服青石藥，長生不老，煉丹，最后導致很多人中毒，毒發(fā)而死，所以他只能用滋陰藥寒涼藥。清朝末年，抗生素就是青霉素，氨芐西林，但是貴的連金條都買不起，中醫(yī)的溫病學派就崛起，治療傳染性疾病，形成了獨家的一派，為什么現(xiàn)在溫病衰微了呢？現(xiàn)在抗生素太發(fā)達了，西藥太強勢了，我們老百姓已經(jīng)被灌輸了發(fā)燒抗感染一定要用抗生素，溫病學派當然就無用武之地。為什么火神派這么盛行呢？是由于我們現(xiàn)在人的這種嗜欲過度，夜不睡覺，熬夜，陽氣被戕而上逆，再加上空調(diào)、冰箱，那是我們的生活必需品，一打開就是冷飲，所有的東西都是冰凍的。自然的風對人的傷害不大，但空調(diào)冰箱這些人造的寒邪對人的傷寒很大，這就是所謂的虛邪賊風。再加上喝涼茶，廣東人喜歡喝涼茶，認為自己濕熱很重，我們不是講“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，為什么要春夏養(yǎng)陽，就是因為春夏很熱，人們避熱就寒，引起寒邪內(nèi)生，當然要養(yǎng)陽，秋冬時覺得很冷，吃燥熱的肥膩的，當然要養(yǎng)陰，所以這個東西有自己的辯證法。 我們既不要妄自菲薄，也不要覺得自己什么都不是，各人有各人的路，尤其是中醫(yī)，五花八門，這個我就不多說了。 一、葛根芩連湯治療萎縮性鼻炎案 我今天講的題目是《經(jīng)方臨床應用舉隅》，是我在臨床上治的幾個小病例，拿出來跟大家一起分享。第一個就是葛根芩連湯，是傷寒論第34條方，“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！边@個是用于傷寒太陽病的治療過程當中，醫(yī)用下法，使得表邪未盡，里氣偏虛，病人由于里本有熱，邪氣從陽化熱，然后出現(xiàn)腹瀉、發(fā)燒的道理，這種就是要用葛根芩連湯來治。脈促和脈結是兩個不同的概念，說明陽氣還比較旺盛，有抗邪之力，所以這個方本來是表里雙解、清熱止瀉的方子，所以我們臨床上經(jīng)常用他來治療夏秋季的腹瀉、發(fā)燒，既有外感證，又有胃腸的表現(xiàn)，即我們所說的熱邪，寒邪就用藿香正氣丸。這是我用葛根芩連湯治療萎縮性鼻炎，這不是大病，但這個病人輾轉治了很久。這是個男的，28歲，鼻不聞香臭，時流濁涕，自己覺得和他人覺得他的鼻子里面有臭味，頭痛而昏，舌質紅，苔薄黃，脈沉細。他去我們耳鼻喉科看過，并且診斷為萎縮性鼻炎，給了蒼耳子散來治療，這是很常用的方子，一般一見到這種病人就上這個方，但是吃了以后反增口苦咽干，流黃涕，熱象很明顯。我當時就覺得不對。又從肺熱來論治，因為大家知道，鼻為肺竅，所以從調(diào)肺氣開始，予瀉白散，還是不明顯。最后這病人來找我看，我想起我讀書的時候知道一個江西的名老中醫(yī)姚荷生，這位老先生很了不得，他曾經(jīng)提過用葛根芩連湯治療鼻炎，我當時在想其中的道理，我就用葛根芩連湯加上桑葉、菊花給他吃。前人的經(jīng)驗已經(jīng)告訴我散寒清竅，溫肺散寒，最后吃了20劑，諸癥消失。這里面給了我什么感覺呢？中醫(yī)講手足陽明經(jīng)脈皆走于鼻之兩側，外邪侵犯到陽明就可以引起鼻塞，所以不能光局限于肺，局限于太陽，這個方子最主要可以解陽明之熱，又可以疏風解表，藥中病機，是以得效。陸九芝有過這樣一段話，他寫的《世補齋醫(yī)書》里面，“陽明之有葛根芩連湯也，太陽之有大青龍，太陽病必有熱，煩躁無汗而喘就用大青龍”，葛根芩連湯就是有表證又有里熱就用，“少陽之有小柴胡也，太陽麻桂解表石膏清也，少陽柴胡解表黃芩清也，陽明則葛根解表，芩連清也，表里各不同，而解表清熱之理相同也”。所以我覺得學傷寒重在學他的大法，比如葛根芩連湯也可以治其他很多病，從中醫(yī)的角度來講他的理是一樣的。 二、烏梅丸治療慢性膽囊炎案 烏梅丸是一個寒熱虛實并用的方子，第332條說“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，這是厥陰病的提綱，還有“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也”。這里面說厥陰病其實是分步為化，氣上沖，其實他有熱的表現(xiàn)，但是饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止又是虛寒的癥狀，其實他就是肝脾虛寒，膽?zhàn)鑫笩?。這個地方是你看到他煩躁，躁無暫安時者，此為臟厥，非為蛔厥也，這時候陽氣非常衰微，要脫了，這時候就不是蛔厥。但若是蛔厥，病人是時靜時煩，因為肝脾有寒，蛔是避寒就溫，往上走，就煩，須臾復止，得食而嘔，這是烏梅丸，可治久利。這是烏梅丸治慢性膽囊炎的病例，當時我接診的時候，這個病人腹痛的很厲害，幾乎是每半個月就大發(fā)作一次，西醫(yī)認為是慢性膽囊炎急性發(fā)作，每次去都打解痙止痛藥，如6542或吊氧氟沙星。患者是45歲女性，右上腹間歇性的刺痛一年多，每半個月就大發(fā)作一次，發(fā)作時疼痛劇烈，肢冷汗出，心中煩熱，發(fā)作必須要去急診留觀，平素胃脘嘈雜，食欲較差，有虛弱情況存在，但他胃里又有熱，口苦而干喜冷飲，尿偏黃，大便時溏時硬，舌紅苔白潤，脈弦細，弦則為肝脈，月經(jīng)約40日一行，有肝用不足的情況存在，所以月經(jīng)延期，40天才來，并且經(jīng)行時乳房脹痛，乳房為肝經(jīng)所過。西醫(yī)診斷為“膽囊炎”，曾服疏肝利膽、清熱化濕等藥物均未見明顯效果，當時大家都認為是濕熱，表面上看這個診斷沒有什么大的差錯，但是我就想，這個病人有虛實夾雜、上熱下寒的表現(xiàn)，我認為他是厥陰病，膽?zhàn)鑫笩幔戰(zhàn)霾庞刑弁?，然后肝脾有虛寒之象，肝用不足，肝血不足，所以?jīng)行乳脹，有血塊，應該寒熱并用、虛實兼顧，以烏梅丸原方治療，15劑后病癥明顯緩解，30劑后諸癥痊愈。我當時開藥后在想，因為烏梅丸這個方是辛溫寒熱并用，特別擅長治療厥陰病，厥陰的特點就是易寒易熱，厥而復熱，熱而復厥，是寒熱錯雜的道理。另外，左季云，一個清朝的御醫(yī)，非常著名的經(jīng)方大家，他的書是《傷寒論類方匯參》很有名。我就說摸脈，我倒是見過摸脈很準的人，但他是為了養(yǎng)家糊口，就是脈摸的很好，一摸就知道你哪里不通，哪里不舒服，病人很相信他，但是賣的藥是很一般的方子。我記得左季云在他的書上說過以前的中醫(yī)怎么練脈法，首先把瀕湖脈學背的滾瓜爛熟，然后小拇指上穿一條細細的線，線上再用一竹竿，穿一條布，然后沒事就閉著眼睛想象著浮脈是……就是這樣的練習。還有更神的，梁秀清老中醫(yī)，已經(jīng)去世了，他是治療癌癥非常有成就的，是山西的名醫(yī)，他的兒子跟他學醫(yī)的時候，讓他去摸河水，摸了幾年再摸脈，為什么要摸河水?河水就是大地的脈搏，潮漲潮落，日出月升，都對大地有影響，你摸了就知道脈搏的變化，這也是太神了哦，但我是寧可信其有。左季云也是一個很有名的經(jīng)方大家，他說“厥陰之寒熱，總因風氣（肝膽之氣）而煽動”，膽為少陽，相火不降就易上升，上升就易助心火，心火一旺就易出現(xiàn)上熱的表現(xiàn)，“故用烏梅丸斂降風氣（烏梅是君藥，一般30g以上），而余藥兼調(diào)寒熱”。 三、桂枝加厚樸杏子湯治痰喘案 我們再看下一個，桂枝加厚樸杏子湯，第18條“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”還有“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”，這是個很小的方子。喘家，素有寒疾、喘證的病人，如果得了桂枝證，如汗出、惡風、怕冷，可以用桂枝加厚樸杏子湯，其實起到既可以定喘又可以降氣利肺的作用。他又和后面我講的小青龍湯證是兩碼事。這個病人，閻某，是我比較要好的一個朋友，廣東潮汕人，嗜茶成癮，中醫(yī)認為茶喝多了很容易傷脾胃，脾胃傷了容易生痰，素有痰疾，每天早上起來先咯痰，吐幾口粘痰出來，咽喉才覺得爽利一些，3天前不小心感冒了，表現(xiàn)是發(fā)熱微汗，咽喉不適，因為跟我很熟悉，根本沒怎么診看，他來找我，大家坐一下，說我這兩天嗓子不舒服，又發(fā)熱又出汗，能不能開個方子，我就隨手給他開了銀翹散合止嗽散，吃后熱不解，又出現(xiàn)大便溏。他說吃了你的藥大便一天3、4次，而且有點喘，我一聽就記起當時又沒看舌，又沒把脈就隨便開了個方子，然后我又仔細問了一下，他說昨晚喝了2杯冷的濃茶后肚子響，然后就肚子痛拉肚子，當時的脈是浮而略虛大，舌是滑潤淡黃，微汗出，畏風，有點痰鳴、胸悶，這個病人本來是痰飲比較盛，因為他嗜茶成癮，脾胃虛弱，然后痰濁內(nèi)本身就有痰，其實就是傷寒論里所說的喘家作，再加上本身脾陽不足，冷茶之助泄，所以就出現(xiàn)太陽證未罷而胃里面的氣受損，而出現(xiàn)下利微喘的癥狀，脈浮，我認為還是病在表，桂枝湯證仍在，就給他桂枝加厚樸杏子湯原方，連進2劑，汗出熱推，痰吐比較多，痰鳴也就少了，后面我就原方加茯苓、白術、生半夏以降氣化痰，后面以六君子湯調(diào)理就好了。這個病人剛開始是太陽中風，表邪未解而誤下，他這誤下其實不是我誤下，而是他自己喝了冷茶，所以人家說讀傷寒論要會聯(lián)想，有時候在靈機一動，這東西要“問渠那得清如許，為有源頭活水來”，當然我不是說我達到了這種境界，而是由于當你讀經(jīng)文讀到一定的程度，自然而然就會想到這是什么病，什么證，很自然。成無己也說“下后大喘為里氣太虛，邪氣傳里，正氣將脫也?！边@種病人如果你用了某種方法或喝了涼茶出現(xiàn)似有微喘，大汗淋漓，你就要想到是里氣被傷后出現(xiàn)陽氣外越，這和正氣相關?！跋潞笪⒋瓌t為里氣上逆，邪不能傳里，仍在表也”，這是成無己說的。還有“表實無汗而喘者，宜麻黃湯”，如果胃里皆有熱的，我們就用大青龍。 四、小青龍湯治療小兒咳喘頑疾案 這個是小青龍湯的案例，這個方李老講一天也講不完，這足以見李老這大家所具備的扎實的根基，不但是臨床經(jīng)驗豐富，傷寒論中的每一處細節(jié)也絕不放過，剛才我們雒主任反復強調(diào)李老的什么派別，剛開始他們認為李老是火神派，我就不贊成，為什么，我覺得李老是經(jīng)方大家，當然他現(xiàn)在說他是古中醫(yī)學派，那我們就叫他古中醫(yī)學派，我覺得李老是真正的中醫(yī)的臨床實驗家，臨床大家，火神派的理論我也有我的看法，我個人也非常喜歡用附子，剛剛李老也講了，因為現(xiàn)在的人陰盛陽衰的多，陽虛、寒濕的十之八九，再加上人體來講，自然界、地球也一樣，陽氣不嫌其多，陽氣越足，人越精神、越精壯，但是陽氣不能外露，地球的陽氣在哪里，藏在深層，石油、煤炭就是地球的陽氣，現(xiàn)在把它開采光了就是……人也是一樣，人在生活當中，陽氣一天天的消亡，我們要時時顧護人體的陽氣，但是中醫(yī)說“一陰一陽之謂道”，這是中國傳統(tǒng)哲學里面最英明最準確的理念，但是你要知道在春秋時代出了很多書，其中一部《春秋繁露》，為了討好統(tǒng)治者，就寫了陽主陰從，君君臣臣，父父子子，老子說的兒子不能反對，皇帝說的臣子不能反對，在家里老公是主，女人是從，所以把中國正確的哲學理念給帶歪了。但是我不能說火神派不對，他也是一家之言，只能說在這個時代非常適合他生存，他是對的，他給我們陰氣沉沉的中醫(yī)界當頭一棒，所以我覺得我們應該警醒一點，大家可以看看劉明武先生寫的《換個方法讀內(nèi)經(jīng)》這本書，他里面不是這樣寫，我也非常贊同，他覺得陽和陰互相是一體，不是分開的，男人和女人只有合二為一才能成為一個家庭，互相的尊重才能和睦，一陰一陽之謂道，沒有哪個是主，哪個是從，如果離開了這些最基本的理論，我個人覺得有點偏頗，我個人的觀點，不一定是正確的。 我們回過來，40條，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！边@個就是傷寒論中用于表邪不解，心下有水氣，散寒蠲飲的方子。這個病人是我的一個朋友的小外甥女，年方7歲，她當時是因為感冒而咳嗽氣喘，家里很緊張，就送去兒童醫(yī)院看，西醫(yī)院肯定是上抗生素，然后把肺一照，你這肺里有肺炎啊，還是住院吧，抗炎治療了一段時間，等到發(fā)熱已退，片子一照，肺炎也好的差不多，就出院。但是回家后這小孩的咳喘是幾個月都不好，我去看的時候就問了下情況，原來這小孩剛開始咳嗽時只是一個傷風感冒而已，她的父母、姥姥姥爺非常喜歡這小孩，按廣東的民習，他們也懂一點點，認為肺喜潤惡燥，時不時買點川貝、雪梨、百合等給她吃，還以為會對她有一點幫助。其實這是過食生冷，損傷脾胃，脾胃虛寒，濕寒凝滯停于肺所致的咳喘，幾個月都不好，痰涎是稀而白的，因此我就根據(jù)傷寒所說的“傷寒表不解，心下有水氣”，她的水氣是哪里來的，正是由于治療過程中，治療不當，我就用小青龍，我本來想著用小青龍把寒飲一散，再用六君子湯、參苓白術散等健脾的藥給她扶正，沒想到我用了小青龍去白芍加杏仁，因為她有火，這小孩一咳嗽，痰嘩一下上來，從口里嘔出來，就把干姜改生姜，加強散寒止嘔的力量，劑量約成人一半，三劑以后，痊愈如常，不用吃什么善后的中藥。這個我自己覺得傷寒論講心下有水氣，是指素有寒痰內(nèi)蘊，凡是平素陽虛，內(nèi)有寒飲的病人，一旦感受風寒，咳喘加重，痰涎特多，都可以用這個方，其實小青龍湯在臨床使用頻率非常之高，我們在臨床上見到的老年性慢性肺氣腫、肺心病，咳喘發(fā)作，小青龍湯不能說100%，但有90%，但有時候會表現(xiàn)出表熱之象，如發(fā)熱、痰黃粘稠等，只要在原方基礎上加點清熱的藥，如浙貝、瓜蔞、黃芩都可以解決問題。關鍵是目前抗生素濫用非常普遍，我們做為中醫(yī)，來了病人也沒有信心，一定要用點抗生素，首先他自己覺得如果我不給他開抗生素就不是一個治療，所以特別是兒科醫(yī)生，很少單純用中藥，這確實是有這種情況，所以不少患兒，尤其是小孩子，感冒初期就用了抗生素，炎癥雖緩于一時，但抗生素苦寒敗胃是肯定的，一打針，一吃抗生素，胃口沒有了，人覺得很累，這就是廣東話說的“好散”。我在香港工作過一段時間，治一個病人，他是區(qū)議員，受現(xiàn)代科學的影響很深，現(xiàn)在報紙、報刊都會有一個健康欄，寫來寫去都是那些東西，并且是誤國誤民，老是這個專家這么說，那個專家那么說，喝水要喝八杯水，他就是看了這個報紙，說水是生命之源，他一喝就是八杯水，他個子不高，一看就是陽氣虛弱的，最后怎么樣，寒飲內(nèi)泛。中醫(yī)講的水飲是這么來的，《金匱要略》里講水能……其實中醫(yī)講的水飲很大部分就是飲水不當，過于貪凍飲水，比如很熱，我咕咚咕咚把一瓶涼水灌下去，脾胃來不及消化，這水邪就停留在那里，存在肌肉里就像我這樣很肥，李老給我把脈，說我這陽氣很差，我說我自我感覺還好，他說不行，你得吃藥，他給我開了方子，附子用了90g，他說你要吃到把這肥減下來一點才能停藥。這種人現(xiàn)在很多，我們廣東人所說的，吃飯吃了不消化，喝水也喝了不消化大把人在。還有現(xiàn)在動不動就給你打水，一進去，水一吊，那些寒邪真的是毒如蛇蝎，為什么現(xiàn)在寒涼的人那么多，水的性質就是寒的，不管你是什么針，參附針也好，吊進去一定是寒涼的，你20g的參附針能抵得過250g的水嗎，那陰寒你能化解得了嗎？所以我是非常反對打吊針的，從小爸爸媽媽就教導我，寧吃藥不打針，寧打針不輸液，現(xiàn)在直接就先輸液，所以非常不正常，只有在我們中國的醫(yī)院可以看到輸液室，這是很怪的現(xiàn)象，你在香港或國外根本看不到輸液室，你說我要打針，沒門，國家的資源是隨便讓你這樣用的？而我們是一定要打針。所以現(xiàn)在我就覺得寧用熱藥不用寒涼藥，時時要注意這個。 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