護理文書缺陷與對策

【關(guān)鍵詞】護理文書；缺陷；對策

護理文書是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正的評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)。為進一步提高護理文書書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療護理糾紛，通過組織護士長每周深入科室抽查病歷，查對患者，分析缺陷原兇，提出對策。

1.臨床資料

1.1一般資料

2010年2月-2O11年2月隨機抽取正在住院病歷100份，按照《醫(yī)療事故處理條例》以診療護理規(guī)范、常規(guī)作為檢查的標準，檢查過程中及時糾錯反饋，并利用晨會、講座、分析與反饋護理文書中存在的缺陷原因，提出護理干預對策，有效地提高了護理文書書寫規(guī)范水平，回避了醫(yī)療風險。

1.2體溫單眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；未記錄血壓、體質(zhì)量；物理降溫后無記錄顯示；病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

1.3醫(yī)囑單醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時問與護士執(zhí)行時間不符。

1.3護理計劃單常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未護理計劃與病情不符。

1.4護理記錄護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有以下幾點。

1.4.1缺乏客觀性護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)的特點，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位食管癌術(shù)后患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防呼吸道并發(fā)癥。而護士采取了哪些護理措施以及如何預防呼吸道并發(fā)癥則均無文字記錄。

1.4.2缺乏準確性沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同?？频淖o理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反映出患者的個體特征。如同為乳癌患者，但對于初發(fā)現(xiàn)乳癌和乳癌術(shù)后化療的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初發(fā)現(xiàn)乳癌的患者，主要是要學會如何做好術(shù)后功能鍛練，如何配合醫(yī)生用藥，而對于乳癌化療的患者則更偏重于飲食和運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出兇病施護。

1.4.3缺乏及時性漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

1.4.4缺乏連續(xù)性不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.原因分析

2.1護士對護理記錄書寫的重要性認識不足在I臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

2.2部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。

2.3個別護士工作責任心不強在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護理記錄書寫的基本功不扎實一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

2.5護理人員編制不足護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

2.6科室對護理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3.對策

3.1加強對護士的培訓提高護士整體素質(zhì)，強化護士法制觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。

3.2加強護理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量進行檢查，分層負責，層層把關(guān)，實行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結(jié)合。

3.3依據(jù)標準，不定期抽查依此質(zhì)量評價標準，護理部分管護理文書書寫質(zhì)量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量內(nèi)涵上。

3.4對各科護士長及負責護理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護士進行培訓要求她們按標準對自己科室各種護理記錄嚴格進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，減少護理記錄帶著問題歸檔。

3.5改革護理記錄的內(nèi)容和形式減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷。(1)簡化病室交班報告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24h動態(tài)情況。(2)危重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及對手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護理記錄單中。(3)不再重復書寫整體護理病歷，但要求護士仍要將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務與患者。記錄采取紀實的手段，護士對病情觀察，治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護士舉證不利的狀況。

4.小結(jié)

護理文書書寫質(zhì)量是整個醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)。從法律意義上說，如果未將客觀觀察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護理操作等情況未做好及時、正確的書面記錄，不論護士是否完成操作，都意味著未曾進行此項操作。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，會失去主動。

護理記錄書寫質(zhì)量反映了護士的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，護士缺乏護理記錄書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。兇此，強化護士的法制觀念，使護士能夠從法律的高度認識職業(yè)的責任、自己的權(quán)利和義務，認識護理記錄書寫規(guī)范化是對護患雙方利益的維護。