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根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施，是重要的法定資料。

是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。

反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程

在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。

反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。

基本要求

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范

書寫權(quán)限要求

由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名

實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。

書寫文字要求

護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國法定的計(jì)量單位：米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

修改要求

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。

其他

確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。

因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名。

書寫的具體要求

楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。

一般項(xiàng)目欄：

住院第一日填寫格式為---年---月---日

（例如：2007-05-01)

其余6天，只填寫日期填寫-----日

遇到新的月份和新加頁填寫月-----日（03-26）

遇到新的年度，寫年----月-----日

手術(shù)病人當(dāng)日用紅筆在40℃-42℃相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術(shù)的第十四天止。

生命體征繪制欄

體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：

紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”。

（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃以下。

（5）物理降溫30分鐘測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。

脈搏

（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示。

（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。

（3）脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（4）起博心率用“H”表示。

呼吸

（1）呼吸用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯(cuò)填寫，第一次記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫R。

（2）人工輔助呼吸的患者用藍(lán)筆在35℃以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。

血壓

（1）單位:毫米汞柱（mmHg）。

（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。

（3）記錄頻次：新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單

特殊項(xiàng)目欄

長期醫(yī)囑單

護(hù)士只簽名，不寫執(zhí)行時(shí)間。

長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查）

Prn吸痰、Prn吸氧等----護(hù)理記錄要有體現(xiàn)

長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。

醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。

臨時(shí)醫(yī)囑單

要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。

輸血及血液制品需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。

各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽性結(jié)果“（ ）”；陰性結(jié)果“（—）”。

護(hù)理記錄

系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄

適用范圍

1.告病重、病危的患者。

2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。

3.需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他情況的患者。

眉欄填寫

科室、病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、入院日期

項(xiàng)目欄

（一）意識(shí)：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等等。

直接錄：脈搏、體溫、Spo2、血壓、呼吸

（二）吸氧單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

（三）出入量

1.入量入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。

2.出量出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時(shí)，寫明顏色、性狀。

（四）皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。

（五）管路護(hù)理根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

（六）病情觀察記錄的內(nèi)容

患者意識(shí)、病情變化、儀器的設(shè)定參數(shù)或模式、管道及引流的性質(zhì)、疾病觀察的要點(diǎn)、護(hù)理措施、搶救記錄、特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。

其他

轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄

生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況

出院護(hù)理記錄

出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教

兒科患兒護(hù)理記錄單

兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位

年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；

7歲以上入院時(shí)測量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行；

7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。

護(hù)理記錄書寫常見問題

影響記錄真實(shí)性的問題、編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄、影響記錄準(zhǔn)確性的問題、出入量記錄及計(jì)算有誤、書寫筆誤、醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一、書寫水平的問題、關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄、不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語、文字描述不準(zhǔn)確、記錄流水帳、記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致、記錄內(nèi)容超出范圍、錯(cuò)字、別字、漏字、字跡潦草、無法辨認(rèn)和涂改、不規(guī)范編寫：繼觀等、替別人簽名、資料不完整、記錄不及時(shí)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）

注意

原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄?。?！

意識(shí)障礙

障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。

患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。

患者處于較深睡眠，不能對(duì)答，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。

神志恍惚，注意力不能集中

意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。

（1）淺昏迷隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

（2）深昏迷隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳。

體位

病人病情允許，主動(dòng)采取的臥位

病人自身沒有能力變換體位，躺在被安置的臥位

病人因?yàn)榧膊〉男枰黄缺３忠环N姿勢