探索下肢深靜脈血栓形成的危險因素與預防護理

摘要：[目的]探討下肢深靜脈血栓形成(DVT)的高危因素及危險等級對預防性治療與護理的臨床意義。[方法]按照下肢深靜脈血栓形成的危險等級對病人進行預防和護理，并對介入治療的病人進行?？谱o理。[結(jié)果]極高危組病人臨時性下腔靜脈濾過器的置入對預防致命性肺動脈栓塞有重要作用。高危組和中危組病人可以選擇機械性預防加藥物預防。低危組術(shù)后機體有效的活動即可降低發(fā)病率。[結(jié)論]護理人員在DVT預防工作中擔負著重要任務(wù)，掌握預防方法有助于降低DVT 的發(fā)病率。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；危險因素；護理

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)屬靜脈回流障礙性疾病。近年來，隨著診斷水平和對疾病認識的提高，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢。單純的抗凝治療和外科手術(shù)取栓治療的療效受到人們的重視。由于深靜脈血栓可并發(fā)致命性肺動脈栓塞和血栓形成后綜合征(PTS)，影響病人生活質(zhì)量因此對治療DVT和預防PTS應(yīng)強調(diào)綜合性的防治。我科2009年1月一2009年11月共收治DVT病人102例，其中男54例，女48例；年齡31歲～74歲，平均58歲；臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、麻木、肢端青紫、淤血，皮溫升高，嚴重者皮膚水腫，形成水皰、滲液、滲血。

1.DVT發(fā)生的危險因素

DVT的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療和積極預防是降低PTS發(fā)病率的關(guān)鍵。但由于DVT 起病隱匿，病人通常不及時就診以及醫(yī)生對該病認識有局限而延誤治療的最佳時機，經(jīng)典的Virchow理論認為，血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素，任何外界的危險因素最終都通過這3個中的一個或多個因素引發(fā)血栓形成。引起DvT的危險因素：① 下肢矯形手術(shù)以及脊髓損傷是引起DVT高發(fā)的主要原因。② 骨盆、髖骨以及長骨骨折。③ 多發(fā)性創(chuàng)傷。

④ 惡性腫瘤。⑤ 化療會增加DVT的發(fā)病率。⑥ 有DVT病史的病人再次發(fā)病的危險性明顯增加。⑦ 遺傳因素如抗凝血酶缺陷、C蛋白和s蛋白缺陷、APC抵抗以及高同型半胱氨酸血癥。

⑧ 年齡和發(fā)病率存在正相關(guān)。DVT 最常累及股靜脈、髂靜脈，其次是脛后靜脈以及大、小隱靜脈。

針對以上的危險因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出DVT危險等級：① 極高危級：≥4O歲的病人行大手術(shù)，同時伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。② 高危組：≥ 6O歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險因素；≥40歲的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險因素；③ 中危組：4O歲～6O歲的病人行非復雜性手術(shù)，沒有『臨床危險因素；< 4O歲的病人行大手術(shù)，沒有臨床危險因素；④低危組：<40歲的病人行非復雜性手術(shù)，沒有臨床危險因素。

2.DVT 的預防

2.1 極高危組病人采用置人臨時性下腔靜脈濾過器預防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生越來越多的被醫(yī)師和病人選擇。一旦肺動脈栓塞發(fā)生的危險性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預防。

2.2 高危組病人可以選擇機械性預防加藥物預防 彈力襪是一種簡單的機械性預防方法，彈力襪自上而下地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，可促進下肢淺靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。彈力襪的大小必須合乎病人腿部的周徑，測量方法：在患肢腫脹消除后，讓病人躺在床上測量，通常測量踝部和小腿的周徑和膝下3.3 cm 或腹股溝下3.3 cm 至足底的長度。

向病人詳細講解如何正確穿著彈力襪，先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，手掌撐開，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過足跟、腳踝和小腿，到達應(yīng)至之處。

其次使用間歇氣體壓迫裝置，這是一種非侵人性預防DVT的方法，通過加快下肢靜脈回流的速度來減緩靜脈淤滯的程度。

將2個可充氣的袖帶固定在小腿部，通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。非下肢損傷的病人使用間歇氣體壓迫裝置預防DVT是一種有效的方法。護理人員在使用時必須確保充氣袖帶放置正確，并定時解除袖帶，檢查皮膚有無紅腫和損傷。

普通肝素和低分子肝素是常用的藥物預防，在中危組、高危組和極高危組病人中單獨使用或者配合機械性預防使用都有理想的效果。普通肝素和低分子肝素引發(fā)出血傾向一直存在爭議，目前傾向于低分子肝素引發(fā)的出血傾向較低。因此，護理人員要密要觀察病人用藥后的出血情況，按醫(yī)囑安全劑量使用，一般使用到病人能夠離床活動為止。如果住院時間大于2周，病人也不再有出血傾向或者不再接受手術(shù)，可以考慮口服抗凝劑。

華法林是一種口服抗凝劑，可以作為長期抗凝和預防DVT 再發(fā)使用。口服華法林后一般要求病人每3 d～7 d監(jiān)測血藥濃度，以達到國際標準比率2.0～3.0。

2.3 中危組病人在術(shù)后活動的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機械性預防，如果不適合機械性預防，可在沒有抗凝禁忌證前提下選擇藥物抗凝。

2.4 低危組的病人術(shù)后有效的活動即可降低發(fā)病率。

3.護理

3.1 健康宣教護理人員應(yīng)告知病人術(shù)后早期活動對于預防DVT 的重要性，鼓勵病人術(shù)后盡早進行功能鍛煉，在飲食和生活方面要勸導吸煙病人戒煙，肥胖病人避免高膽固醇飲食，多飲水，多運動。殷曉紅等_2 采用包括定時翻身、主動肌肉關(guān)節(jié)活動、被動肌肉按摩、早期活動等綜合護理措施，對96例行人關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人進行護理，DVT的發(fā)病率僅為3.95 效果較好。

3.2 早期離床活動伴或不伴有臨床風險因素的所有手術(shù)病人都可以選擇早期離床活動來預防DVT。早期離床活動是4O歲以下DVT高危人群的非藥物預防的最佳選擇，住院病人可以練習下床站立及行走，循序漸進地增加活動量，預防DVT 的發(fā)生。

3.3 患肢護理急性期病人為控制水腫減輕疼痛，應(yīng)臥床休息，抬高患肢2O?！?SPAN lang=EN-US>3O。不要使膝關(guān)節(jié)屈曲，以防進一步阻塞靜脈回流。注意患肢保暖，室溫保持25℃左右，3.4 介入治療中的護理 下腔靜脈濾過器置人術(shù)前應(yīng)對病人進行心理護理：耐心介紹放置濾過器的目的、方法、基本操作過程、術(shù)中注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人比較詳細的了解整個治療過程，消除其恐懼、焦慮心理，積極配合治療和護理。

術(shù)中嚴密觀察病人的反應(yīng)(向血管內(nèi)注入對比劑可能發(fā)生局部或全身發(fā)熱感及過敏反應(yīng)等)。術(shù)后進行生活護理并對穿刺部位、肢體血運循環(huán)和周徑情況進行觀察以及對呼吸困難、胸痛等肺動脈栓塞癥狀的觀察。

溶栓的病人還要特別注意對溶栓導管的護理和溶栓并發(fā)癥(出血)的觀察。拔出導管后，穿刺點砂袋壓迫2 h～4 h，注意觀察有無滲血、腫脹，患肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、足趾活動情況。

綜上所述，護理人員在DVT預防工作中擔負著重要任務(wù)，掌握DVT的發(fā)病機理及高危因素，對病人實施健康教育，使其認識到預防DVT的重要性，并掌握預防方法，從而降低DVT的發(fā)病率。