中醫(yī)書(shū)友會(huì)：中醫(yī)最多的微信平臺(tái)
新書(shū)友可點(diǎn)標(biāo)題下方藍(lán)字快速關(guān)注

作者/邢斌 ⊙ 編輯/司鵬飛

編者按：這是一篇令人恍然大悟、拍案叫絕的長(zhǎng)文。對(duì)于血府逐瘀湯，小編也曾困惑了多年，一張活血化瘀的方子怎么就能治療那么多種疾病呢？難道這些疾病真的都是我們今天所說(shuō)的“血瘀證”嗎？直到讀了邢斌老師這篇文章，方才如夢(mèng)初醒！原來(lái)今天的“血瘀證”與王清任時(shí)代的“血瘀證”已完全不同。事實(shí)上，很多妙如血府逐瘀湯的名方，也都存在這樣的問(wèn)題。變化了的不是疾病，而是我們頭腦中的認(rèn)知體系。或許邢斌老師的思路可以給我們學(xué)習(xí)古方一點(diǎn)新的啟示吧。

圖：走在鄉(xiāng)間的小路上

我用血府逐瘀湯

血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任的名方，臨床喜用此方者不在少數(shù)，很多醫(yī)家都有運(yùn)用此方的心得，也時(shí)常能見(jiàn)到有關(guān)此方的醫(yī)案醫(yī)話和臨床報(bào)道。我臨床也喜用血府逐瘀湯，這與受顏德馨先生的影響有關(guān)。但我的用法與顏老又不盡相同，或許與一般醫(yī)家也有所不同。這跟我受劉渡舟先生的影響有關(guān)。

我學(xué)醫(yī)之初，即讀顏老的《活血化瘀療法臨床實(shí)踐》，讀后還覺(jué)不過(guò)癮，希望能看到顏老更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。所以，當(dāng)在書(shū)店看到《顏德馨診治疑難病秘笈》時(shí)，我心情是很激動(dòng)的。我還清楚地記得我是在淮海中路的新華書(shū)店(后歸屬于上海書(shū)城)買的這本書(shū)。

顏老書(shū)中有很多運(yùn)用王清任化瘀諸方(特別是血府逐瘀湯)的醫(yī)案醫(yī)話，效果都非常好。這就引起我閱讀《醫(yī)林改錯(cuò)》的興趣。

《醫(yī)林改錯(cuò)》中有關(guān)血府逐瘀湯的記載，主要集中于“血府逐瘀湯所治之癥目”。王清任沒(méi)有解釋血府逐瘀湯的組方思路，統(tǒng)論此方時(shí)，曾提到此方“治胸中血府血瘀之癥”。在談到具體病癥時(shí)曾說(shuō)此方針對(duì)的是血瘀，有時(shí)只說(shuō)血瘀，有時(shí)則說(shuō)是血府血瘀，或是會(huì)厭有血滯，但多數(shù)病癥未嘗提及病因病機(jī)。

“血府逐瘀湯所治之癥目”共有19條，即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱(名曰燈籠病)、暓悶、急躁、夜睡夢(mèng)多、呃逆(俗名打咯忒)、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱。

何以這13個(gè)病癥都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀？”科班出身者，受教科書(shū)影響，再看王清任原文，可能多不理解。我覺(jué)得人們?cè)趯?duì)血府逐瘀湯主治的認(rèn)識(shí)上存在兩個(gè)問(wèn)題。

首先，是對(duì)“胸中”和“血府”四字怎么看？

按照《方劑學(xué)》教材的說(shuō)法，血府逐瘀湯的功用是活血化瘀，行氣止痛，主治胸中血瘀證?！靶刂小倍址旁凇把鲎C”前。顯系承襲《醫(yī)林改錯(cuò)》原文而來(lái)，但教材的作者真正要說(shuō)的還是“血瘀證”。這其實(shí)也代表了人們的一般認(rèn)識(shí)。

如《中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)·方劑學(xué)》認(rèn)為此方證的“病機(jī)關(guān)鍵在于血瘀，兼見(jiàn)氣滯，故治療當(dāng)以活血化瘀為主，輔以疏肝理氣”。又說(shuō)王清任對(duì)“血府”部位的認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，但是血瘀是客觀存在的，“所以血府逐瘀湯能廣泛治療人體瘀血所致的許多疾病”。

換句話說(shuō)，就是對(duì)“血府”不必當(dāng)真，關(guān)鍵是血瘀(或氣滯血瘀)；既然對(duì)“血府”不必當(dāng)真，那么對(duì)修飾“血府”的“胸中”二字更不必當(dāng)真了。

但另一方面，“血瘀證”之前放“胸中”二字也有好處，就是可以方便地與王清任其余幾首逐瘀湯作鑒別了。這樣，人們就在血府逐瘀湯能廣泛治療血瘀所致的疾病(或理解為氣滯血瘀證)與血府逐瘀湯主要是治療胸中血瘀證之間搖擺不定了。

這當(dāng)然得由王清任擔(dān)責(zé)任。誰(shuí)讓他多以部位來(lái)命名逐瘀湯呢？而且他的確說(shuō)過(guò)血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀”。但另一方面，血府逐瘀湯所治癥目又太多，有此很難以“胸中血府血瘀”來(lái)解釋。不過(guò)教材真是難得，竟然能用“胸中血府血瘀”來(lái)解釋很多癥狀，當(dāng)然牽強(qiáng)是在所難免的。而且，血府逐瘀湯的確是一首不同凡響的方劑，后人多有應(yīng)用，似乎的確很難用“胸中”來(lái)限制它。這是在對(duì)血府逐瘀湯主治認(rèn)識(shí)上的第一個(gè)問(wèn)題。

拋開(kāi)了“胸中”二字、拋開(kāi)了“血府”的概念，還剩下“血瘀”。這好像是扔不掉的，不管是王清任，還是后世醫(yī)家，都不否認(rèn)血府逐瘀湯主治血瘀所致病癥。但問(wèn)題在于，我們現(xiàn)在所認(rèn)識(shí)的血瘀證的臨床表現(xiàn)，與王清任“血府逐瘀湯所治癥目”實(shí)在相差太遠(yuǎn)。這是在對(duì)血府逐瘀湯主治認(rèn)識(shí)上的第二個(gè)問(wèn)題。

《中醫(yī)診斷學(xué)》教材指出:“血瘀證主要有疼痛、腫塊、出血、色脈改變等表現(xiàn)。其疼痛狀如針刺刀割，痛處不移而固定，常在夜間加重。腫塊在體表者，常呈青紫色包塊；在腹內(nèi)者，可觸及較堅(jiān)硬而推之不移的腫塊(稱為癥積)。出血色紫暗或夾有血塊，或大便色黑如柏油狀?？梢?jiàn)面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌膚甲錯(cuò)，或腹部青筋顯露，或皮膚出現(xiàn)絲狀紅縷(皮膚顯露紅色脈絡(luò))。婦女可見(jiàn)經(jīng)閉，成為血崩、漏下。舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)紫斑、紫點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)曲張，或舌邊有青紫色條狀線。脈象多細(xì)澀，或結(jié)、代，或無(wú)脈。”

第2屆全國(guó)活血化瘀研究學(xué)術(shù)會(huì)議(1986年廣州)修訂的“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”，其中主要依據(jù)有8項(xiàng)：①舌質(zhì)紫暗或舌體瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張瘀血；②固定性疼痛或絞痛，或腹痛拒按；③病理性腫塊，包括內(nèi)臟腫大、新生物、炎性或非炎性包塊、組織增生；④血管異常，人體各部位的靜脈曲張，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管痙攣，唇及肢端紫紺，血栓形成，血管阻塞；⑤血不循經(jīng)而停滯及出血后引起的瘀血、黑糞、皮下瘀斑等，或血性腹水；⑥月經(jīng)紊亂、經(jīng)期腹痛、色黑有血塊、少腹急結(jié)等；⑦面部、唇、齒齦及眼周紫黑者；⑧脈澀，或結(jié)代，或無(wú)脈。其他依據(jù)有4項(xiàng)：①肌膚甲錯(cuò)(皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多)；②肢體麻木或偏癱；③精神狂躁；④腭黏膜征陽(yáng)性(血管曲張、色調(diào)紫暗)。此外，還有實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，此處不論。凡具有主要依據(jù)2項(xiàng)；或具有主要依據(jù)1項(xiàng)、加實(shí)驗(yàn)室依據(jù)2項(xiàng)或其他依據(jù)2項(xiàng)；或具有其他依據(jù)2項(xiàng)以上，加實(shí)驗(yàn)室依據(jù)1項(xiàng)，可診斷為血瘀證。

不難發(fā)現(xiàn)，《中醫(yī)診斷學(xué)》教材與“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”兩者的內(nèi)容還是相當(dāng)接近的，后者不過(guò)是增加了一些現(xiàn)代研究的內(nèi)容。而無(wú)論是教材的作者，還是診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定者，按理說(shuō)都應(yīng)該是中醫(yī)界(包括中西醫(yī)結(jié)合)的權(quán)威學(xué)者。而教材與診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疑是給最廣大的中醫(yī)醫(yī)學(xué)生和中醫(yī)師使用的。所以可以這么說(shuō)，上述對(duì)于血瘀證臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，反映了近幾十年來(lái)中醫(yī)界的一般認(rèn)識(shí)。而這與王清任的“血府逐瘀湯所治癥目”相去甚遠(yuǎn)。

那么，我們是該按現(xiàn)代對(duì)于血瘀證的認(rèn)識(shí)去用血府逐瘀湯，還是按王清任“血府逐瘀湯所治癥目”去用血府逐瘀湯呢？

王清任曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“古人立方之本，效與不效，原有兩途。其方效者，必是親治其癥，屢驗(yàn)之方；其不效者，多半病由議論。方從揣度?！蓖跚迦蔚膶?shí)證精神令人贊嘆！但細(xì)細(xì)一想，其實(shí)王氏的說(shuō)法也不無(wú)可議之處。“其方效者，必是親治其癥，屢驗(yàn)之方”，這自然不錯(cuò)，但這句話等于是同義重復(fù)，人們還是不明白此方由何而創(chuàng)；“其不效者，多半病由議論，方從揣度，”那有效之方就不經(jīng)議論，不經(jīng)揣度了嗎？

我以為有效之方的由來(lái)，一是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，二是有意識(shí)地去創(chuàng)制。后者在創(chuàng)制過(guò)程中，往往不是一帆風(fēng)順的，可能會(huì)經(jīng)歷不斷創(chuàng)制、不斷失敗的過(guò)程，經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，最后可能創(chuàng)制出一首有效之方，但也有可能以失敗告終。無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，得靠運(yùn)氣；有意識(shí)地創(chuàng)制，才是常態(tài)。議論與揣度，多半不可少，但實(shí)踐才是關(guān)鍵。顯然王清任是為強(qiáng)調(diào)“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，故而才有這番議論的。

血府逐瘀湯是如何創(chuàng)制出來(lái)的已無(wú)法考證。但我以為此方不可能是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的。因?yàn)?，血府逐瘀湯由四逆散與桃紅四物湯合方加減而來(lái)，其創(chuàng)方的意圖是很明顯的。雖然具體的想法我們無(wú)法確切知道，但從方來(lái)推測(cè)病機(jī)，自不難推導(dǎo)出此方是為血瘀證(或氣滯血瘀證)而創(chuàng)。

現(xiàn)代方劑學(xué)教材也是這么說(shuō)的，應(yīng)該說(shuō)不無(wú)道理。所以，血府逐瘀湯的創(chuàng)制是離不開(kāi)議論與揣度的，這是可以肯定的。同時(shí)我們知道，王清任自己有血府逐瘀湯治“胸中血府血瘀”的說(shuō)法，而現(xiàn)在已知人體本無(wú)血府這么個(gè)解剖部位，此全因王氏用錯(cuò)誤的觀察方法而得來(lái)。從這個(gè)角度來(lái)看，更未嘗不能說(shuō)血府逐瘀湯初由議論與揣度而來(lái)。

雖然如此，但王清任“親治其癥”，血府逐瘀湯遂成為“屢驗(yàn)之方”，所治癥目診條皆由實(shí)踐得來(lái)。毫無(wú)疑問(wèn)，比起議論與揣度，王清任更重視的是實(shí)證。所以不必提血府逐瘀湯之所由來(lái)，但敘述屢驗(yàn)之事即可。

王清任還曾說(shuō)過(guò)：“若血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考”。這“血瘀之癥”或“血瘀癥”五十種，顯然不是我們今天所認(rèn)識(shí)的血瘀證，而是包括血府逐瘀湯在內(nèi)的諸逐瘀湯所治之病癥。再結(jié)合王清任曾提及的“參芪之癥”、“參附之癥”，可知王清任有藥證、方證的概念。所以，“血瘀之癥”、“血瘀癥”，其實(shí)就是血府逐瘀湯證，以及其他逐瘀湯證。

總之，王清任講的血府逐痛湯所主治的“胸中血府血瘀之癥”(或血瘀，或血府血瘀，或會(huì)厭有血滯)，其實(shí)用方證的概念講，就是血府逐瘀湯證，也可以等同為“血府逐瘀湯所治癥目”。

如果我們先接受了現(xiàn)代人的血瘀證概念，再來(lái)看《醫(yī)林改錯(cuò)》，若不加分析，很可能會(huì)先入為主地把王清任的血瘀證等同于現(xiàn)代人的血瘀證，而不甚重視19條“所治癥目”，那么血府逐瘀湯必將淪為一首普通的活血化瘀之方，“屢驗(yàn)之方”這個(gè)“驗(yàn)”字將得不到體現(xiàn)。

文章一開(kāi)頭，我曾說(shuō)自己受劉渡舟先生的影響。寫到這里，可以談一談了。

我學(xué)醫(yī)之初喜讀《名老中醫(yī)之路》。各位名老中醫(yī)的成長(zhǎng)經(jīng)歷可謂豐富多彩，而我對(duì)其中鉆研《傷寒論》、擅用經(jīng)方的老中醫(yī)尤具好感。當(dāng)時(shí)對(duì)我影響最大的是劉渡舟先生，當(dāng)然這跟劉老著述多而易得、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且無(wú)保留地公之于眾、經(jīng)方醫(yī)案尤多等都有關(guān)系。特別是當(dāng)時(shí)在《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》上發(fā)表的《方證相對(duì)論》，引發(fā)我的很多思考，對(duì)形成我自己的臨證思路，以及后來(lái)撰寫《方劑學(xué)新思維》都有很大啟迪。

中醫(yī)院校的教育體系里面是沒(méi)有“方劑辨證”這一說(shuō)的。當(dāng)年大概還沒(méi)有中醫(yī)網(wǎng)站吧，“方證相對(duì)論”和“方劑辨證”知者甚少。當(dāng)時(shí)黃煌先生雖有精彩的著作，但醫(yī)案尚未公布。胡希恕先生、陳慎吾先生是因?yàn)樽x劉老的書(shū)而知其名，僅僅讀過(guò)他們少量的短文或醫(yī)案，他們的著作暢銷于世，還是好幾年之后的事。所以，劉老對(duì)我的影響是很大的，我非常感激他。

什么是方證？方證，就是用方的指征和證據(jù)，是以方命名的一種特殊的證候。什么是方劑辨證？就是通過(guò)辨析方劑主治之方證而進(jìn)行的辨證方法，辨證之后，直接運(yùn)用該方(根據(jù)實(shí)際情況或用原方，或適當(dāng)加減)。這種辨證方法的優(yōu)點(diǎn)是：若方證相應(yīng)，則效如桴鼓。顯然這與常規(guī)的辨證方法不同。后者需辨析病因病機(jī)，然后確立治法，再選擇處方和藥物。環(huán)節(jié)眾多，一有不當(dāng)，療效便會(huì)受到影響。

按現(xiàn)代血瘀證的概念，把患者辨為血瘀證(或氣滯血瘀證)，確立活血(或理氣活血)的治法，然后選用相應(yīng)的方劑，可以選血府逐瘀湯，其實(shí)也可以選其他方劑，甚至自擬一方治療，這是常規(guī)的辨證論治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀湯所治癥目”，然后在臨床上判別患者是否符合血府逐瘀湯證，若符合則運(yùn)用血府逐瘀湯治療，這屬于方劑辨證。

《醫(yī)林改錯(cuò)》雖沒(méi)有明確提出方劑辨證的概念，但實(shí)際上，我認(rèn)為完全可以認(rèn)為王清任有方劑辨證的思想。經(jīng)上面這番辨析，我相信讀者不難得出這樣的結(jié)論。

那么，我在臨床上是如何運(yùn)用血府逐瘀湯的呢？毫無(wú)疑問(wèn)，我首先按方劑辨證的思路來(lái)運(yùn)用血府逐瘀湯。但同時(shí)，不廢一般辨證論治的方法。也就是說(shuō)，逆向思維與正向思維相結(jié)合。

如前所述，按方劑辨證的思路來(lái)運(yùn)用血府逐瘀湯，首先當(dāng)然是要?dú)w納出血府逐瘀湯證來(lái)。而要?dú)w納出血府逐瘀湯證，當(dāng)然離不開(kāi)對(duì)王清任“血府逐瘀湯所治癥目”的琢磨。此外，還要借鑒后世醫(yī)家的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，包括自己在臨床上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

我個(gè)人認(rèn)為，血府逐瘀湯證最主要的表現(xiàn)是心理問(wèn)題(暓悶、急躁、俗言肝氣病)和睡眠障礙(夜睡夢(mèng)多、不眠、夜不安、小兒夜啼)，其次是頭痛、胸部不適(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。

此外，當(dāng)參考王清任的治驗(yàn)，如天亮出汗、食自胸右下、心里熱、呃逆、飲水即嗆、干嘔、晚發(fā)一陣熱等。脈并不重要，未必有典型的澀脈，更不用說(shuō)是結(jié)、代脈或無(wú)脈了，常見(jiàn)的倒是弦脈、沉脈。舌也不甚重要，見(jiàn)舌紫、有瘀點(diǎn)瘀斑，當(dāng)然把握更大，但舌色淡紅，也并不降低用血府逐瘀湯的把握。

與舌脈相比，如果是女性患者，我認(rèn)為面色是更為重要的體征?；颊叨嗝嫔蝗A，且多有黃褐斑，這一點(diǎn)跟顏老的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。而我在生活與臨床中多有觀察，并把它上升為運(yùn)用血府逐瘀湯的一個(gè)重要指征。

另外，女性與月經(jīng)有關(guān)的一此癥狀，如月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、月經(jīng)色暗、有血塊、痛經(jīng)、經(jīng)前乳房脹痛等，雖并非必須具備，但若有的話，運(yùn)用血府逐瘀湯的把握更大。

下面舉一些案例加以說(shuō)明。

案例一:

黃某，女，35歲。1999年12月16日初診。

主訴：人流后未轉(zhuǎn)經(jīng)41天。

病史：11月5日行人流術(shù)，惡露一周凈，經(jīng)阻41天。目前入睡困難，夜寐夢(mèng)多，頭脹痛，面部發(fā)痤瘡，口干，胸悶，納差，少腹隱痛，大便秘結(jié)三日一行，四肢欠溫，平素心情抑郁。無(wú)腰酸乳脹。月經(jīng)史：14歲初潮，月經(jīng)周期短則35天，長(zhǎng)則50天，常用黃體酮才能轉(zhuǎn)經(jīng)，經(jīng)期2天。量少色暗。舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)。

處方：柴胡9g，赤白芍各15g，當(dāng)歸30g，枳殼實(shí)各9g，桃紅各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麥芽30g，雞金30g，生山楂30g，生黃芪30g，蓯蓉20g，郁李仁15g，6劑。

另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。

患者服本方1劑即能酣睡。第三天起停用琥珀片，單用湯方。12月23日轉(zhuǎn)經(jīng)，量少，色暗，2天凈。少腹與頭已不痛，情緒好轉(zhuǎn)。此后守血府逐瘀湯加減，服至2000年1月24日止。經(jīng)2月1日電話隨訪：1月24日轉(zhuǎn)經(jīng)，量少，2天凈。3月4日電話隨訪：2月25日轉(zhuǎn)經(jīng)，量少。諸癥俱安。

按：這大概是我用血府逐瘀湯的第一例了，時(shí)間是在1999年，當(dāng)時(shí)我大學(xué)6年級(jí)，在某醫(yī)院的婦科實(shí)習(xí)。因?yàn)閹Ы汤蠋煹男湃?，給我很多機(jī)會(huì)用中藥來(lái)治療婦科患者。當(dāng)時(shí)我還為這則醫(yī)案寫了按語(yǔ)，現(xiàn)在一字不易地錄于下：

“患者12月9口曾請(qǐng)某老中醫(yī)診治，辨為沖任失調(diào)、寒瘀胞宮、氣滯血瘀、絡(luò)脈不和，治擬行氣活血通絡(luò)。方用桃紅四物湯合二仙湯加減，七劑無(wú)效，故來(lái)我處求治。余斷為血府逐瘀湯證，即用此方加味。前醫(yī)之辨證和用藥與余有相似之處，療效卻大相徑庭，值得我們深思。

余臨證除循四診一辨證一立法一施方一選藥這一常規(guī)的辨證論治診療模式外，每喜“倒行逆施”審方論治。眾所周知，運(yùn)用經(jīng)方講究方證相合，如劉渡舟教授提倡方證相對(duì)論，經(jīng)方方證的研究也頗有成績(jī)。一些學(xué)者倡導(dǎo)湯方辨證，認(rèn)為它是辨證論治體系的重要組成部分。可惜，他們沒(méi)有明確提出審方論治這一新概念，并將它提高到與辨證論治同等地位的診療模式這樣的高度。

此外，方證相對(duì)、湯方辨證之“方”也往往局限于經(jīng)方。而余之審方論治囊括時(shí)方，尤其是一些制方巧妙、療效可靠的時(shí)方。血府逐瘀湯就是這樣一張典型的方劑。此方制作之精妙，方劑學(xué)書(shū)籍旱已闡明。余不再贅述。至于其主治病癥，已由王清任發(fā)明在先，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐病湯所治之癥目》載本方治頭痛、暓悶、急躁、俗言肝氣病、夜睡夢(mèng)多、不眠等；而顏德馨教授昌明其學(xué)尤多發(fā)揮，《顏德馨診治疑難病秘笈》用本方加減治療多種頑癥痼疾，其中包括頭痛、失眠和情志病。先賢與時(shí)賢的經(jīng)驗(yàn)均為余審方論治之金鑒。

當(dāng)時(shí)四診完畢，余見(jiàn)其停經(jīng)、失眠、頭與少腹作痛、性情素郁、舌暗有瘀斑，心中暗道：此血府逐瘀湯證也，遂方與證同時(shí)而出。（這就是審方論治的診療模式：四診一方證一根據(jù)具體病情對(duì)處方稍作修改）可見(jiàn)本案收效頗佳全在于審方論治、方證吻合，而前醫(yī)之所以無(wú)效在于識(shí)證而不識(shí)方，心目中無(wú)“審方論治”這一模式，故差之毫厘，失之千里。

至于本案用生麥芽、雞內(nèi)金、生山楂各30g，除能開(kāi)胃消食以治其納差外，尤具深意。張錫純謂生麥芽“善疏肝氣”，雞內(nèi)金“通經(jīng)閉”，生山楂“消瘀血”，施諸本案可謂切中病機(jī)?！?/p>

這幾段按語(yǔ)，現(xiàn)在回頭去看，還真有點(diǎn)不知天高地厚的味道；自稱不用“我”，而用“余”也多少有點(diǎn)為賦新詞強(qiáng)說(shuō)愁的感覺(jué)?，F(xiàn)在看，確實(shí)有點(diǎn)不好意思。但是，不必悔少作。這則醫(yī)案的確效果不錯(cuò)，而且反映了我的臨床思維，也道出了我用血府逐瘀湯的淵源。

此案當(dāng)然有不足之處，比如藥物多了些，不夠簡(jiǎn)練。特別是初用血府逐瘀湯，心里底氣不足。如王清任說(shuō)此方治夜睡夢(mèng)多、不眠、夜不安，但方中沒(méi)有一味安神藥，真有這樣的效果嗎？顏老用此方治失眠，常加磁朱丸等藥物，所以還是有點(diǎn)懷疑，給患者加了琥珀。沒(méi)想到患者反映此方對(duì)睡眠效果極佳，當(dāng)晚即酣睡，所以琥珀也沒(méi)有吃多少。在后來(lái)的實(shí)踐中，用血府逐瘀湯治療失眠屢屢獲效，也就有信心敢于精簡(jiǎn)藥物，不加任何安神藥，只用血府逐瘀湯原方。這樣的例子很多。姑舉數(shù)例。

案例二：

董某，女，50歲。2007年5月10日初診。

主訴：失眠加重兩月余。

病史：過(guò)去一直睡眠質(zhì)量不佳，最近兩月更差。入睡尚可，晚上九十點(diǎn)入睡，12點(diǎn)即醒，需很長(zhǎng)時(shí)間方能再入睡，總共約睡4~5小時(shí)。有時(shí)心情郁悶，納可，大便偏干，口干喜溫飲，口略苦，乏力，早上腰酸。有時(shí)頭暈突然發(fā)作，持續(xù)幾分鐘，后背出汗而緩解。月經(jīng)周期、經(jīng)期尚正常，但血塊多。眼周色素沉著，舌胖有齒印，脈細(xì)弦。

處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，甘草6g，桃仁9g，紅花9g，當(dāng)歸15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7劑。

2007年5月18日二診：服第一劑藥，當(dāng)晚睡眠即改善，能睡到3~4點(diǎn)，而且睡眠質(zhì)量較深，大便通暢，口干苦已減，左腰酸。舌胖有齒印，脈細(xì)弦。

處方：守方，改桔梗9g，加僵蠶9g，7劑。

2007年5月25日三診：睡眠已安，晚上九十點(diǎn)入睡，早上四五點(diǎn)醒，睡眠較深，乏力減，早上口干苦，有烘熱汗出，但較少，大便一天1次，不成形，面色轉(zhuǎn)華。舌胖苔薄白膩，有齒印，脈沉。

處方：守上方，加桑葉15g， 14劑。

2007年6月7日診：睡眠已安，眼周色素沉著已明顯減退，但烘熱汗出。舌淡紅，脈沉。(患者因?yàn)槁?tīng)旁人在說(shuō)煎煮中藥的事，無(wú)意中說(shuō)出自己之前的中藥都只煎了一次)

處方：守上方，加仙靈脾15g，仙茅9g，知柏各9g，巴戟天9g；改當(dāng)歸24g，14劑。

2007年6月22日五診：睡眠安，眼周色素沉著較前兩周又減輕。6月17日轉(zhuǎn)經(jīng)，量中，較暢，無(wú)血決，3天凈。大便日解，正常。心情較好，烘熱汗出已除，但仍有自汗。舌淡紅苔薄，脈沉。

處方：守上方(當(dāng)歸缺貨)，改生地15g，桔梗6g，14劑。

按：按現(xiàn)代人的理解，本案患者并無(wú)明顯的血瘀表現(xiàn)，最多就是月經(jīng)血塊較多而已，而且舌胖有齒印，不紫，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，脈也不澀。但抓住失眠、郁悶、眼周色素沉著三點(diǎn)，用血府逐瘀湯原方，當(dāng)晚睡眠即改善。而且事后得知?；颊呒逯笾兴幹患辶祟^煎，等于是半劑中藥即見(jiàn)顯效。略事加減，繼續(xù)服藥，諸癥都消失或明顯減輕。

案例三：

劉某，女，36歲。2007年6月15日初診。

主訴：失眠5~6年。

病史：近5~6年失眠，入睡難，大約要1個(gè)半小時(shí)才能入睡，睡3~4小時(shí)即醒，醒后要1~2小時(shí)才能再入睡，甚或睡不著。心煩，易怒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，納可，大便干結(jié)，一二天一行。月經(jīng)周期33~34天，經(jīng)期3天，量可，色暗，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)前無(wú)乳脹。白帶多，色黃。曾患過(guò)甲肝，面部有黃褐斑，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。

處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，甘草6g，當(dāng)歸24g，牛膝9g，桔梗6g，生地15g，川芎9g。桃仁9g，紅花9g，7劑。

2007年6月22日二診：上方當(dāng)歸缺貨。服藥一二劑后，睡眠明顯改善。能馬上入睡，睡眠較深，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)?，F(xiàn)12點(diǎn)睡，早上6~7點(diǎn)才醒。大便仍較干。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。

處方：守方(當(dāng)歸缺貨)，改生地30g，桃仁15g, 7劑。

按：本案患者的瘀血表現(xiàn)也不顯著，唯月經(jīng)方面略見(jiàn)瘀象。與前一案一樣，抓住失眠、心煩易怒、黃褐斑，用血府逐瘀湯原方，不過(guò)一二劑藥，睡眠即明顯改善。當(dāng)時(shí)藥房當(dāng)歸缺貨，卻仍取得了很好的效果。說(shuō)明治療失眠，血府逐瘀湯可以不用當(dāng)歸。

案例四：

張某，女，51歲。2009年1月7日初診。

主訴：失眠十年。

病史：入睡困難，早醒，多夢(mèng)。睡一二小時(shí)即醒，然后看電視看書(shū)，要很長(zhǎng)時(shí)間，感到累后再睡。脾氣急躁，納可，食后胃脹，二便尚調(diào)，有時(shí)怕冷，無(wú)口干苦。一年前患重感冒，此后側(cè)睡時(shí)有鼻塞，但無(wú)流涕。有頸椎病多年，左手麻木，并有甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)史。面部色素沉著，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，中有裂紋，苔薄白，脈沉弱。

處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，甘草3g，當(dāng)歸9g，牛膝9g，桔梗6g，生地l2g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g。 7劑。

2009年12月14日二診：服藥當(dāng)晚9點(diǎn)多即感到睡意，就上床睡覺(jué)，能很快入睡，睡2小時(shí)醒來(lái)，能馬上再次入睡。因?yàn)樗邥r(shí)間延長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量較好，早上6點(diǎn)半起床時(shí)覺(jué)得精神很好。過(guò)去早上醒了，還很疲倦，賴在床上，還要睡，到7點(diǎn)半起床。面色轉(zhuǎn)華，鼻塞感已不明顯。上方因?yàn)榻帟r(shí)加水太多，1劑藥分2天服，總共只服了約4劑。舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，中有裂紋，苔薄白，脈沉弱。

處方：守方，加雞血藤30g, 7劑。

按：此案也是半劑血府逐瘀湯即獲明顯療效者?；颊叩纳嗯c脈，均與一般人心目中的血瘀概念迥然不同。

這樣的案例還有很多。印象中2007年還曾治一位男子，服2~3粒安眠藥，而且睡前要喝酒后才能入睡。用血府逐瘀湯原方，停安眠藥、不喝酒，當(dāng)晚睡眠就明顯改善?？梢?jiàn)血府逐瘀湯的效力。抄方的學(xué)生當(dāng)時(shí)應(yīng)該記錄下來(lái)了，但由于沒(méi)有及時(shí)整理歸檔，現(xiàn)在已找不到了。失眠的醫(yī)案就講到這里，下面再舉治療黃褐斑、胸痹、手心熱、噯氣、頭痛等幾則醫(yī)案。

案例五

楊某，女，51歲。2006年8月9日初診。

主訴：面部滿布褐色色素斑一年余。

病史：近四五年來(lái)心情不舒，三年前檢查出子宮肌瘤，近一年多來(lái)面部褐色色素斑滿布。乏力，心悸，戴胸罩會(huì)覺(jué)得胸口很悶，喝水容易泛酸，口干，目糊，大便軟但不暢。無(wú)腰酸，納可，睡眠一般。舌偏紫，脈沉。

處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，甘草3g，當(dāng)歸30g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g，懷牛膝9g，桔梗6g，桑葉30g，茯苓30g。7劑。

2006年8月16日二診：藥后面部色素斑已大大減輕，大便暢通，心悸、口干大減，精神振作，戴胸罩時(shí)胸口不適感大減，唯仍有泛酸，目糊(但眼屎已無(wú))，舌偏紅，脈沉。

處方：守方，加白術(shù)9g，7劑。

2006年8月23日三診：面部色素斑進(jìn)一步減退，近2天大便不暢，余癥均除。

處方：守二診方，改桃仁12g，生地20g；加僵蠶9g，7劑。

2006年8月30日四診：面部色素斑進(jìn)一步減退，大便不成形，仍欠暢，排便費(fèi)力，余癥均除。舌紫苔薄白，脈沉。

處方：守初診方，加生白術(shù)30g，僵蠶9g, 7劑。

2006年9月6日五診：大便已成形，仍不暢，昨晨起口黏有痰，余癥均除。舌紫苔薄，脈沉。

處方：守初診方，加制半復(fù)9g，川樸9g，蘇梗9g，7劑。

2006年9月14日六診：諸癥均安。舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。

處方：守上方，加桑白皮15g，改川芎6g, 7劑。

按：患者自述戴胸罩時(shí)會(huì)覺(jué)得胸口很悶，可以理解為王清任血府逐瘀湯所治癥目中的“胸不任物”，再結(jié)合心情不舒、面部黃褐斑滿布、心悸、舌偏紫等脈證，可以確定為血府逐瘀湯證。按此方劑辨證的思路辨治，確實(shí)效果顯著。至于患者的大便癥狀，軟而不暢，實(shí)與其氣血不暢，痰濕內(nèi)生有關(guān)。初行氣化瘀，自然有益于大便之排泄，但后雖增加桃仁、生地等通便藥劑量，卻無(wú)助于大便之暢通，可見(jiàn)尚未完全切中病機(jī)。白術(shù)健脾而治本，用于本案患者自無(wú)不妥。但短期內(nèi)難見(jiàn)顯效，最后取半夏厚樸湯意，取半夏、川樸、蘇梗行氣化痰，藥中病機(jī)，故使排便暢通。

案例六：

顧某，女，31歲。2009年6月18日初診。

主訴：左胸悶痛兩周。

病史：勞累引起左胸悶，甚則胸口痛，有時(shí)有針刺感。工作壓力大，乏力，近兩年來(lái)容易掉頭發(fā)，自覺(jué)舌體大。納可，眠安，便調(diào)。月經(jīng)周期37天，經(jīng)期3天，量少，色偏暗，有時(shí)血塊較多。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。舌偏紫，脈沉細(xì)。

處方：柴胡9g，枳殼9g，赤芍9g，當(dāng)歸9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g。7劑。

因工作忙，請(qǐng)不出假。2009年8月27日方才復(fù)診，告知藥后左胸悶痛即除。再未發(fā)生。要求治其脫發(fā)。

按：患者以胸悶痛為主訴，結(jié)合月經(jīng)后期、量少、色偏暗、有時(shí)血塊多，舌偏紫，斷為血府逐瘀湯證。藥后胸悶痛即除。

案例七：

陳某，女，48歲。2008年10月6日初診。

主訴：手心發(fā)熱五年。

病史：近五年來(lái)手心發(fā)熱，今年尤甚，不管冬夏，手心要放在玻璃上才舒服，發(fā)脾氣時(shí)尤甚。平素易怒，經(jīng)常腰酸，口干喜飲，近來(lái)頭暈，勞累后胸口隱痛，便秘，每天服決明子后大便一天1次，但不能食辣，否則便秘嚴(yán)重，睡眠可。月經(jīng)周期22天，經(jīng)期3~4天，量中，色暗，有血塊。有小葉增生史。面部色素沉著，舌淡紅，有裂紋，脈弦。

處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，甘草3g，當(dāng)歸9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g，牛膝9g，桔梗9g。7劑。

2008年11月20日二診：手心發(fā)熱大減，過(guò)去手心不出汗，現(xiàn)在會(huì)出汗，近來(lái)便秘。舌脈如前。

處方：守方，改當(dāng)歸30g，生地15g，桃仁15g，14劑。

2008年12月4日三診：服藥后手心發(fā)熱已除，大便通暢。11月20日晚上月經(jīng)來(lái)潮，3天而凈，經(jīng)來(lái)較暢，血塊減少。舌淡紅，有裂紋，脈弦。

處方：守二診方，7劑。

按：王清任用血府逐瘀湯治療心里熱、晚發(fā)一陣熱，患者手心熱，有近似之處，而且發(fā)脾氣時(shí)尤甚，再結(jié)合易怒、胸痛、面部色素沉著，以及月經(jīng)情況，故斷為血府逐瘀湯證，用原方治療效果甚好。

案例八：

孫某，女，51歲。2009年6月29日初診。

主訴：噯氣一月余。

病史：患者2004年因丈夫去世而心情不佳，2005年2月患腸梗阻，同年因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，有糖尿病史。脾氣急，易發(fā)怒，經(jīng)常中腹、小腹不適，脹滿，便結(jié)，納呆，口淡無(wú)味，烘熱汗出，盜汗，乏力，近一月余頻頻噯氣，眠安。面色晦滯，黑眼圈，唇舌皆紫，苔薄白膩，脈沉細(xì)。

處方：柴胡9g，枳殼9g，赤芍9g，當(dāng)歸9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，蘇子30g，枇杷葉(包煎)30g，降香3g，大黃(后下)6g，白芍15g。7劑。

2009年7月6日二診：服藥4劑，中腹、小腹不適及脹痛大減，噯氣除，納開(kāi)，精神振，盜汗減，大便通暢。舌紫苔薄白膩，脈弦。

處方：守方，加玫瑰花6g，7劑。

2009年7月13日三診：諸癥均大減，舌紫苔薄白，脈弦。

處方：守初診方，去大黃，加虎杖30g，14劑。

2009年7月27日四診：最近小腹脹，噯氣則舒，余均安。面部色素沉著減輕。舌紫，脈弦。

處方：守初診方，去大黃、降香；加陳皮15g，烏藥9g，7劑。

2009年8月3日五診：小腹脹大減，脾氣好轉(zhuǎn)，面部色素沉著進(jìn)一步減退。舌紫減，脈弦。

處方仍以血府逐瘀湯加減調(diào)理。

按：患者以噯氣為主訴，而王清任用血府逐瘀湯治療呃逆、飲水即嗆、干嘔等病癥，從病機(jī)上講都屬氣機(jī)上逆。而且患者的心理問(wèn)題、面色晦滯、黑眼圈也很明顯：從這二點(diǎn)講，可以判斷為血府逐瘀湯證。但用血府逐瘀湯原方是否有效？說(shuō)實(shí)話，心里沒(méi)底。而從一般的辨證方法來(lái)思考，患者因丈夫去世而心情不佳，脾氣急，易發(fā)怒，曾患腸梗阻。中腹、小腹不適、及脹滿，便結(jié)，納呆，頻頻噯氣，均屬氣滯；因子宮肌瘤動(dòng)過(guò)手術(shù)，面色晦滯，黑眼圈，唇舌皆紫，皆為血瘀。氣滯血瘀不難判斷。用何方呢？血府逐瘀湯理氣活血自屬首先，但恐怕力量還不夠，故合用通腑法和繆希雍的降氣法，效果頗佳。此案屬逆向思維與正向思維相結(jié)合者。

案例九：

鐘某，女，40歲。2010年5月13日初診。

主訴：失眠三四年。(按：患者初診時(shí)提出要解決4個(gè)問(wèn)題，就是失眠、頭痛、頭暈、干嘔。但按病史書(shū)寫的規(guī)范，主訴只能寫一個(gè)。這與實(shí)際情況不符，特別是與中醫(yī)的診療實(shí)際不符，值得同仁議一議。)

病史：患者失眠，難入睡，早醒，大概一晚只能睡1~3小時(shí)，已三四年。并經(jīng)常頭病，痛處主要在前額，要敲打才舒服些，且頭暈，甚則視物旋轉(zhuǎn)，如此已有三十幾年。近幾年還常嘔吐，與頭暈無(wú)關(guān)，平躺時(shí)明顯，聞到汽油味或刷牙時(shí)會(huì)干嘔。平素性急易怒，目脹，易腹瀉，易過(guò)敏，身體怕冷。月經(jīng)紊亂，或提前或延后，經(jīng)期4~5天，色暗，量少，有時(shí)有血塊，經(jīng)前乳脹，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)腰酸、背痛、小腹痛。舌淡紅，脈細(xì)弦。2000年患卵巢良性腫瘤，已手術(shù)，哥哥有精神分裂癥。

處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，甘草3g，桃仁9g，紅花9g，懷牛膝9g，桔梗9g，當(dāng)歸9g，川芍9g，生地12g，全蝎15g，白芷30g，葛根30g，干姜3g，制半夏9g。7劑。

2010年5月20日二診：服上方二三劑后，睡眠即明顯好轉(zhuǎn)，能睡5~6小時(shí)，余如前。舌淡紅，脈沉細(xì)弦。

處方：守方，加蜈蚣3條，天麻30g，白蒺藜30g，7劑。

另外，生姜3片，每天含服。

2010年5月27日三診：睡眠安，頭痛已減三四成。5月14日月經(jīng)來(lái)潮，5天凈，量多，色較前鮮紅。舌脈如前。

處方：守5月20日方，改制半夏30g，白蒺藜50g，14劑。

另外，含服生姜如前。

2010年6月10日四診：患者將回湖南老家，特來(lái)告別?？偨Y(jié)服藥情況：睡眠恢復(fù)正常，頭痛頭暈十去其七，嘔吐已減四成。昨天月經(jīng)來(lái)潮，量可，色暗。舌淡紅齒印，脈細(xì)弦。

處方：守5月27日方，加黨參15g, l4劑。

按：本案按方劑辨證的思路，斷為血府逐瘀湯證，相信讀者已無(wú)疑問(wèn)。從一般辨證的方法看，辨為氣滯血瘀證也不難。但按我經(jīng)驗(yàn)，如用血府逐瘀湯原方，治失眠會(huì)有效，對(duì)頭痛頭暈則效未必佳（對(duì)王清任的原主治，固然要絕對(duì)重視，但仍需在臨床上加以檢驗(yàn)），故加全蝎、蜈蚣、葛根、白芷、天麻、白蒺藜祛風(fēng)止痛、搜剔脈絡(luò)、平肝潛陽(yáng)之品。多年頑疾，一個(gè)月內(nèi)已去大半。

最后還要提及的是，血府逐瘀湯在兒科也有運(yùn)用的機(jī)會(huì)。王清任用本方治療小兒夜啼。我用血府逐瘀湯于小兒，與患兒的情緒有關(guān)。

一三歲男孩，平時(shí)非常調(diào)皮搗蛋。但怕上幼兒園，到了幼兒園也不跟同齡小孩一起玩耍，常躲在一邊哭泣。用血府逐瘀湯口服液，每天一支，幾天后上幼兒園就不再成為問(wèn)題。

又一三歲男孩，參加葬禮之后，情緒發(fā)生改變，變得脾氣很大，晚上難以入睡，夜間還會(huì)驚叫。服血府逐瘀湯4劑后，心情大好，夜間驚叫消失。而且她媽媽補(bǔ)充說(shuō)，過(guò)去有恐高現(xiàn)象，服藥后這一情況也消除。

這兩個(gè)小男孩，都很難說(shuō)存在我們現(xiàn)在常說(shuō)的血瘀證吧。我用的還是方劑辨證的思路。

總之，血府逐瘀湯是一首療效卓著的好方子，但前提是要按照方劑辨證的思路來(lái)用它。這時(shí)候，可能不需要加味，甚至還可以減味。而對(duì)一般的辨證論治方法，也不必排斥，不少時(shí)候自有其應(yīng)用的價(jià)值。因?yàn)檫@提供了更多的拓展血府逐瘀湯運(yùn)用范圍和靈活加減變化的機(jī)會(huì)。而這些經(jīng)驗(yàn)若能得到反復(fù)驗(yàn)證，也會(huì)有可能被充實(shí)到方劑辨證中去。