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依據(jù)呂濱教授的講座整理了一下 中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院 呂濱 冠狀動(dòng)脈CTA書寫的規(guī)范化 2009年美國(guó)心血管CT協(xié)會(huì)發(fā)布《冠狀動(dòng)脈CT血管造影詮釋和書寫報(bào)告指南》 1、 冠狀動(dòng)脈CTA與冠狀動(dòng)脈造影ICA的比較 CTA較ICA能夠提供更多的斑塊信息 CTA較ICA能夠提供更多的心臟和冠狀動(dòng)脈以外的信息如心肌、心包、瓣膜、肺等。 2、 冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)醫(yī)生的要求 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考試，獲得由心血管CT證書委員會(huì)頒發(fā)的資質(zhì)證書，或者獲得美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)頒發(fā)的資質(zhì)證書。 上崗醫(yī)生需要有以下知識(shí)：正常心臟和冠狀動(dòng)脈解剖；冠心病的病理生理和其它知識(shí)，如先天性冠狀動(dòng)脈狹窄；冠狀動(dòng)脈和心臟在增強(qiáng)CT和非增強(qiáng)CT掃描時(shí)的表現(xiàn)；CT技術(shù)及其限度；會(huì)使用三維后處理工作站；能夠識(shí)別圖像偽影。 3、 潛在的原則： 三維重組和工作站：觀察圖像應(yīng)該在三維工作站上完成，各種三維重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多層面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VRT）。照片要能夠讓閱片者知道具體是哪一支動(dòng)脈，照片角度要注意，不要把偽影照上去而讓閱片者識(shí)認(rèn)為狹窄，尤其三維圖像，偽影很多，盡量刻錄光盤，包括橫斷圖像， 讀片和書寫報(bào)告的醫(yī)生必須了解和掌握各種三維重組技術(shù)，并能夠?qū)D像偽影加以分析。 在閱讀CTA圖像前，首先閱讀CT平掃圖像，如果一個(gè)60歲以上老年人平掃沒有發(fā)現(xiàn)鈣化，首先一個(gè)感覺是這個(gè)人狹窄的可能性很??； 觀察冠狀動(dòng)脈樹應(yīng)該逐個(gè)節(jié)段循序漸進(jìn)進(jìn)行。節(jié)段的定義是全世界通用，要清楚（后面講到），心肌分幾個(gè)節(jié)段。心臟正常徑線多大， 觀察病灶應(yīng)該在多個(gè)角度和體位進(jìn)行，建議三維立體的概念。 對(duì)病變的觀察和描述不僅僅包含狹窄程度，還應(yīng)該包含斑塊累及范圍和大致的組織構(gòu)成。 心臟以外如肺、胸膜、心包的病變要同進(jìn)進(jìn)行觀察。 4、 各種圖像格式 橫斷圖像： 原始橫斷圖像包含一系列Z軸方向的層面，灰度最好，且偽影最少，不受三維重建的錯(cuò)誤影響，但是橫斷圖像不直觀，對(duì)于迂曲結(jié)構(gòu)顯示欠佳； 橫斷圖像的觀察需要調(diào)整合適的窗寬窗位，從而能夠區(qū)分管腔內(nèi)斑塊、能及鈣化、管壁內(nèi)膜等組織。管電壓120KV條件掃描下，合適的窗位和窗寬分別是300Hu和800Hu左右。 三維重組圖像 MIP：選取一段厚層Slab一般5mm,該厚層的圖像選取最大的密度值像素顯影，MIP圖像能夠顯示該厚層的所有血管信息，并不能覆蓋所有要觀察的血管：鈣化會(huì)影響血管腔的觀察。 VRT：能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像，VRT一般不用來(lái)評(píng)估狹窄程度，因?yàn)轱@示的閾值和深度不依賴于實(shí)際情況。VRT對(duì)于顯示病變整體外形和相鄰關(guān)系，如大血管和搭橋血管以及先心病的連接結(jié)構(gòu)是有價(jià)值的，會(huì)診與教學(xué)，能及給患者講解時(shí)是有用的。VRT不太適合做狹窄的診斷，大量鈣化和管腔造影劑重合不易顯示狹窄，但是對(duì)于非鈣化斑塊可以顯示，MIP對(duì)于非鈣化斑塊顯示的狹窄和造影幾乎可以媲美，問(wèn)題也在于鈣化斑塊會(huì)擋住狹窄，尤其大量鈣化不太適合；CPR沿管腔剖開的方法對(duì)于顯示鈣化和狹窄較清楚。幾種方法要結(jié)合應(yīng)用，如果在三維上顯示某一部位有狹窄，則要在橫斷圖像上一定要觀察相應(yīng)部位做具體分析，如在三維上有狹窄，但在橫斷上看上去模糊、發(fā)虛，則可能是運(yùn)動(dòng)偽影。 5、 非增強(qiáng)掃描：冠狀動(dòng)脈鈣化 冠狀動(dòng)脈鈣化掃描在很多中心仍然是常規(guī)工作，放射線劑量約為0.5-1.5mSv 傳統(tǒng)的Agatston積分，常用的還有容積積分（Volumetric score）,質(zhì)量(Mess)積分不常用，因?yàn)槿狈ψ銐虻恼Ｖ捣秶蓞⒖?，沒有足夠的研究數(shù)據(jù)和組織學(xué)對(duì)照 應(yīng)該按照每支冠狀動(dòng)脈血管報(bào)告鈣化積分，能及總積分；冠狀動(dòng)脈外的鈣化，如主動(dòng)脈瓣、三尖瓣環(huán)和主動(dòng)脈壁等，可以進(jìn)行少量、中量、大量等半定量來(lái)描述。 6、 冠狀動(dòng)脈CTA的詮釋 （1）圖像質(zhì)量和重建偽影 各種運(yùn)動(dòng)偽影、鈣化、金屬物、噪聲和對(duì)比劑注射不良等，均可導(dǎo)致圖像質(zhì)量的降低，從而難以診斷管腔的狹窄； “階梯狀偽影”，該偽影可由于呼吸和身體運(yùn)動(dòng)、不同采集之間患者的心率不一致等造成；表現(xiàn)為血管層面的錯(cuò)開，在橫斷圖像上擬似為狹窄； 金屬或鈣化等高密度物質(zhì)產(chǎn)生的偽影，也稱為“硬線束偽影”（Beam-hardening artifact）、“暈狀偽影”（Blooming artifact）或“線狀偽影”（Streaking artifact）. 信噪比的降低和對(duì)比劑密度的不足，可因?yàn)榛颊哌^(guò)于肥胖、選擇采集時(shí)相不合適、心電調(diào)制選擇了不合適的管電壓和管電壓導(dǎo)致。 （2）觀察冠狀動(dòng)脈的內(nèi)容： 多個(gè)層面觀察各個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段； 判斷各種圖像偽影； 分析病變解剖結(jié)構(gòu)和組織成分，是有限度的 冠狀動(dòng)脈狹窄程度。 （3）冠狀動(dòng)脈解剖和病理： 觀察冠狀動(dòng)脈起源和走行；（前降支的近段（6段）可見一局限性（小于1cm）、節(jié)段性（1-3cm）彌漫性（病變范圍累及超過(guò)3cm））偏心性或環(huán)狀非鈣化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄估測(cè)為幾度（共5度）輕度 小于50%，中度50-70%。大于70%要上造影做支架，小于70%可能藥物。有的鈣化導(dǎo)致狹窄，有的鈣化不導(dǎo)致狹窄，CT下有限度。 觀察的描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊，描述斑塊時(shí)采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“易損斑塊”“纖維斑塊”（腔內(nèi)超聲下診斷，但也不一定準(zhǔn)確）“軟斑塊”‘脂核”等，因?yàn)镃T對(duì)細(xì)微病理結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力有限； 圖像質(zhì)量良好時(shí)，建議描述是否有“潰瘍”“夾層”“重構(gòu)”和具體形態(tài)等。 |
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