病例簡(jiǎn)介

女，73歲。

主訴：左側(cè)肢體無(wú)力3年，頭暈16天。

既往有高血壓和糖尿病；個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

體格檢查：記憶力、計(jì)算力減退，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)面部感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力4+級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。

外院腦血管造影：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。

術(shù)前CTA

頸部CTA（表面容積重建）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（白箭）。

頸部CTA之左側(cè)頸動(dòng)脈減影重建（最大密度投射法，MIP）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段局部管腔重度狹窄（紅箭）。

基于CTA源圖像的薄層多平面重建（MIP）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部混合密度斑塊（橙箭），局部管腔重度狹窄（紅箭），近側(cè)的斑塊表面可見(jiàn)不規(guī)則高密度鈣化（黃箭）。

頸部CTA橫斷面掃描，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近顱底位置正常血管斷面管徑測(cè)量結(jié)果：5.5-6.5mm。

頸部CTA橫斷面掃描，左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端正常血管斷面管徑測(cè)量結(jié)果：7.6-7.9mm。

基于CTA源圖像的薄層多平面重建（MIP）：臨近狹窄的正常頸總動(dòng)脈管徑為7.6mm，臨近狹窄的正常頸內(nèi)動(dòng)脈管徑為5.4mm。

基于CTA源圖像的薄層多平面重建（MIP）：經(jīng)測(cè)量后，預(yù)估需支架覆蓋的血管長(zhǎng)度為38mm。

左側(cè)CAS術(shù)視頻

術(shù)后CTA

左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄處植入一枚6-8～40mm自膨式支架（Protege，EV3），復(fù)查CTA，基于CTA源圖像的薄層多平面重建（MIP）：支架完全覆蓋狹窄斑塊，展開(kāi)貼壁良好，管腔通暢，狹窄明顯改善。

讀片分析

1、頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)（CAS）是治療頸動(dòng)脈狹窄（癥狀性狹窄大于50%，非癥狀性狹窄大于70%）的有效方法，能降低這些患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。雖然DSA是診斷此類頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)前優(yōu)良的無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)，包括：CTA、MRA和超聲，診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性很高，常規(guī)用于CAS的術(shù)前評(píng)估。

2、頸部CTA因其成像原理簡(jiǎn)單，設(shè)備要求不高（16排螺旋CT即可實(shí)施），易獲取，空間和密度分辨率高，掃描時(shí)間短，并能實(shí)現(xiàn)多種圖像后處理的優(yōu)點(diǎn)，故筆者將其作為CAS術(shù)前評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄病變的首選。

3、在此患者，CTA首先明確了右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄（狹窄率大于70%）的診斷，符合指南推薦的CAS術(shù)指證。更進(jìn)一步的是，CTA還顯示了左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部斑塊呈混合密度，既有低密度的脂質(zhì)成分，還有高密度的鈣化物質(zhì)；并且鈣化主體位于近側(cè)的斑塊表面，這是不穩(wěn)定高危頸動(dòng)脈斑塊的征象，此部位斑塊容易繼發(fā)破裂，引發(fā)腦缺血事件，為行CAS術(shù)提供了進(jìn)一步的客觀依據(jù)。

4、另外，CTA還能為提前制定具體的CAS手術(shù)策略提供重要指導(dǎo)信息。在此患者，CTA對(duì)實(shí)施CAS術(shù)的價(jià)值是：第一，頸動(dòng)脈狹窄欲植入支架位置血管迂曲成角明顯，不適合閉環(huán)的編織支架，應(yīng)選擇在迂曲血管貼壁良好的開(kāi)環(huán)頸動(dòng)脈支架；第二，術(shù)前CTA上對(duì)臨近的狹窄遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)正常血管的管徑進(jìn)行測(cè)量，以及對(duì)預(yù)估支架覆蓋血管長(zhǎng)度的測(cè)量結(jié)果，可指導(dǎo)支架尺寸的選擇；第三，近顱底位置頸內(nèi)動(dòng)脈管徑的測(cè)量值，對(duì)選擇保護(hù)傘的直徑也是有重要指導(dǎo)價(jià)值。

5、在本案例，筆者根據(jù)CTA顯示的頸動(dòng)脈狹窄血管形態(tài)，以及各項(xiàng)測(cè)量結(jié)果，CAS術(shù)前預(yù)先準(zhǔn)備了合適的材料，包括具備獨(dú)立導(dǎo)絲的保護(hù)傘（NAV6，4-7mm）和開(kāi)環(huán)的自膨式支架（Protege 6-8mm，EV3），并以上述材料成功實(shí)施左側(cè)CAS術(shù)。

6、本病例表明，CTA的作用不僅僅限于評(píng)估頸動(dòng)脈病變的狹窄率（這是文獻(xiàn)報(bào)道的主要研究指標(biāo)），同時(shí)還能提供大量有益于指導(dǎo)CAS治療的重要信息，包括：介入治療通路、狹窄病變處血管形態(tài)、斑塊的組織密度和鈣化分布、狹窄兩側(cè)臨近正常血管的管徑、保護(hù)傘著陸區(qū)血管管徑、支架覆蓋血管的范圍和長(zhǎng)度等。