帶狀皰疹的治療原則是促進皰疹的愈合，縮短病程，緩解疼痛，預防并發(fā)癥；對于免疫功能異常的病人，還應當預防和減少病毒的擴散。急性帶狀皰疹需要綜合治療包括基礎治療，藥物治療，神經(jīng)阻滯，物理治療和特殊治療等。
   對癥狀治療包括保持皮損區(qū)清潔和干燥，以防止表面細菌感染。皮損區(qū)可覆蓋消毒透氣的非粘連的覆料，預防與衣物的接觸。此外，加強營養(yǎng)，注意休息。
   藥物治療包括抗病毒，抗抑郁，糖皮質(zhì)激素，阿片類藥物和體表制劑，常用藥物見表1。
   目前常用的抗病毒藥物有萬乃洛韋（valacyclovir），泛昔洛韋（Famciclovir），阿昔洛韋（Acyclovir），皰疹出現(xiàn)后72小時內(nèi)，應用抗病毒藥物可特異性緩解帶狀皰疹的癥狀和體征，縮短病毒的傳播期，加快皰疹的愈合，減輕疼痛的程度和疼痛期。臨床上萬乃洛韋和泛昔洛韋比阿昔洛韋更有效，免疫缺陷的病人更容易發(fā)生并發(fā)癥，多需要靜脈輸注阿昔洛韋；對于帶狀皰疹性眼炎應當盡早應用抗病毒藥物，以減少后期發(fā)生眼部并發(fā)癥。萬乃洛韋產(chǎn)生的血藥濃度是口服阿昔洛韋的3－5倍。常用劑量每8小時1000mg。但延長萬乃洛韋的服用期從7天到14天，并無增加任何療效。泛昔洛韋常用劑量為每8小時500mg，臨床上，萬乃洛韋和泛昔洛韋療效相當，故在治療急性帶狀皰疹時首選。阿昔洛韋，萬乃洛韋和泛昔洛韋臨床應用都很安全，病人耐受性很好。幾無禁忌癥，對腎功能不全的病人需要調(diào)整劑量；妊娠婦女慎用。
   腎上腺糖皮質(zhì)激素應當與抗病毒藥物聯(lián)合應用，可縮短病期，加速皰疹的愈合，緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的應用，提高生活質(zhì)量。除口服給藥外，可加入阻滯用藥中，進行皮下、神經(jīng)干，神經(jīng)根阻滯；也可加入PCA液體中。常用藥物包括得寶松，曲安奈德和甲強龍等。腎上腺糖皮質(zhì)激素禁用或慎用于糖尿病和潰瘍病病人。
   阿片類藥物對于帶狀皰疹性疼痛有一定的療效，但效果不佳?？贵@厥藥物對神經(jīng)病理性疼痛有效，尤其是電擊樣疼痛和刺痛，目前認為咖巴噴叮效果較好。體表制劑辣椒素耗竭P物質(zhì)達到鎮(zhèn)痛。5％利多卡因貼劑或乳膠表面應用也可緩解疼痛，減輕異常疼痛，其作用機制與抑制神經(jīng)末梢的鈉通道有關。臨床上，必須提供24小時的鎮(zhèn)痛治療，神經(jīng)阻滯可有效地緩解疼痛，包括表面麻醉，局部浸潤，神經(jīng)干阻滯，交感神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯[3]。劇烈疼痛病人可應用緩釋阿片類藥物，例如奧施康定，美施康定，美菲康和透皮芬太尼貼劑。
   物理治療主要是超激光和經(jīng)皮電刺激。超激光散射皮疹區(qū)域和疼痛區(qū)域，點狀照射神經(jīng)根部位，可起到收斂、干燥皮疹，加速皮疹消退和鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)皮電刺激主要是在受累的神經(jīng)根和神經(jīng)干部位進行電刺激以期達到鎮(zhèn)痛目的。

   二、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療

   帶狀皰疹與帶狀皰疹后神經(jīng)痛的時間界限是人為制定的，尚無統(tǒng)一的標準，可從4周，6周，8周到6個月不等。臨床上，有人將皰疹出現(xiàn)后疼痛持續(xù)超過1個月定為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其中大部分病人在隨后的1－2個月內(nèi)，疼痛逐漸減輕。疼痛超過4個月考慮為慢性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，一般來說，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛至少3－6個月。最近多將帶狀皰疹分為急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現(xiàn)后30天），亞急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現(xiàn)后30－120天）和帶狀皰疹后神經(jīng)痛（皰疹出現(xiàn)后疼痛至少持續(xù)120天）。也有人將帶狀皰疹疼痛定義為“帶狀皰疹相關的疼痛”，包括從疼痛發(fā)生到疼痛消失。帶狀皰疹后神經(jīng)痛也可在急性帶狀皰疹疼痛消失一段時間后再發(fā)生[6]。
   臨床表現(xiàn)  疼痛通常為持續(xù)性灼痛，少數(shù)病人為波動性疼痛或絞痛。疼痛的特點是從后中線沿著單一的皮膚節(jié)段向腹側播散，一般來說疼痛以單一的神經(jīng)節(jié)段為主，雖然有時累及上下的神經(jīng)節(jié)段。在疼痛的區(qū)域可發(fā)生痛覺減退（hypalgesia），感覺異常（paresthesia）和感覺過敏（hyperesthesia）[1]。
   PHN病人的疼痛，在臨床上有兩個明顯不同的表現(xiàn)類型：（1）有些病人在疼痛區(qū)域僅有很輕微的感覺缺失，而異常疼痛非常嚴重，稱為 “刺激性傷害感受器”（irritable nociceptor）型神經(jīng)病理性疼痛；（2）有些病人有不同程度的異常疼痛，疼痛的最大區(qū)域超出了疤痕范圍，并有明顯的感覺缺失，屬于“傳入神經(jīng)阻滯”（deafferentation）型神經(jīng)病理性疼痛。此兩種病人對在最疼痛區(qū)域內(nèi)皮下注射局麻藥物的反應明顯不同，有異常性疼痛和保留有感覺的病人可獲得明顯鎮(zhèn)痛效果；而有明顯感覺缺失的病人則無鎮(zhèn)痛效果。這兩種感覺異常的類型可以在同一個病人的不同皮膚區(qū)域存在或同一部位重疊存在。
   帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病理生理機制 

   至少有三種病理生理機制參與了PHN的疼痛：（1）初級傳入感受器的解剖形態(tài)完整，但處于異常極度活躍的狀態(tài)，在產(chǎn)生疼痛和維持異常性疼痛中起著重要作用；可用“刺激性傷害感受器”來描述這種功能異常，但解剖完整的初級傳入感受器。（2）異常性疼痛和廣泛性C纖維變性同時存在，此種異常性疼痛系皮膚內(nèi)完整的、低閾值Aβ纖維的“芽突”進入到脊髓后角的表層，直接與二級疼痛傳遞神經(jīng)元連接所致，即這些病人的動態(tài)機械性異常疼痛系因異常的中樞連接所致。（3）在明顯感覺缺失，但無異常性疼痛的區(qū)域，表現(xiàn)有持續(xù)的疼痛，即感覺缺失性疼痛。這些病人系傳入阻滯引發(fā)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛傳遞神經(jīng)元活性的狀態(tài)的改變。盡管后兩種機制是間接性的，主要來自動物實驗，但可以肯定PHN有許多獨立的病理生理機制參與。事實上，對于個體病人的疼痛都存在一個以上的機制，而且這些引發(fā)疼痛的機制在PHN的疾病過程中還可以發(fā)生變化。
   診斷  

   帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷多不困難，因為大部分病人均可回憶在受損的皮膚出現(xiàn)過疼痛和皰疹，在受損部位遺留有皰疹愈合后的色素沉著和瘢痕也有助于診斷。診斷最困難的是具有帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛特點，而無帶狀皰疹的病史，稱為類似帶狀皰疹的皰疹或無皰疹的帶狀皰疹。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標準：1）有急性帶狀皰疹的病史；2）持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛（aching）；3）間斷性銳痛；4）各種感覺異常，包括異樣感覺；5）痛覺異常；6）疼痛持續(xù)時間超過120天。
   帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療  

   PHN是一個復雜的疾病狀態(tài)，單一的藥物治療只能作用于疼痛的某一機制，效果多不佳；神經(jīng)阻滯，包括局部浸潤，神經(jīng)干，神經(jīng)節(jié)和椎管內(nèi)阻滯，對于急性帶狀皰疹疼痛的治療效果肯定，但對于PHN值得進一步探討；因此，需要綜合治療，包括心理學和行為學治療，尤其是對于頑固性疼痛以及長期遭受PHN折磨的病人。
   目前PHN的治療尚無確切和規(guī)范的治療方法，許多方法用于PHN的治療，但病人對各種方法的反應差異很大，效果不一。藥物治療主要集中在作用于精神的藥物和抗驚厥藥物（表2）?？О蛧姸Ｄ壳盀镻HN治療的第一線藥物，此藥的副作用比抗抑郁藥物小，短期應用有效，病人耐受性也好，最大劑量可用到3500mg/天；但長期應用和個體化用藥仍然需要進一步的臨床試驗和探討。阿密曲替林（amitriptyline）對灼痛有效，而抗驚厥藥物對刺痛或針刺樣疼痛有效，吩噻嗪類藥物（羥哌氟丙嗪，fluphenapine）對觸物感痛（dysesthesia）有效。局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，包括軀體和交感神經(jīng)阻滯，尤其是持續(xù)硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯對“刺激性傷害感受器”型神經(jīng)病理性疼痛有一定效果；而對于“傳入神經(jīng)阻滯”型神經(jīng)病理性疼痛效果不佳。各種體表制劑也可短期緩解PHN，包括利多卡因，辣椒素等。
   其他治療方法包括：物理治療超激光和經(jīng)皮電刺激如前所述；交感神經(jīng)節(jié)毀損性阻滯；靜脈或椎管內(nèi)PCA；靜脈或局部注射氯胺酮；非選擇性NMDA受體拮抗劑等有不同的療效。超聲波，神經(jīng)根切斷術和交感神經(jīng)切斷術，脊神經(jīng)后根進入?yún)^(qū)毀損術等治療PHN效果不佳。今后需要我們進一步探討那種藥物對那種疼痛和病人最有效，那些治療方法組合，在何種情況下可有效的緩解疼痛，如何組合藥物，介入和心理學治療方法。
   

   三、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預防

   PHN最理想的治療方法可能是預防其發(fā)生，但目前的臨床治療尚不能有效預防其發(fā)生。美國帶狀皰疹預防研究組對38546例60歲以上的病人進行了減毒的Oke/Merck VZV活疫苗預防試驗。此種活疫苗可以減低60歲以上老年人帶狀皰疹發(fā)病率61.1%, 減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率66.5%；并明顯減輕帶狀皰疹病人的疼痛和伴隨癥狀。預防作用的可能機制為活疫苗促進了人體對VZV病毒的免疫力。兒童用的Oks系的減毒疫苗并不能明顯增強老年人T細胞的反應，同時，臨床上還應當確定疫苗的保護期，是否需要多次加強免疫。盡管VZV再激活引起的帶狀皰疹并非致命性疾病，但是帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛可嚴重影響老年病人的生活質(zhì)量，需要我們積極的預防和治療。


表1. 治療帶狀皰疹的常用藥物

 藥物        常用劑量       最大劑量     次／天   用藥天數(shù)

抗病毒藥物
  阿昔洛韋     200mg         800mg        5      7－10
  萬乃洛韋     500mg         1000mg       3        7
  泛昔洛韋     250mg         500mg        3        7
  類固醇激素
  考的松       40－60mg/d    3周內(nèi)逐漸減量
        

鎮(zhèn)痛藥物
  非甾體
  阿片類
  奧施康定     30mg                      2
    

抗抑郁藥物
  三環(huán)類
  阿米替林     12.5-25mg      75-200mg     1
  抗癲癇藥物
  加巴噴叮     100-300mg      1200mg       3 逐漸加量100-3g
  卡馬西平      100mg          300mg         3 逐漸加量100mg
  局部制劑
  阿昔洛韋軟膏 5％利多卡因     3貼(700mg)   4-12h


表2. 用于PHN治療的藥物（12）
       
抗抑郁藥
    三環(huán)抗抑郁藥
抗癲癇藥物
     加巴噴叮
局麻藥抗心律失常藥物
    靜脈利多卡因滴注
    慢心律
阿片類
表面制劑
    利多卡因
    辣椒素
阿司匹林
氯壓定
氯胺酮   0.075mg/kg ,iv
γ—氨基丁酸衍生物  巴氯芬
NMDA（N-methyl-D-aspartate）受體拮抗劑，右美沙芬(dextromethorphan)