|
目前國內帶狀皰疹的臨床診療仍存在不少問題，譬如其在各年齡段人群中的流行病學資料如何？患病的高危因素有哪些？如何診斷？如何與其他疾病鑒別？如何早期規(guī)范化治療以改善患者預后？如何處理常見的并發(fā)癥——帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post herpetic neuralgia，PHN）？為了切實解決帶狀皰疹臨床診治問題，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會組織該領域專家，以近年國內外發(fā)表的重要文獻為基礎，對文獻進行評價并綜合分析，提交專家組反復討論、修改，最終達成本共識，希望能指導帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治，為患者提供經(jīng)濟、高效的診治方案。 本共識涵蓋病因、流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、藥物治療（西醫(yī)）、中醫(yī)治療、局部治療、并發(fā)癥的治療和管理、預防等內容，本文僅就臨床表現(xiàn)和藥物治療（西醫(yī)）部分進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華皮膚科雜志2018年第六期。 臨床表現(xiàn) 1.典型臨床表現(xiàn)： 發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)（占53%）、頸神經(jīng)（20%）、三叉神經(jīng)（15%）及腰骶部神經(jīng)（11%）?；继幭瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側，一般不超過正中線。病程一般2 ~ 3周，老年人為3 ~ 4周。水皰干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。 2.特殊臨床類型： ①眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現(xiàn)單側眼瞼腫脹，結膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎；②耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征；③頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰；④無疹性帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹；⑤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦實質和腦膜時，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎；⑥侵犯內臟神經(jīng)纖維時，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等；⑦播散性帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經(jīng)血液播散導致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡；⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現(xiàn)的帶狀皰疹。 藥物治療（西醫(yī)） 帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，防止皮損擴散，預防或減輕PHN等并發(fā)癥。 1.抗病毒藥物： 是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內臟。應在發(fā)疹后24 ~ 72 h內開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。見表1。 表1 治療帶狀皰疹的抗病毒藥物 阿昔洛韋a在感染細胞內經(jīng)病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韋三磷酸，后者可抑制病毒DNA聚合酶，中止病毒DNA鏈的延伸 口服：400 ~ 800 mg/次，5次/d，服用7 d；靜脈滴注：免疫受損或伴嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者每次5 ~ 10 mg/kg，每8小時1次，療程7 d
腎功能不全患者，要相應下調使用劑量。腎功能持續(xù)下降者，應立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療。對于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應檢測肌酐水平，但溴夫定無需檢測肌酐水平。 美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南推薦阿昔洛韋治療VZV所致的腦膜炎/腦炎：輕中度病例，靜脈滴注10 mg/kg，每8小時1次，連續(xù)治療10 ~ 14 d，而嚴重病例應持續(xù)治療14 ~ 21 d。 HIV合并VZV感染，推薦使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經(jīng)炎較為罕見，幾乎只出現(xiàn)在HIV血清反應陽性的艾滋病患者中，同時可伴或不伴皮損，目前并無明確有效的治療方案。但由于視神經(jīng)炎可嚴重危害視力且組織病理學顯示有炎癥浸潤，所以可考慮初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質激素治療，而對于阿昔洛韋治療抵抗（耐藥）的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉。 2.糖皮質激素療法： 目前關于是否應用糖皮質激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應用糖皮質激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對已發(fā)生PHN的疼痛無效。推薦劑量潑尼松初始量30 ~ 40 mg/d口服，逐漸減量，療程1 ~ 2周。該療法是否能預防PHN的發(fā)生尚存在爭議。 年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質激素。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質疏松患者謹慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的Ramsay Hunt綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹。 3.帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療： 對于輕中度疼痛，考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等（該類藥物具體用法請參照表2）。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險因素，聯(lián)合鈣離子通道調節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發(fā)生7 d內使用能顯著降低PHN發(fā)生率。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴重影響生活各方面，如發(fā)生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活。研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒优c睡眠，提高生活質量。 表2 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線治療藥物 普瑞巴林 第2代鈣離子通道調節(jié)劑，與 α2?δ 亞基親和力強，通過調節(jié)鈣離子涌入，減少興奮性神經(jīng)遞質的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化而達到鎮(zhèn)痛效果。起效快，呈線性藥代動力學特征，療效無封頂效應 口服：起始劑量為150 mg/d，可在1周內增加至300 mg/d。腎功能減退的患者應調整劑量。最大劑量600 mg/d 腎功能不全患者應減量。主要不良反應為頭暈、嗜睡 加巴噴丁第1代鈣離子通道調節(jié)劑，呈非線性藥代動力學特征，療效存在封頂效應口服：起始劑量為300 mg/d，逐漸增加至最適劑量，常用有效劑量為900～1 800 mg/d不良反應同普瑞巴林阿米替林可作用于疼痛傳導通路的多個環(huán)節(jié)：阻斷多種離子通道，抑制5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，主要在疼痛傳導下行通路發(fā)揮作用口服：起始劑量為25 mg/d，最大劑量為150 mg/d應注意其心臟毒性，青光眼、尿潴留、自殺等高風險患者慎用5%利多卡因貼劑阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少痛覺疼痛區(qū)域1～3貼，1貼最多12 h使用部位皮膚反應，如瘙癢、紅斑和皮炎嬰兒期、母孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20 mg/kg，4次/d；或權衡利弊，與患兒家長充分溝通后，慎重口服泛昔洛韋，體重<40 kg者每次12.5 mg/kg每8小時1次，體重≥ 40 kg者250 ~ 500 mg每8小時1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤ 500 mg/m2或≤ 15 mg/kg，每8小時1次。老年人易出現(xiàn)皮膚、內臟播散，以及合并癥，宜采用高效低毒的抗病毒藥物積極治療。排除禁忌證也可使用糖皮質激素治療。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。5.帶狀皰疹患者教育的重要性： 健康教育對患者認識本病、依從治療、減少并發(fā)癥等有重要意義?；颊咂p皰液或糜爛面含有病毒，應避免接觸尚未患過水痘的兒童和其他易感者。告知患者及早就醫(yī)及治療，堅持正確的藥物劑量和療程，保持皮損清潔，避免繼發(fā)細菌感染，適當休息，保證足夠營養(yǎng)。神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內注射。 |
|
|
