| 急診科十二個中醫(yī)急癥診療常規(guī) 時間:2011年7月19日來源: 作者: 點擊: 次 共有()評論,查看所有評論 一、中醫(yī)中風(fēng)病診療常規(guī) 【定義】 中風(fēng)又名卒中。因本病起病急驟，癥見多端，變化迅速，與風(fēng)性善行數(shù)變的特征相似，故以中風(fēng)名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，語言不利，或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為癥的一種疾病。 【診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：重癥具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀，常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或勞累等誘因。 2、病機(jī)特點：中風(fēng)之發(fā)生，主要因素在于患者平素氣血虧虛。與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒，或飲酒飽食或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)；或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風(fēng)動，血隨氣逆，夾痰夾火，橫竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅，而形成上實下虛，陰陽互不維系的危急證候。 【診斷分析步驟】 1、是卒中還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、腦栓塞、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。 2、是哪一類型的卒中：是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征：腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。溶栓治療對血壓的要求是既往有高血壓的患者維持血壓在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg;當(dāng)血壓高于200/105mmHg時，可以考慮謹(jǐn)慎降壓治療。 近年西班牙對250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、ESS、CT容積及死亡率進(jìn)行的一項研究，與三個月后的結(jié)果做對照表明。發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。研究提出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。因而缺血性卒中急性期的血壓在一段時間內(nèi)應(yīng)維持在相對較高的水平，既往有高血壓的缺血性卒中患者維持血壓在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg；當(dāng)血壓高于200/105mmHg時，可以考慮謹(jǐn)慎降壓治療； 參考：2007年美國卒中指南的共識是除非收縮壓＞220 mmHg 或平均血壓＞120 mmHg，不需要使用降壓藥（I 類，證據(jù)水平C）。 【臨床分型】 一、西醫(yī)分型 1、超早期（3～6h內(nèi)）； 2、急性期（1個月）； 3、恢復(fù)期（2～6個月）； 4、后遺癥期（6個月以后）； OCSP腦梗塞臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：完全前循環(huán)梗死；部分前循環(huán)梗死；后循環(huán)梗死； 腔隙性梗死。 二、中醫(yī)分型 1、中經(jīng)絡(luò)：有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚。 2、中臟腑：昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。中臟腑閉證屬實，證見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙等。脫證屬虛，可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。 【中醫(yī)治療】 中風(fēng)的治療原則：中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主。中臟腑閉證，治當(dāng)熄風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內(nèi)閉外脫之證，則需醒神開竅與扶正固脫兼用。恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀，滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。 1、中經(jīng)絡(luò)：燈盞花細(xì)辛注射液20-40ml加入0.9%NS250ml中靜滴或銀杏注射液10ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 2、中臟腑閉證：醒腦靜10-20ml加入0.9%NS250ml中靜滴；清開靈40ml加入0.9%NS250ml中靜滴； 60滴/分鐘，每天一次。 中臟腑脫證：參麥注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 3、針灸治療 (1)風(fēng)火上擾清竅，痰熱內(nèi)閉清竅：百會、人中、足三里、太沖等。 (2)痰濕蒙塞心神，元神敗脫，心神散亂：百會、氣海、足三里。 (3)以昏迷為主：人中、神聰、內(nèi)關(guān)、涌泉、太沖。 (4)以半身不遂：合谷、曲池、足三里、三陰交、太沖。 4、辨證論治 (1)中經(jīng)絡(luò) ①風(fēng)痰入絡(luò)：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)疫痛等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù)。 方劑：真方白丸子加減。常用藥：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤等，水800ml煎煮，每天2劑。 ②風(fēng)陽上擾：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，或手足重滯，甚則半身不遂，舌質(zhì)紅或苔膩，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑。 方劑：天麻鉤藤飲加減。常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、山梔、牛膝等，水800ml煎煮，每天2劑。 ③陰虛風(fēng)動：平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指潤動，甚或半身不遂，舌質(zhì)紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。 方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞、龍骨、牡蠣、龜板、牛膝、當(dāng)歸、天麻等，水800ml煎煮，每天2劑。 (2)中臟腑 閉證 ①痰熱腑實：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀。 方劑：桃仁承氣湯加減。常用藥：桃仁、大黃、芒硝、枳實、黃芩、瓜蔞、牛膝、丹皮等，水800ml煎煮，每天2劑。 ②痰火瘀閉：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。 方劑：羚羊鉤藤湯。常用藥：羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、黃連、菖蒲等。 ③痰濁瘀閉：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩滑。 方劑：滌痰湯。常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲、膽星、天麻、鉤藤、僵蠶等，水800ml煎煮，每天2劑。 脫證：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。 急用大劑參附湯合生脈散。常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉等，水800ml煎煮，每天2劑。 （3）恢復(fù)期 ①風(fēng)痰瘀阻：口眼歪邪，舌強(qiáng)語謇或失語；半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。 方劑：解語丹。常用藥：天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠(yuǎn)志、菖蒲、桑枝、丹參等，水800ml煎煮，每天1劑。 ②氣虛絡(luò)瘀：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。 方劑：補(bǔ)陽還五湯。常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝等，水800ml煎煮，每天1劑。 ③肝腎虧虛：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強(qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈澀。 方劑：左歸丸合地黃飲子。常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤等，水800ml煎煮，每天1劑。 【西醫(yī)治療】 一、腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。重點是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死不宜降壓低于160-180/90-100mmHg，應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。中國指南建議多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林，推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。 二、急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療：（1）臥床休息（2）保持呼吸道通暢（3）吸氧（4）鼻飼（5）對癥治療（6）預(yù)防感染（7）觀察病情。 2、調(diào)控血壓：血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。 3、降低顱內(nèi)壓：可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。 4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。 5、亞低溫治療。 二、中醫(yī)胸痹（心絞痛）診療常規(guī) 【定義】 胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。 【胸痹的診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：心胸痛是真心痛最早出現(xiàn)、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈，難以忍受，且范圍廣泛，持續(xù)時間長久，患者常有恐懼、瀕死感。嚴(yán)重者面色蒼白，唇甲青紫，心律失常，可發(fā)生猝死。多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲多食、感受寒冷而誘發(fā)。 2、病機(jī)特點：本病的病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運行自暢。心病不能推動血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可引致心脈痹阻，胸陽失曠而發(fā)胸痹。 中醫(yī)胸痹多屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性冠脈綜合征范疇。 【診斷分析步驟】 1、是心絞痛還是其他疾?。盒慕g痛診斷的第一步是詳細(xì)了解胸痛病史，所有胸痛患者均應(yīng)行心電圖檢查。體格檢查、胸片、實驗室檢查、超聲心動圖及核素心室造影等有助于診斷和鑒別診斷。穩(wěn)定型心絞痛有典型的臨床表現(xiàn)方式及緩解方式，同時注意通過實驗室及物理檢查排除氣胸，肺炎，心律失常及胃食管性疾病引起的胸部疼痛。 2、心絞痛的危險程度：各種負(fù)荷試驗有助于診斷和危險分層。對于心絞痛患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)、左室功能以及冠狀動脈造影顯示的病變情況進(jìn)行危險度分層，從而決定治療方案。 【臨床分型】 一、心絞痛分型 1、穩(wěn)定型心絞痛： 2、不穩(wěn)定型心絞痛：包括靜息性心絞痛；初發(fā)性心絞痛；惡化型心絞痛。 二、加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級表現(xiàn) I級：“一般體力活動不引起心絞痛”，例如行走和上樓。費力、快速成長時間用力才引起的心絞痛。 II級：“日常體力活動稍受限制”，行走或快步上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)是行走，情緒激動發(fā)作心絞痛、或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。 III級：“日常活動體力明顯受限”，以一般速度在一般條件下平地步行100-400m或上一層樓梯時受限。 IV級：“不能進(jìn)行任何體力活動”，休息時即可出現(xiàn)心絞痛綜合征。 【中醫(yī)治療】 胸痹的治療原則：本病的治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后顧其本；先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時可根據(jù)虛實標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?，扶正固本常用溫陽補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法，綜合治療。 1、急性處理：加快心臟傳導(dǎo)：心寶丸1－2丸，每天三次。 減慢心臟傳導(dǎo)：活心丸1－2丸，每天三次。 改善心肌缺血：田七口服液10－20ml，每天三次；復(fù)方丹參注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天二次；燈盞細(xì)辛花40ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天二次。 心陰不足：滋心陰口服液10ml ，每天三次；參麥注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天二次。 心陽不振：補(bǔ)心氣口服液10ml，每天三次；參附注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天二次。 2、針灸治療：常用穴：①心俞、內(nèi)關(guān)；②厥陰俞、膻中。 備用穴：間使、足三里、神門。 3．胸痹的辨證論治： (1)心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。 方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、紅花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、當(dāng)歸、生地、郁金等，每天二次。 (2)氣滯心胸：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。 方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥：枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等，每天二次。 (3)痰濁閉阻：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。 方劑：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮等，每天二次。 (4)寒凝心脈：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢冷，舌苔白，脈沉細(xì)。 方劑：栝蔞薤白桂枝湯加合當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、枳實、厚樸等，每天二次。 (5)心腎陰虛：胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)帶數(shù)或見細(xì)澀。 方劑：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、五味子、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、阿膠等，每天二次。 (6)氣陰兩虛：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代。 方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、五味子、丹參、當(dāng)歸等，每天二次。 (7)心腎陽虛：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。 方劑：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙靈脾等，每天二次。 【西醫(yī)治療】 治療目標(biāo)：預(yù)防心肌梗塞和猝死，減輕臨床癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。 一、藥物治療： 1、阿司匹林：100mg/d。 2、他汀類降脂藥：此類藥的使用有兩個層次：所有冠心病病人均應(yīng)服用，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降至2.60mmol/L；對極高危病人（如合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征病人）應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥調(diào)脂治療，使LDL-C降至2.07mmol/L以下。 3、β受體阻滯劑：劑量應(yīng)個體化，從較少劑量開始，要求靜息心律降至55～60次／分。 4、ACEI：對所有明確冠心病病人均可使用ACEI。 5、鈣離子拮抗劑：當(dāng)β受體阻斷藥作為初始治療藥物效果不滿意或病人不能耐受時，使用長效鈣拮抗藥或β受體阻斷藥加二氫吡啶類鈣拮抗藥。 6、靜脈硝酸甘油開始劑量為10ug／min持續(xù)滴注，每3-5min增加10ug／min，直到出現(xiàn)用藥后癥狀或血壓下降。如果20ug／min沒有反應(yīng),則可以先增加10ug／min,然后增加20ug／min。盡管不能推薦出最大劑量，但是，一般常用最大劑量為200ug／min。 7、連續(xù)3次舌下含服硝酸甘油片而癥狀不能緩解者，或者是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者，主張靜脈注射硫酸碼啡1-5mg。 8、抗凝：低分子肝素鈣0.4ml 皮下注射。 二、血管重建治療：血管重建治療是冠心病重要的治療方法，包括PCI(經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成行術(shù))及CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)，也稱作冠脈搭橋術(shù)）。 三、厥脫證診療常規(guī) 【定義】 厥脫非單純之厥證或脫證，是指邪毒內(nèi)陷，或內(nèi)傷臟氣，或亡津失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的休克。 【診斷要點】 1．臨床表現(xiàn)特點神志淡漠，但欲寐，或煩躁不安，或神志不清，面色蒼白或潮紅或發(fā)紺，四肢厥冷，汗出不止，氣息微弱，或氣促息粗等癥，脈沉細(xì)無力，或脈微細(xì)欲絕，或不能觸及，血壓下降，收縮壓低于80mmHg，脈壓差小于20mmHg，有高血壓者，收縮壓低于平時血壓的l／3以上，或收縮壓降低30mmHg，尿少(30ml／h)，指壓再充盈時間長于3s。 2．發(fā)病特點發(fā)病急，變化快，迅即逆轉(zhuǎn)。 3．病因病機(jī)特點因感受邪毒，或內(nèi)傷五臟，失血亡津，創(chuàng)傷劇痛，導(dǎo)致氣血逆亂，陰陽耗脫，發(fā)為厥病。 4．實驗室檢查根據(jù)不同病因可參考必要的特異性實驗檢查如血氣分析、血流動力學(xué)及血液流變學(xué)等指標(biāo)。 凡具備以上臨床表現(xiàn)的1項，參考發(fā)病特點、病因病機(jī)特點、實驗室檢查等項，即可診斷。 【診斷分析步驟】 1、了解病因及加重因素：詳細(xì)檢查病人發(fā)生休克的主要原因是什么，加重休克的因素是什么，尤其不能忽視潛在的病因。 2、是哪一類型的休克：為了便于急診搶救，按病因分類較為簡單。按病因可分為低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等。 【臨床分型】 1．輕度：神清或煩躁不安，手足不溫或肢端發(fā)涼，汗出過多，脈沉細(xì)(數(shù))無力，血壓下降；收縮壓<80mmHg，脈壓差<20mmHg；有高血壓者，收縮壓低于平時血壓的1／3以上，或收縮壓降低30mmHg。 2．中度：神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脈微弱或虛大，收縮壓在50mmHg以下，脈壓差<20mmHg。 3．重度：意識朦朧，或神志不清，肢冷超過腕踝6cm以上，或全身發(fā)冷，冷汗如珠，脈微欲絕，或不能觸及，收縮壓在30mmHg以下。 【中醫(yī)治療】 厥脫的治療原則：厥脫乃危急之候，當(dāng)及時救治為要，醒神回厥是主要的治療原則。 1、閉證：醒腦靜10-20ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天二次。 2、脫證：參麥注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天二次。 3、針灸治療：一般來講，針灸治療對于厥脫的搶救有著十分重要意義。如針刺人中、涌泉、十宣放血，手法要強(qiáng)。一般十宣放血三指即可收效。但此法適用于閉證。對于脫證則可用灸法，如百會、神闕、關(guān)元、足三里等。 4、辨證論治 (1)氣厥： ①實證：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，面赤唇紫，舌紅，脈多沉弦。 方劑：通關(guān)散合五磨飲子。常用藥：細(xì)辛、皂角、烏藥、檳榔、木香、丁香、藿香，每天二次。 ②虛證：眩暈昏仆，面色蒼白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉微。 方劑：生脈注射液、參附注射液、四味回陽飲。常用藥：人參、附子、炮姜、甘草等，每天二次。 (2)血厥： ①實證：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，面赤唇紫，舌紅，脈多沉弦。 方劑：羚角鉤藤湯或通瘀煎加減。常用藥：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、澤瀉、青皮、香附等，每天二次。 ②虛證：突然昏厥，面色蒼白，口唇無華，四肢震顫，目陷口張，自汗膚冷，呼吸微弱，舌質(zhì)淡，脈芤或細(xì)數(shù)無力。 方劑：急用獨參湯灌服，繼用人參養(yǎng)營湯。常用藥：人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、白芍、遠(yuǎn)志等，每天二次。 (3)痰厥：突然昏厥，喉中痰聲，或嘔吐涎沫，呼吸氣粗，苔白膩，脈沉滑。 方劑：導(dǎo)痰湯加減。常用藥：陳皮、半夏、茯苓、蘇子、白芥子、膽南星等，每天二次。 【西醫(yī)治療】 原則：休克治療必先恢復(fù)組織灌注和有氧代謝，同時解釋低血壓的原因，確定用藥方案并對治療反應(yīng)迅速作出評估。 一、緊急處理：積極處理休克的原發(fā)病，如外傷失血馬上止血。采取頭和軀干抬高200－300，下肢抬高150－200體位。 二、補(bǔ)充血容量：在監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP（中心靜脈壓）的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈搏幅度及毛細(xì)血管充盈時間等微循環(huán)情況，判斷血容量的效果。 三、糾正酸堿平衡失調(diào)：在改善組織灌注下，根據(jù)血氣分析結(jié)果，適時適量給予堿性藥物，以改善復(fù)蘇的效果。 四、血管活性藥物的應(yīng)用：在充分容量復(fù)蘇后應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。 1．血管收縮藥：臨床常用的血管收縮藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素和異丙基腎上腺素等。多巴胺常用劑量2－20ug/min?kg。多巴酚丁胺常用劑量2.5－10ug/min?kg。去甲腎上腺素常用劑量2－10ug/min。異丙基腎上腺素常用劑量0.1－0.2mg加到250ml0.9%NS250ml中靜滴，維持收縮壓90mmHg以上。 2．血管擴(kuò)張藥：分α受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。酚妥拉明0.1－0.5mg/kg加入0.9%NS250ml中靜滴，本藥作用時間短?？鼓憠A能藥常用有阿托品、山莨菪堿和東莨宕堿。如山莨菪堿10mg，每15分鐘靜推一次。 五、治療DIC改善微循環(huán)：對已診斷明確的DIC，可使用肝素治療，常用劑量為1mg/kg，每6小時一次。成人首次可使用10000U。（肝素1mg相當(dāng)于125U） 六、皮質(zhì)類固醇使用：對感染性休克及其他難治性休克，可使用皮質(zhì)類固醇。主張大劑量，一次性使用。 四、中醫(yī)急癥胃痛診療常規(guī) 【定義】 胃痛，又稱胃脘痛，以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為癥的病證。相當(dāng)于西醫(yī)胃十二指腸球部潰瘍、急慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃粘膜脫垂、胃下垂等病癥引起的急性疼痛。 【胃痛的診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同性質(zhì)。常伴食欲不振、惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因。 2、病機(jī)特點：胃痛的病因雖有種種不同，但其發(fā)病機(jī)理卻有共同之處，即所謂“不通則痛”。有寒凝而痛，食積而痛，氣滯而痛，火郁而痛，血瘀而痛，陽虛胃失溫養(yǎng)而痛，陰虛胃失濡養(yǎng)而痛等。其因雖各不同，而其“不通則痛”則是一致的。 【診斷分析步驟】 1、是胃痛還是其他疾?。何竿串?dāng)與真心痛、脅痛、腹痛相鑒別，從發(fā)病部位分析，可以進(jìn)行鑒別。 2、是否急腹癥：是胃炎還是急腹癥，根據(jù)起病方式、是否有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)及實驗室影像檢查來確診。 【臨床分型】 1、輕度胃痛：胃腕痛較輕，可以忍受，無痛苦表情。 2、中度胃痛：胃腕痛較輕，可以忍受，有痛苦表情，但無坐臥不安 3、重度胃痛：胃腕疼痛，劇痛難忍，捧腹呻吟，坐臥不安。 【中醫(yī)治療】 胃痛的治療原則：以理氣和胃止痛為主，再審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。 1、中成藥使用： 和胃湯或和胃消痞合劑50毫升，每天3次 寒濕證：藿香正氣丸1支，每天三次。 濕熱證：三九胃泰膠囊2－4粒，每天三次。 氣滯證：胃蘇顆粒1包，每天三次，木香元胡膠囊3粒，每天三次。 食滯證：保和丸6克，每天三次。 瘀血證：田七元胡膠囊3粒，每天三次。 2、針灸治療： 主穴：內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，胃俞。配合下脘、關(guān)元、氣海、天樞（雙）、腹瀉穴使用。虛證用補(bǔ)法，實證用瀉法，每天2次。 3、辨證論治 (1)寒邪客胃：胃脘疼痛，病勢急暴，得溫熨則減，口不渴、喜熱飲， 脈弦緊，苔白。 方劑：輕癥可用局部炒鹽包溫熨，或服生姜紅糖湯即可止痛。較重者可用良附丸加味。方劑：高良姜、香附?？杉訁擒镙?、烏藥、陳皮等。 (2)飲食停滯：胃脘脹痛，噯腐，厭食或嘔吐，吐后痛減，舌苔厚膩，脈滑實。 方劑：保和丸加減。常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮，連翹等。 (3)肝氣犯胃：胃脘脹滿，痛引兩脅，噯氣頻繁，噯氣或失氣后疼痛稍減，舌苔薄白，脈沉弦。 方劑：柴胡疏肝散為主方。常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、枳殼、甘草等。 (4)瘀血停滯：胃脘劇痛，如針刺刀割，痛有定處而拒按，如傷及胃 絡(luò)，可見突然嘔血或黑便，脈澀，舌質(zhì)紫暗。 方劑：實證用失笑散合丹參飲加減。常用藥：蒲黃、五靈脂、檀香、丹參、砂仁等。 (5)胃陰虧虛：胃脘灼痛，嘈雜似饑，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少津或剝脫無苔，脈細(xì)數(shù)。 方劑：一貫煎合芍藥甘草湯。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、芍藥、甘草等。 (6)脾胃虛寒：隱隱作痛，喜曖喜按，空腹痛甚，得食痛減，遇寒發(fā)作或疼痛加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢欠溫，大便溏薄，舌苔淡白，脈細(xì)數(shù)或沉遲。 方劑：黃芪建中湯為主方。常用藥：飴糖 桂枝 芍藥 生姜 大棗 黃芪 炙甘草。 【西醫(yī)治療】 1、藥物性急性胃炎：對無出血者：（１）停藥；（２）抑酸藥（H2RA或PPI）或前列腺素類似藥單用，如咪索前列醇等；有出血者：（１）停藥；（２）補(bǔ)充血容量、抗休克；（３）藥物噴灑止血法：常用的藥物有去甲腎上腺素，冰鹽水孟氏液或凝血酶；（４）內(nèi)鏡下止血：對鏡下小的點片狀出血，在藥物噴灑治療的同時，采用電凝和微波止血，效果較好；（５）抑酸藥（H2RA或PPI）出血不大單用，藥物用法：西咪替丁0.4g，bid或0.8g每晚１次，或雷尼替丁150mg，每１２小時１次或奧美拉唑20mg，qd或米素前列醇200ug每４～６小時１次。 2、應(yīng)激性急性胃炎：消除誘因，關(guān)鍵在于預(yù)防措施：（１）控制胃酸，一般認(rèn)為將胃酸的PH控制在3.5～5.0之間，有條件的可在胃鏡下進(jìn)行胃液PH的監(jiān)測，同時可觀察胃內(nèi)出血情況?？刂扑岱椒ㄊ怯肏2RA或PPI。（２）保護(hù)胃粘膜，如：硫糖鋁（1g口服，每4～６小時１次），麥滋林Ｓ顆粒（１包口服，每日３～４次），疼痛明顯者可用阿托品類解痙藥鎮(zhèn)痛。 3、食物中毒性急性胃炎：祛除病因，清淡飲食。如：脫水明顯，可行補(bǔ)液；嘔吐為主者，可選用嗎丁啉、胃復(fù)安、西沙必利、VitB6；感染嚴(yán)重可用青霉素、甲硝唑、靜脈滴注或口服黃連素、痢特靈等消炎藥；疼痛明顯可用阿托品類解痙藥止痛。 五、中醫(yī)腹痛癥（急性胰腺炎）診療常規(guī) 【定義】 腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生的疼痛而言。在臨床上極為常見，可出現(xiàn)于多種疾病中。 【診斷要點】 1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進(jìn)一步辨病。 2、注意腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀胱濕熱可見腹痛牽及前陰，小便淋漓，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。 3、根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。 4、病機(jī)特點：基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)郁滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則通”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。 5、實驗室檢查：血清淀粉酶超過500U/dl（正常值40－180 U/dl，Somogyi法）。 6、CT發(fā)現(xiàn)胰腺病變，進(jìn)行分級。 【診斷分析步驟】 1、辨腹痛或是胃痛：以上腹部胃脘近心窩處疼痛者為胃痛；以胃脘以下，恥骨毛際以上的部位疼痛者為腹痛。而胃痛多出現(xiàn)脘腹脹悶，納差，或得食痛減，或食后痛增，或吐苦泛酸，或呃逆噯氣等癥。這些癥狀，在腹痛是少見的，兩者亦不難鑒別。 2、內(nèi)科腹痛與外科腹痛的鑒別：內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不明顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。 【臨床分型】 一、西醫(yī)分型： 1輕癥胰腺炎(MAP): 具備 AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變 , 而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥 , 對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson 評分 <3, 或 APACHE II 評分 <8, 或 CT 分級為 A、B、C。 2、重癥胰腺炎(SAP): 具備 AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變 , 且具下列之一者 : 局部并發(fā)癥 ( 胰腺壞死 , 假性囊腫,胰腺膿腫 )；器官衰竭；Ranson 評分≥ 3；APACHE II 評分≥ 8；CT 分級為D、E。 二、中醫(yī)分型：按中醫(yī)辨證論治。 【中醫(yī)治療】 腹痛治療原則治療腹痛，多以“通”字立法。所謂“通”，并非單指攻下通利而言。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌氛f：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣?！? 辯證論治：可以通過胃管鼻飼或灌腸中藥。 1腸胃積熱：腹痛拒按，胸悶不舒，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴引飲，自汗，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。 方劑：清胰湯合大承氣湯加減。常用藥：柴胡10g，枳殼10g，黃芩12g，黃連6g，白芍12g，木香6g，銀花30g，玄胡12g，生大黃(后下)10g，芒硝(沖服)10g，厚樸12g。每天1－2服。 2肝膽濕熱：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或牽及肩背，伴有納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。 方劑：清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草15g，茵陳30g，生山梔15g，柴胡15g，黃芩12g，胡黃連10g，白芍12g，木香6g，生大黃(后下)10g，金錢草30g，苡仁30g，蒼術(shù)10g，焦三仙各10g。每天1－2服。 3脾虛食滯：脘腹脹滿疼痛，拒按，惡食，噯腐吞酸，或痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔膩，脈滑實。 方劑：清胰湯合枳實化滯丸加減。常用藥：焦白術(shù)20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳實10g，銀花30g，黃芩10g，柴胡10g，澤瀉20g，陳皮10g，苡仁30g，木香6g。每天1－2服?！? 4瘀血內(nèi)結(jié)：痛勢較劇，痛處不移，舌質(zhì)青紫，脈弦或澀。 方劑：少腹逐瘀湯加減。常用藥：香附10g，元胡15g，沒藥10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黃15g，五靈脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黃芩10g，丹參30g。每天1－2服?！ ? 針灸治療： 主穴：內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，配合下脘、關(guān)元、氣海、天樞（雙）、腹瀉穴。虛證用補(bǔ)法，實證用瀉法。 【西醫(yī)治療】 1發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。2補(bǔ)液：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。 3鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶 ( 杜冷丁 )。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗，如阿托品，654-2 等，因前者會收縮壺腹乳頭括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。 4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長抑素及其類似物防腸道衰竭具有重要意義。 奧曲肽可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌。 5血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在 AP、尤其 SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。 6抗生素應(yīng)用：對于非膽源性 MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性 MAP，或 SAP 應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 7營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP 患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。 8預(yù)防和治療腸道衰竭：對于 SAP 患者應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。 六、中醫(yī)毒蛇咬傷診療常規(guī) 【定義】 毒蛇咬傷是指被有毒蛇咬傷，毒汁經(jīng)創(chuàng)口侵入營血，內(nèi)犯臟腑所致，以傷處紅腫麻木作痛，全身出現(xiàn)寒熱、嘔惡、頭痛、眩暈，甚至出血、神昏抽搐等為主要表現(xiàn)的中毒類疾病。 【診斷要點】 (1)臨床表現(xiàn)：有毒蛇咬傷史；被咬傷部位疼痛，或局部麻木，傷肢腫脹，2～3日后最為嚴(yán)重；咬傷處有牙痕，典型病例有兩點大而深的牙痕，其周圍可出現(xiàn)血皰、瘀斑；可有發(fā)熱，頭昏，嗜睡，復(fù)視。嚴(yán)重者出現(xiàn)視覺、聽覺障礙，神情淡漠或神志昏蒙，聲音嘶啞，吞咽困難，流涎，瞳孔散大，或皮下、內(nèi)臟出血。 (2)實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血氣分析、出凝血時間、心肌酶譜、心電圖等檢查對病情判斷有重要意義。 (3)病機(jī)特點：蛇毒系風(fēng)、火二毒，風(fēng)者善行數(shù)變，火者生風(fēng)動血，耗傷陰津。風(fēng)毒偏盛，每多火化；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽，則毒邪鴟張，必內(nèi)客營血或內(nèi)陷厥陰。 【診斷分析步驟】 1、是否為蛇咬傷：必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點：如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個點狀牙痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個散在的傷痕。一般情況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無明顯的全身癥狀。 2、是否為毒蛇咬傷：主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別。毒蛇咬傷后，傷口局部常留有一對或3～ 4毒牙痕跡。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。無毒蛇咬傷傷后，局部可留兩排鋸齒形牙痕。 3、是哪一種毒蛇咬傷：準(zhǔn)確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點，可初步將神經(jīng)毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區(qū)別開來。再根據(jù)特有的臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài)，可進(jìn)一步判斷毒蛇的種類。眼鏡蛇傷口周圍常淤黑腫脹，青竹蛇傷口常淤青腫脹；銀環(huán)蛇咬傷病人瞳孔常常擴(kuò)大，眼簾下垂；蝰蛇咬傷后半小時內(nèi)可出現(xiàn)血尿，蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視等。 【臨床分型】 (1)風(fēng)毒(神經(jīng)毒)：一般局部不紅，不腫，不出血，疼痛輕微，感覺麻木，眼瞼下垂，復(fù)視，表情肌麻痹，張口困難，言語不清，口角流涎，呼吸急促。脈沉伏遲弱。 (2)火毒(血循毒)：傷口疼痛劇烈，出血，皮膚有血皰瘀斑，傷肢水腫明顯。內(nèi)臟、五官出血，發(fā)熱，少尿無尿，心悸頭暈。脈象細(xì)數(shù)或結(jié)代。 (3)風(fēng)火毒(混合毒)：同時具有以上兩種癥狀。 【中醫(yī)治療】 毒蛇咬傷的治療原則： 風(fēng)毒證，活血祛風(fēng)解毒； 火毒證，清熱解毒，涼血止血。 毒蛇咬傷主要是內(nèi)服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達(dá)到解毒、消炎、止血、強(qiáng)心和利尿作用。 1、蛇藥片：可使用本院制劑復(fù)方三角草片5片，每天3次。也可選用季得勝蛇藥片，廣州蛇藥片。 2、外敷：蛇黃散20g或復(fù)方蛇磷草膏20g，每天1次。 3、辨證論治： （1）風(fēng)毒證：活血祛風(fēng)解毒湯加減（廣州中醫(yī)藥大學(xué)方：川芎、白芷、桂枝、竹瀝各10克、細(xì)辛3、吳茱萸6、威靈仙、青木香各12克、半邊蓮30、七星劍、徐長卿、兩面針各15克），每天1服。 （2）火毒證：五味消毒飲合犀角地黃湯（金銀花10，野菊花10、蒲公英30、紫花地丁10、紫背天葵子10 犀角[水牛角代] 60 生地黃15 芍藥15 丹皮10）。每天1服。 （3）風(fēng)火毒證：清瘟敗毒飲煎湯，每天2服。加服安宮牛黃丸，每天2服。 （4）蛇傷DIC：使用清瘟敗毒飲煎湯口服（生石膏60 水牛角30，梔子10、桔梗10、黃芩15、知母10、赤芍15、玄參15、連翹10、竹葉10、甘草10、丹皮10），每天1服。 （5）蛇傷潰瘍：蛇傷潰瘍：四黃液、蛇傷潰瘍方外敷，每天1次。 【西醫(yī)治療】 (一)現(xiàn)場減少毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內(nèi)就迅速進(jìn)入體內(nèi)，應(yīng)盡早的采取有效措施，防止毒液的吸收。 1、綁扎法：在被毒蛇咬傷后，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側(cè)5－10公分處或在傷指（趾）根部予以綁扎，以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達(dá)到暫時阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中應(yīng)每隔20分鐘松綁一次，每次1－2分鐘，以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創(chuàng)處理和服用蛇藥片3－4小時后，才能解除綁帶。 2.切開排毒：現(xiàn)場有條件馬上用利器切開傷口皮層－肌層之間擠壓排血，讓蛇毒外泄，效果很好。 3.火燒法：蛇毒對高溫耐受性差，現(xiàn)場可用火烤燒傷口周圍，持續(xù)1－2秒/次,效果很好。 4．冰敷法：有條件時，在綁扎的同時用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4－70C的冷水中，3－4小時后再改用冰袋冷敷，持續(xù)24－36小時即可，但局部降溫的同時要注意全身的保暖。 5．傷肢制動：受傷后走動要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時制動后放于低位，送往醫(yī)療站。必要時可給適量的鎮(zhèn)靜，使病人保持安靜。 （二）院內(nèi)促進(jìn)蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應(yīng)采取相應(yīng)措施，促使其排出或破壞?？捎梦槠餍蛋位鸸薜确椒ǎ鰝趦?nèi)之蛇毒，效果也較滿意。 傷口較深并有污染者，應(yīng)徹底清創(chuàng)。消毒后應(yīng)以牙痕為中心，將傷口作“＋”或“＋＋”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。 胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，用法是用生理鹽水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進(jìn)行注射，12－24小時后可重復(fù)注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系中排出。 （三）抑制蛇毒作用：抗蛇毒血清對毒蛇咬傷有一定的療效，單價血清療效可高達(dá)90％，但多價血清療效僅為50％。目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清等。根據(jù)相應(yīng)毒蛇的種類選用抗蛇毒血清或復(fù)合使用。一般抗銀環(huán)蛇傷毒血清10000單位加0.9％NS40ml，一次靜注；另用抗銀環(huán)蛇傷毒血清10000單位加0.9％NS40ml在傷口近心端環(huán)形封閉；抗眼鏡蛇毒血清2000單位加0.9％NS40ml，一次靜注；抗蝮蛇毒血清6000單位加0.9％NS40ml，一次靜注。以上劑量中和一條蛇的排毒量，不分成人小孩均用此量。以上血清均皮試后采用靜脈注射。有不確定過敏因素可用0.9%NS250毫升加入靜滴，如15分鐘后仍沒有過敏反應(yīng)出現(xiàn)，立即加快靜滴速度，盡量用最短時間使藥物進(jìn)入靜脈。 （四）全身支持療法：毒蛇咬傷后的數(shù)日內(nèi)病情較重，中毒癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂和休克，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，DIC、溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。血壓低時應(yīng)及時補(bǔ)液，抗休克治療，呼吸微弱時給以呼吸興奮劑和吸氧，必要時進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。蛇傷DIC可以輸凝血因子，一般無需使用肝素。全身抗感染藥物，對防治局部組織的壞死是重要的，常規(guī)注射TAT以預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。 七、中醫(yī)血證（嘔血與黑便）診療常規(guī) 【定義】 嘔血與黑便統(tǒng)稱為血證，是指血液不循常道，上溢于口竅，或下泄于后陰所形成的疾患。本病相當(dāng)于上消化道出血，如胃、十二指腸潰瘍、糜爛性出血性胃炎、肝硬化食道靜脈曲張破裂出血、胃癌等。出血量少時只見黑便，多時嘔血、黑便同見。 【診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)特點：吐血發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血色為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、征瘕等病史。黑便色紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。 2、發(fā)病特點：突然起病。 3、病因病機(jī)特點：因飲食不節(jié)，胃中積熱，情志失和，肝郁化熱，致火盛氣逆，迫血妄行?；蛞騽诰脒^度，致脾虛氣弱，血失統(tǒng)攝?；蚋尾∪站?，氣滯血瘀，久病傷絡(luò)，致胃絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)。 4、實驗室檢查：大便隱血試驗陽性，紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。 【診斷分析步驟】 1、輕癥與重癥：除以處于休克狀態(tài)的患者需積極搶救治療，其他患者均應(yīng)在短時間內(nèi)進(jìn)行簡要和重點的問診和體檢，合理安排輔助檢查，建立初步的診斷和治療方案。 2、辨別出血病因：不同原因引起的上消化道出血各有特點。 3、嚴(yán)密護(hù)理和血流動力學(xué)監(jiān)測。 【臨床分型】 西醫(yī)分型 1、輕中度：脈搏、血壓正常；血紅蛋白＞100g/L；患者無伴發(fā)疾?。荒挲g＜60歲。估計出血量在1000ml以下。 2、重度出血：年齡＞60歲；P＞100次／min；收縮壓＜100mmHg；Hb＜100g/L；多伴有全身疾病。估計出血量在1000ml以上。 【中醫(yī)治療】 血證的治療原則：對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。一日治火，實火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；二日治氣，實證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣；三曰治血，應(yīng)根據(jù)情況結(jié)合應(yīng)用涼血止血、收斂止血或活血止血的方。若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。 1、止血： 紫地凝血散1支，每天3次；或冷凍紫地合劑灌胃。 本院制劑大黃地榆膠囊2粒、白芨膠囊2粒，每天三次?？杉釉颇习姿?g，每天三次。 2、氣隨血脫：參麥注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天2次?；騾⒏阶⑸湟?0ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天2次。 3、辨證論治： 吐血 ①胃熱壅盛：脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫 黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 方劑：瀉心湯合十灰散加減。常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大小薊、側(cè)柏葉、茜草根等，每天2次。 ②肝火犯胃：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。 方劑：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、旱蓮草等，每天2次。 ③氣虛血溢：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 方劑：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、烏賊骨、阿膠等，每天2次。 便血 ① 腸道濕熱：便盅色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦， 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 方劑：地榆散合槐角丸加減。常用藥：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸等，每天2次。 ② 氣虛不攝：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸， 少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。 方劑：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、木香、槐花、阿膠等，每天2次。 ③ 脾胃虛寒：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色 不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。 方劑：黃土湯加減。常用藥：灶心土、炮姜、白術(shù)、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、三七等，每天2次。 【西醫(yī)治療】 1、一般急救措施 應(yīng)對出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜，取平臥位并將下肢抬高，保持呼吸道通暢，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察①嘔血與黑便情況②神態(tài)變化③脈搏、血壓與呼吸④末梢循環(huán)情況⑤尿量⑥定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。 2、積極補(bǔ)充血容量，及早輸血。 3、止血措施 ①藥物 去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服或胃管滴入。 血管加壓素10μ加入5%GS200ml，于20分鐘內(nèi)緩慢靜點，以降低門靜脈壓，對食管胃底靜脈曲張破裂有止血效果，必要時可重復(fù)，但每日不超過3次。 生長抑素八肽首次用50μg靜滴，繼以25μg/h持續(xù)靜滴。 急性胃粘膜損害或消化性潰瘍可用甲氰咪胍或洛賽克40mg加入5% GS100ml。 ②三腔氣囊壓迫出血，適用于食管靜脈曲張破裂出血。 ③內(nèi)窺鏡直視下止血。 ④藥物及內(nèi)鏡治療不能控制者，外科處理。 ⑤必要時輸同型血。 八、外感高熱癥（病毒性上呼吸道感染）診療常規(guī) 【定義】 凡因外感邪毒所致，以體溫升高（38.5℃以上），初起多見惡寒、口渴、脈數(shù)等為臨床主要特征者，既稱外感高熱癥。本癥見于溫病、傷寒之發(fā)病過程中。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性感染性疾病。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 （一）臨床表現(xiàn)特點：1．急性發(fā)熱，熱勢可有波動，熱型各有不同；2．初起多有惡寒、伴有口渴和口渴不欲飲、脈數(shù)等癥。 （二）發(fā)病特點：1．發(fā)病急，一般在3－5天以內(nèi)；2．病程短，一般在兩周以內(nèi)；3．傳變迅速；4．四季可見，隨季節(jié)、地域、體質(zhì)的不同各不相同。5、具有一定傳染性。 （三）病因病機(jī)特點：1．系外感邪毒內(nèi)侵；2．正邪交爭，陰陽失衡，導(dǎo)致熱盛急候；3．易于傷陰耗氣，易致昏譫、痙厥閉脫（神昏）等危候。 （四）誘發(fā)因素：素體虧虛，飲食失節(jié)，寒暑失常，勞逸失度，皆可誘發(fā)外感而致高熱。 （五）實驗室檢查：應(yīng)根據(jù)不同的疾病進(jìn)行相應(yīng)的理化檢查。 具備上述（一）、（二）項，參考其它項，即可作出診斷。 【診斷分析步驟】 1、辨外感和內(nèi)傷：外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱均以發(fā)熱為主癥，故須加 以鑒別?？蓮牟∫?、病程、熱勢及伴發(fā)癥等方面進(jìn)行鑒別。外感發(fā)熱，由感受外邪所致，體溫較高，多為中度發(fā)熱或高熱，發(fā)病急，病程短，熱勢重，常見其他外感熱病之兼癥。內(nèi)傷發(fā)熱，由臟腑之陰陽氣血失調(diào)所致，熱勢高低不一，常見低熱而有間歇，其發(fā)病緩，病程長，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，多伴有內(nèi)傷久病虛性證候。 2、辨寒熱真假：當(dāng)熱極或寒極之際，可出現(xiàn)與其本病寒熱不符的假象，即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應(yīng)鑒別其真假，因其有假寒象而不識其外感發(fā)熱的本質(zhì)，因其有假熱象而不識其非外感發(fā)熱病，由此將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。 【分級分期】 （一）分期 表證期：包括風(fēng)熱襲表，風(fēng)寒束表，寒熱混雜、暑熱犯表，均病在衛(wèi)表階段。 表里證期：多屬于表里同病，包括肺熱，胃熱，腑實，肝膽，脾胃，大腸，膀胱濕熱證。 里證期：病邪入里，涉及多個臟腑，可見于氣分，營分，血分證或見于正氣虧虛的危重證。 （二）分級 1．輕度：（1）體溫38.9℃以下；（2）發(fā)病初起，全身證候輕微；（3）熱勢雖高，但病在表；（4）實驗室檢查一般無異常。 2．中度：（1）體溫39℃-39.9℃；(2)全身證候顯著；（3）實驗室檢查多見異常。 3．重度：（1）體溫40℃以上；（2）出現(xiàn)痙厥閉脫危證；（3）實驗室檢查顯著異常。 年老體弱者，體溫雖不高，但病情重，不能絕然以體溫分級。 【中醫(yī)治療】 1、治療原則 （1）分清主次：即分清高熱和兼癥的主次。外感高熱，不論其熱型、熱勢如何，其高熱均屬主癥。如高熱兼見出血，其主要病機(jī)乃邪毒內(nèi)陷，損傷脈絡(luò)，迫血妄行，治當(dāng)清熱涼血為本、為急、為先。 （2）預(yù)防傳變：即觀察分析由高熱而伴發(fā)的變癥與高熱的關(guān)系。外感高熱凡并發(fā)昏譫、厥逆、出血、抽搐等候，均提示邪毒內(nèi)傳、營血耗傷，此時除治高熱外，尤當(dāng)急治變癥，加用開竅、固脫、涼血、熄風(fēng)之劑，以應(yīng)其急。 （3）綜合治療：高熱急癥，復(fù)雜多變，臨床多采取擦浴、刮痧、針刺、灌腸、口服、注射等外治內(nèi)治綜合治療。 2、急救處理 （1）退熱 1）物理降溫：冰敷、酒精擦浴或中藥擦浴。 2）針劑：肌肉注射柴胡注射液：4ml，每天2次；或醒腦靜注射液20ml加0.9％NS250ml、炎琥寧注射液160mg0.9％NS250ml、清開靈注射液20ml靜脈滴注，每天2次。 3）針刺：一般選穴，上肢取曲池、合谷，配內(nèi)關(guān)、手三里；下肢取足三里、陽陵泉、三陰交，手法均采用瀉法。亦可用柴胡注射液進(jìn)行穴位注射。常取曲池（雙）、足三里（雙），每穴注射0.5-1毫升，每4-6小時一次，至大熱已退為止。 4）三菱針刺大椎、肺俞、少商、耳尖及雙耳背瘀絡(luò)，放血0.5－1毫 升。 （2）增液：高熱傷陰可用生脈注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 （3）止痙： 1)針刺：主穴為百會、人中、大椎；備穴為少商、委中。 2)至寶丹：每次1粒，每日3次，或紫雪散：每次1支，每日3次，或醒腦靜注射液20ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 （4）開閉 高熱閉證，即熱入心包，多為熱邪內(nèi)陷所致，每見神昏譫語，口禁目閉，兩手握固，痰壅氣粗。治當(dāng)醒神開竅，可選用下列方法（同時應(yīng)配合退熱、增液等法治之）： 1)針刺：用三棱針于十宣放血；或刺人中、曲澤、委中，使之出血；亦可針刺人中、涌泉、素寥。 2)安宮牛黃丸：每次1丸，每日3次，用于熱閉。 3) 醒腦靜注射液20ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 （5）固脫 脫證多為高熱熾盛，邪毒內(nèi)陷，陰精耗竭，陽氣欲脫所致，即所謂陰竭陽脫，每見大汗淋漓，四肢厥逆，脈微欲絕。救治方法是： 1)針灸：凡陰脫者可用灸法，陽脫宜用針刺。取神闕、關(guān)元、氣海，采用灸法，每穴灸15-20分鐘；或針刺素寥、內(nèi)關(guān)，配少沖、少澤、中沖、涌泉，一般中強(qiáng)刺激，留針，間斷捻轉(zhuǎn)。 2)參麥針：用40毫升，加入5%GS100毫升中靜滴，適用于陰脫。 3)參附針：用40毫升，加入5%GS100毫升中靜滴，適用于陽脫。 3、辨證論治 （1）衛(wèi)分證：發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，喉癢痛咳嗽，脈浮 1）本院熱病專科研究方：羌銀解熱湯，可治療衛(wèi)氣分證。 羌活 銀花 連翹 貫眾 荊芥 防風(fēng) 百日紅 水松毛 倒扣草 檉柳(細(xì)絲柳)，每天2次 2)風(fēng)熱襲表：惡寒輕，發(fā)熱重，咽痛，時流黃涕，咳嗽痰黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。 方劑：銀翹散 銀花 連翹 桔梗 薄荷 淡竹葉 生甘草 荊芥穗 淡豆豉 牛蒡子 鮮蘆根，每天2次。 熱甚者加黃芩、板藍(lán)根、青蒿；口渴甚者加花粉；痰多者加貝母、杏仁；小便黃者加車前草。 3)風(fēng)寒束表：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，流清涕，喉癢咳嗽，脈浮緊。 方劑：荊防敗毒散 荊芥 防風(fēng) 柴胡 川芎 枳殼 羌活 獨活 茯苓 桔梗 甘草，每天2次。 寒甚者加麻黃、桂枝；咳嗽加杏仁、貝母。 4)暑濕在表：身熱，微惡風(fēng)，汗少，頭昏重脹痛，咳嗽痰粘，心煩口渴，或渴不多飲，胸悶，泛惡，小便短赤，脈濡數(shù)。 方劑：新加香薷飲 香薷 銀花 連翹 鮮扁豆花 厚樸，每天2次。 熱甚者加生石膏；惡心嘔吐者加藿香、半夏。 5)虛人感冒：惡寒、發(fā)熱，面色無華，神疲肢怠，形寒肢冷，心煩，口渴，咽干，舌紅，脈數(shù)或沉遲緩 陽虛外感證： 惡寒、發(fā)熱，面色無華，神疲肢怠，形寒肢冷，食少便溏。舌淡紅，苔白，脈沉遲或虛緩。 方劑：參蘇飲 人參、半夏、茯苓、陳皮、甘草、枳殼、干葛、紫蘇、前胡、木香、桔梗、生姜、大棗。每天2次。 陰虛外感證：發(fā)熱、惡寒，神疲肢怠，心煩，口渴，咽干，舌紅，脈數(shù)。 方劑：加減葳蕤湯 葳蕤、蔥白、桔梗、白薇、淡豆豉、薄荷、炙甘草、紅棗。每天2次。 （2）衛(wèi)氣同?。喊l(fā)熱惡寒，肢節(jié)酸痛，面紅身熱，口渴喜冷飲，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù) 方劑：銀翹白虎湯 羌銀解熱湯 銀花 連翹 竹葉 牛蒡子 薄荷 淡豆豉 甘草 蘆根 石膏 知母 粳米，每天2次。 羌活 銀花 連翹 貫眾 荊芥 防風(fēng) 百日紅 水松毛 檉柳 倒扣草。每天2次。 隨衛(wèi)分與氣分癥情孰輕孰重加減用藥。 （3）氣分癥：面紅身熱，口渴，渴喜冷飲，煩躁多言，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅脈數(shù)。 1)肺熱（咳喘氣粗）：麻杏石甘湯 麻黃 杏仁 石膏 甘草，每天2次。 熱甚者加銀花、連翹、蚤休、魚腥草；胸痛咳嗽膿痰者加金蕎麥。 2)胃熱（喜渴多飲）：白虎湯 石膏 知母 粳米 甘草，每天2次。 衛(wèi)氣同病者加銀花、連翹、蘆根；體弱脈虛大者加太子參；大便秘結(jié)者加大黃、芒硝；發(fā)斑者加犀角、玄參；胃氣上逆、心下痞悶者，用鎮(zhèn)逆白虎湯。 3)腑實（大便不通）：大承氣湯 大黃 芒硝 枳實 甘草，以通便為止。 熱結(jié)陰虧，燥屎不行者加生地、麥冬、玄參；邪熱熾盛，胸膈煩熱、口舌生瘡者加梔子、黃柏、連翹、薄荷、竹葉，每天2次。 4)膽熱（口苦泛惡）：大柴胡湯 柴胡 黃芩 白芍 半夏 枳實 大黃 大棗 生姜，每天2次。 熱重者加板藍(lán)根、銀花、連翹、敗醬草；便秘者重用大黃、芒硝、厚樸；疼痛重者加元胡、川楝；嘔吐者加竹茹；食欲不振者加藿香、佩蘭、山楂；瘀血加桃仁、當(dāng)歸、赤芍、紅花；發(fā)黃者重用茵陳、金錢草、梔子、青蒿。 5)脾胃濕熱（痞嘔納呆）：王氏連樸飲 黃連 厚樸 石菖蒲 半夏 淡豆豉 山梔 蘆根，每天2次。 熱甚者加黃柏；濕重者加藿香、佩蘭。 6)大腸濕熱（里急后重）：葛根芩連湯 葛根 黃芩 黃連 甘草，每天2次。 熱甚者加山梔、黃柏；氣滯腹痛者加廣木香、檳榔、枳殼；痢下赤白者加白頭翁、馬齒莧。 7)膀胱濕熱（尿頻尿痛）：八正散 木通 瞿麥 車前子 扁蓄 滑石 甘草 大黃 山梔，每天2次。 熱甚者加柴胡、黃芩、銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草；排尿困難者加石葦、冬葵子；小腹墜脹者加枳殼、烏藥。 （4）氣營（血）兩燔（壯熱口渴，煩躁頭痛，神昏譫語，癍疹隱隱，舌紅絳，苔黃燥，脈數(shù)）：清瘟敗毒飲 生石膏 生地 犀角 黃連 梔子 桔梗 黃芩 知母 赤芍 連翹 玄參 甘草 丹皮 鮮竹葉，每天2次。 熱毒熾盛者加板藍(lán)根、升麻；斑疹密布者加白茅根；神昏譫語者加服萬氏牛黃清心丸。 （5）營分證：身熱夜甚，口不甚渴，心煩或神昏譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)。 1)熱灼營陰：清營湯 犀角 生地 玄參 麥冬 竹葉心 銀花 連翹 丹參 黃連，每天2次。 鼻衄 、咯血、肌衄者加丹皮、茅根、側(cè)柏葉。 2)熱入心包：清宮湯 玄參心 蓮子心 竹葉卷心 連心麥冬 連翹心 犀角尖，每天2次。加服安宮牛黃丸、至寶丹。 （6）血分證：身熱夜甚，躁擾不寧，譫語神昏，斑疹顯露、色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù) 1) 血熱動風(fēng)：犀角地黃湯 犀角 生地 赤芍 丹皮，每天2次。 熱毒熾盛者加黃連、梔子、大黃；出血甚者加生側(cè)柏葉、大小薊、白茅根。 2) 熱盛動風(fēng)：羚羊鉤藤湯 羚羊角 桑葉 川貝 白芍 甘草 生竹茹 鮮生地 鉤藤 菊花 茯神木，每天2次。加服紫血丹，每天二次。 腑實者加大黃、芒硝；肌膚發(fā)斑者加犀角、丹皮。 【西醫(yī)治療】 1、退熱措施： （1）物理降溫：冰敷或酒精擦浴。 （2）口服解熱鎮(zhèn)痛藥物：百服寧、對乙酰氨基酚等。 （3）肌肉注射安痛定：2ml或靜脈注射來比林0.9g加入100ml5％GS中靜脈滴注。 2、對癥支持療法：保障充足的液體、熱量、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)的供給。 3、病因治療：行血液學(xué)檢查分清細(xì)菌、病毒或是真菌感染。 九、中醫(yī)熱病診療常規(guī) 【定義】 發(fā)熱分為外感、內(nèi)傷兩類。外感發(fā)熱多實，因感受六淫之邪及癘疫之氣所致；內(nèi)傷發(fā)熱多虛，多由飲食勞倦或七情變化，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血虛衰所致。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1、體溫在37.3℃以上，可高達(dá)39.5℃～40℃，并持續(xù)數(shù)小時以上不退者，或體溫下降后，又逐漸升高，或伴有惡寒、寒戰(zhàn)、口渴喜飲，舌紅苔黃，脈數(shù)等癥。 2、臨床表現(xiàn)有與原發(fā)疾病相關(guān)病癥或外感發(fā)熱常伴有的其他癥狀，分析兩者之間的聯(lián)系，有利于疾病的診斷。 3、結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，進(jìn)行必要的實驗室檢查，如血、尿、大便常規(guī)，血沉、血、尿和骨髓培養(yǎng)，X線檢查以及其他針對病因的特殊檢查，?？捎挟惓０l(fā)現(xiàn)。 【診斷分析步驟】 1、辨外感和內(nèi)傷：外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱均以發(fā)熱為主癥，故須加以鑒別?？蓮牟∫?、病程、熱勢及伴發(fā)癥等方面進(jìn)行鑒別。外感發(fā)熱，由感受外邪所致，體溫較高，多為中度發(fā)熱或高熱，發(fā)病急，病程短，熱勢重，常見其他外感熱病之兼癥。內(nèi)傷發(fā)熱，由臟腑之陰陽氣血失調(diào)所致，熱勢高低不一，常見低熱而有間歇，其發(fā)病緩，病程長，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，多伴有內(nèi)傷久病虛性證候。 2、辨寒熱真假：當(dāng)熱極或寒極之際，可出現(xiàn)與其本病寒熱不符的假象，即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應(yīng)鑒別其真假，因其有假寒象而不識其外感發(fā)熱的本質(zhì)，因其有假熱象而不識其非外感發(fā)熱病，由此將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。 【分級分期】 （一）熱型 1、發(fā)熱惡寒：發(fā)熱與惡寒同時存在，為外感表證的表現(xiàn)。 2、寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，為邪在少陽，樞機(jī)不利的表現(xiàn)。 3、身熱夜甚：發(fā)熱以夜間為甚，一般無汗，舌紅絳，為邪熱傳營，劫爍營陰的表現(xiàn)。 4、長期低熱：指發(fā)熱2周以上的狀態(tài)，一般體溫在37.2℃～38℃之間。多為氣血陰虧，臟腑功能失調(diào)所致的內(nèi)傷發(fā)熱。 （二）分級 1．輕度：（1）體溫38.9℃以下；（2）發(fā)病初起，全身證候輕微；（3）熱勢雖高，但病在表；（4）實驗室檢查一般無異常。 2．中度：（1）體溫39℃-39.9℃；(2)全身證候顯著；（3）實驗室檢查多見異常。 3．重度：（1）體溫40℃以上；（2）出現(xiàn)痙厥閉脫危證；（3）實驗室檢查顯著異常。 年老體弱者，體溫雖不高，但病情重，不能絕然以體溫分級。 【中醫(yī)治療】 內(nèi)傷發(fā)熱視具體病因病機(jī)辨證論治。 1、急救處理 （1）退熱 1）物理降溫：冰敷、酒精擦浴或中藥擦浴。 2)針劑：柴胡注射液4ml。醒腦靜注射液20ml、炎琥寧注射液240mg、清開靈30－40ml注射液靜脈滴注，每天1－2次。 3)針刺：一般選穴，上肢取曲池、合谷，配內(nèi)關(guān)、手三里；下肢取足三里、陽陵泉、三陰交，手法均采用瀉法。亦可用柴胡注射液進(jìn)行穴位注射。常取曲池（雙）、足三里（雙），每穴注射1毫升，每4-6小時一次，至大熱已退為止。 4) 灌腸：中藥荊芥15、銀花15、柴胡15煎劑200ml灌腸退熱。 5）擦身：荊芥20、薄荷水10煎湯200ml擦身。 （2）增液：高熱傷陰可用生脈注射液20－40ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 （3）止痙：水牛角粉30g灌服。 1)針刺：主穴為百會、人中、大椎；備穴為少商、委中。 2)至寶丹：每次1粒，每日3次，或紫雪散：每次1支，每日3次，或醒腦靜注射液20ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 （4）開閉 高熱閉證，即熱入心包，多為熱邪內(nèi)陷所致，每見神昏譫語，口禁目閉，兩手握固，痰壅氣粗。治當(dāng)醒神開竅，可選用下列方法（同時應(yīng)配合退熱、增液等法治之）： 1)針刺：用三棱針于十宣放血；或刺人中、曲澤、委中出血；亦可針刺人中、涌泉、素寥。 2)安宮牛黃丸：每次1丸，每日3次，用于熱閉。 3) 醒腦靜注射液20ml加入0.9%NS250ml中靜滴。 （5）固脫 脫證多為高熱熾盛，邪毒內(nèi)陷，陰精耗竭，陽氣欲脫所致，即所謂陰竭陽脫，每見大汗淋漓，四肢厥逆，脈微欲絕。救治方法是： 1)針灸：凡陰脫者可用灸法，陽脫宜用針刺。取神闕、關(guān)元、氣海，采用灸法，每穴灸15-20分鐘；或針刺素寥、內(nèi)關(guān)，配少沖、少澤、中沖、涌泉，一般中強(qiáng)刺激，留針，間斷捻轉(zhuǎn)。 2)參麥針：用40毫升，加入5%葡萄糖液100毫升中靜滴，適用于陰脫。 3)參附針：用40毫升，加入5%葡萄糖液100毫升中靜滴，適用于陽脫。 2、外感發(fā)熱辨證論治 1）衛(wèi)表證：發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，喉癢痛咳嗽，脈浮。 方劑：本院經(jīng)驗方羌銀解熱湯；也可風(fēng)寒證選荊防敗毒散，風(fēng)熱證選銀翹散。 2）肺熱證：（咳喘氣粗） 方劑：麻杏石甘湯。常用藥：麻黃 杏仁 石膏 甘草，每天2次。 3）胃熱證：（喜渴多飲） 方劑：白虎湯。常用藥：石膏 知母 粳米 甘草，每天2次。 4）腑實證：（大便不通） 方劑：大承氣湯。常用藥：大黃 芒硝 枳實 甘草，以通便為止。 熱結(jié)陰虧，燥屎不行者加生地、麥冬、玄參；邪熱熾盛，胸膈煩熱、口舌生瘡者加梔子、黃柏、連翹、薄荷、竹葉，每天2次。 5）膽熱證：（口苦泛惡） 方劑：大柴胡湯。常用藥：柴胡 黃芩 白芍 半夏 枳實 大黃 大棗 生姜，每天2次。 熱重者加板藍(lán)根、銀花、連翹、敗醬草；便秘者重用大黃、芒硝、厚樸；疼痛重者加元胡、川楝；嘔吐者加竹茹；食欲不振者加藿香、佩蘭、山楂；瘀血加桃仁、當(dāng)歸、赤芍、紅花；發(fā)黃者重用茵陳、金錢草、梔子、青蒿。 6）寒濕困脾證：（痞嘔納呆，得溫則減） 方劑：藿香正氣散或湯。常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜。 7）脾胃濕熱證：（痞嘔納呆） 方劑：王氏連樸飲。常用藥：黃連 厚樸 石菖蒲 半夏 淡豆豉 山梔 蘆根，每天2次。 熱甚者加黃柏；濕重者加藿香、佩蘭。 8）大腸濕熱證：（里急后重） 方劑：葛根芩連湯葛根。常用藥：黃芩 黃連 甘草，每天2次。 熱甚者加山梔、黃柏；氣滯腹痛者加廣木香、檳榔、枳殼；痢下赤白者加白頭翁、馬齒莧。 9）膀胱濕熱證：（尿頻尿痛） 方劑：八正散木通。常用藥：瞿麥 車前子 扁蓄 滑石 甘草 大黃 山梔，每天2次。 熱甚者加柴胡、黃芩、銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草；排尿困難者加石葦、冬葵子；小腹墜脹者加枳殼、烏藥。 10）外感余證傷陰、咳嗽： 方劑：桑杏湯。常用藥：桑葉、杏仁、川貝、梔子、沙參、梨皮。 3、內(nèi)傷發(fā)熱辨證論治 1）氣郁發(fā)熱：發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁，或煩躁易怒，胸脅脹悶，喜嘆息，口苦而干，食納減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 方劑：丹梔逍遙散。常用藥：丹皮、梔子、柴胡、薄荷、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草等。 2）血瘀發(fā)熱：午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身熱，口干咽燥而不欲飲，軀干或四肢有固定痛處或腫塊，甚或肌膚甲錯，面色萎黃或暗黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。 方劑：血府逐瘀湯。常用藥：當(dāng)歸、川芎、赤芍、地黃、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳實、桔梗等。 3）濕郁發(fā)熱：低熱，午后熱甚，心內(nèi)煩熱，胸脘痞悶，不思飲食，嘔惡，大便稀溏或黏滯不爽。舌苔白膩域賈膩，脈濡數(shù)。 方劑：三仁湯。常用藥：半夏、厚樸、枳實、陳皮、茯苓、通草、竹葉、黃連等。 4）氣虛發(fā)熱：發(fā)熱常在勞累后發(fā)生或加劇，熱勢或高或低，頭暈乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 方劑：補(bǔ)中益氣湯。常用藥：黨參、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、甘草、升麻、柴胡、黃芪等。 5）血虛發(fā)熱：發(fā)熱多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 方劑：歸脾湯。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、牡蠣、木香、黃芪等。 6）陰虛發(fā)熱：午后潮熱或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心發(fā)熱，或骨蒸潮熱，心煩，少寐，多夢，顴紅，盜汗，口干，咽燥，大便于結(jié)，尿少色黃，舌質(zhì)干紅或有裂紋，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。 方劑：清骨散。常用藥：銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽、鱉甲等。 7）陽虛發(fā)熱：發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色咣白，，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)無力。 方劑：金匱腎氣丸。常用藥：附子、桂枝、山茱萸、地黃、山藥、茯苓、丹皮。 【西醫(yī)治療】 1、退熱措施： （1）物理降溫：冰敷或酒精擦浴。 （2）口服解熱鎮(zhèn)痛藥物：對乙酰氨基酚等。 （3）成人肌肉注射安痛定：2ml；或靜脈注射賴氨匹林1.8g靜注或加入250ml5％葡萄糖液中靜脈滴注。 2、對癥支持療法：保障充足的液體、熱量、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)的供給。 3、病因治療：行相關(guān)檢查明確發(fā)熱的原因。 十、中醫(yī)痹證診療常規(guī) 【定義】 痹證是指風(fēng)、寒、濕、熱、等邪侵入人體，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，表現(xiàn)以肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨等處疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主的病證。西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)退行性變等疾病出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，可參考本病辨證論治。 【診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：自覺肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利；或游走不定，惡風(fēng)寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足笨重，活動不靈，肌膚麻木不仁；或肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處紅灼熱，筋脈拘急；或關(guān)節(jié)劇痛，腫大變形，也有綿綿而痛，麻木尤甚伴心悸、乏力。 2、病機(jī)特點：痹證的發(fā)生主要是由于正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致。內(nèi)因是痹證發(fā)生的基礎(chǔ)。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪后，易使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻而形成痹證。痹證日久，容易出現(xiàn)下述三種病理變化：一是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血傷耗，因而出現(xiàn)不同程度的氣血虧虛的證候；三是痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑，而出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。 【診斷分析步驟】 (1)把握每個分證的臨床表現(xiàn)：如肢體關(guān)節(jié)疼痛為本病的基本特征，而其中分證不同，臨床表現(xiàn)各異。熱痹以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛為特點，風(fēng)寒濕痹則雖有關(guān)節(jié)酸痛，但無局部紅腫灼熱，其中又以關(guān)節(jié)酸痛游走不定者為行痹；痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹；肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹。 (2)辨其何邪所盛和病程的久暫：風(fēng)邪盛者為行痹，寒邪盛者為痛痹，濕邪盛者為著痹，熱邪盛者為熱痹。突然發(fā)病病程短者，多為急性風(fēng)寒濕熱痹；久治不愈，肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，關(guān)節(jié)腫大變形；反復(fù)發(fā)作者，多屬慢性之痰瘀相結(jié)，氣血俱虛證。 (3)辨別虛實：本病也有虛實之別，行痹、痛痹、著痹、熱痹等，雖起病亦緩，但病程短者多為實證，而痰瘀相結(jié)，肝腎虧虛證為虛中夾實，其治較難。 (4) 相關(guān)檢查：病變相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)X線和CT等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖、有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。 【臨床分型】 風(fēng)濕性疾病較為全面的分類如下； 1、彌漫性結(jié)締組織?。喝珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 2、并發(fā)脊柱炎的關(guān)節(jié)炎：如強(qiáng)直性脊柱炎等 3、退行性關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)?。? 4、感染引起的關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎及滑囊炎：如風(fēng)濕熱等。 5、伴風(fēng)濕性疾病表現(xiàn)的代謝病及內(nèi)分泌?。喝缤达L(fēng)等。 6、腫瘤：如滑膜瘤、滑膜肉瘤等。 7、神經(jīng)性疾病。 8、有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的骨、骨膜及軟骨疾?。喝绻琴|(zhì)稀疏。 9、非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕?。喝缂〗钅ね淳C合征。 10、其他疾病。 【中醫(yī)治療】 治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡(luò)”。痹證的治療還應(yīng)重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；治寒宜結(jié)合溫陽補(bǔ)火；治濕宜結(jié)合健脾益氣；久痹正虛者，宜重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血是常用之法。 1、中成藥 可酌情選用大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丹、雷公藤多甙片等藥。 2、針灸治療 可取曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、昆侖、足三里、委中、阿是穴等穴治療。 3、辨證論治 (1)風(fēng)寒濕痹 ①行痹：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白，脈浮。 方劑：防風(fēng)湯加減。常用藥：防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸、赤茯苓、秦艽、麻黃等。 ②痛痹：肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。 方劑：烏頭湯加減。常用藥：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、黃芪等。 ③著痹：肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。 方劑：薏苡仁湯加減。常用藥：稀薟草、薏苡仁、蒼術(shù)、甘草、羌活、獨活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、川烏等。 (2)風(fēng)濕熱痹：關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)。 方劑：白虎桂枝湯加味。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石等。 (3)痰瘀痹阻：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌肉紫黯、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。 方劑：雙合湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子等。 (4)肝腎兩虛：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟或畏寒肢冷，陽痿，遺精或骨蒸勞熱，心煩口干，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。 方劑：補(bǔ)血榮筋丸加減。常用藥：熟地、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。 【西醫(yī)治療】 風(fēng)濕性疾病治療目的是改善癥狀和改變病情，阻抑進(jìn)展。 改善癥狀的藥物應(yīng)用最廣泛的是非甾體類藥物，如消炎痛、布洛芬、萘普生、芬必得等，服藥后短時間內(nèi)取得抗炎、消腫、解熱、止痛之效。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)早期應(yīng)用，特別在合并心、腦、肺、腎等重要臟器病變時，能迅速緩解病情，激素在病情緩解后應(yīng)逐漸減量，減量過快會引起病情重新加重。 改善病情的藥有青霉胺、金制劑、雷公藤和免疫抑制劑，據(jù)不同病種，不同個體，不同病情適當(dāng)選擇，即強(qiáng)調(diào)治療的個體化。 十二、中醫(yī)泄瀉診療常規(guī) 【定義】 泄瀉，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣而言。 【泄瀉的診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：(1)以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十?dāng)?shù)次以上。(2)常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。(3)起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史，遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。 2、病機(jī)特點：病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕盛。急性泄瀉，經(jīng)及時治療，絕大多數(shù)在短期內(nèi)痊愈，少數(shù)病人暴瀉不止，損氣傷津耗液，可成痙、厥、閉、脫等危象。急性泄瀉因失治、誤治，可遷延日久，由實轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為慢性泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。 中醫(yī)【診斷分析步驟】 1.若大便稀薄不成形，或糞便浮于水面，色淡黃，氣味不甚臭，多屬虛。 2.大便清稀如水，腹部畏寒或冷痛，多屬虛寒。 3.瀉下粘稠或糞水雜下，腹痛即泄，泄后痛減，少頃復(fù)作，痛泄臭穢異常者，多屬實，食積者為多見。 4.欲瀉不爽，或泄后有不盡之感，兼挾粘液較多，或時溏時秘，或腸鳴瀝瀝有聲，瀉下清稀或如泡沫狀，不論其整體虛像多寡，多屬實證，或?qū)嵵屑嫣摗? 5.瀉下清稀如鴨糞，或如水樣完谷不化，色白不甚臭穢多屬寒癥。 6.瀉下急迫，水瀉如注或泄而不爽，兼挾粘液，糞色黃褐或深黃，臭味較甚，多屬熱癥。 【中醫(yī)臨床辨證分型】： 1. 外感寒濕：泄瀉清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或伴有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛。苔薄白或白膩，脈濡緩。 2. 濕熱（暑濕）下注：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌苦黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 3. 食滯胃腸：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，伴有不消化之物，院腹痞滿，曖腐酸臭，不思飲食。舌苦垢濁或厚膩，脈滑。 4. 肝氣乘脾：每因抑郁惱怒或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉。平時多有胸脅脹痛，曖氣食少。舌淡紅，脈弦。 5. 脾胃虛弱：大便時溏時瀉，水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，院腹脹問不舒，面色萎黃，肢倦乏力。舌淡，苔白，脈細(xì)弱。 6. 腎陽虛衰：泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟。舌淡苔白，脈沉細(xì)。 【中醫(yī)治療】 泄瀉的治療原則：病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕盛。急性泄瀉，經(jīng)及時治療，絕大多數(shù)在短期內(nèi)痊愈，少數(shù)病人暴瀉不止，損氣傷津耗液，可成痙、厥、閉、脫等危象。急性泄瀉因失治、誤治，可遷延日久，由實轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為慢性泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。 1.中藥治療 ①寒濕(風(fēng)寒)：藿香正氣散為主方。常用藥：藿香、紫蘇、大腹皮，甘草、桔梗、陳皮、白術(shù)、厚樸等。 ②濕熱(暑濕)：葛根芩連湯加味。常用藥：葛根、黃芩、黃連、木香、苦參等。 (2)食滯腸胃：保和丸為主方。常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷麥芽等。 (3)肝氣乘脾：痛瀉要方為主方。常用藥：陳皮、白術(shù)、芍藥、防風(fēng)等。 (4)脾胃虛弱：參苓白術(shù)散為主方。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、山藥、甘草、砂仁、陳皮等。 (5)腎陽虛衰：四神丸加味。常用藥：補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、附子等。 2.針灸治療：常用穴：可取足三里、天樞、中脘、上脘、天樞、關(guān)元等穴治療，寒瀉用灸、針刺用瀉法。 3.中成藥：可酌情選用藿香正氣丸、保濟(jì)丸、黃連素、補(bǔ)脾益腸丸、 補(bǔ)中益氣丸、金匱腎氣丸等治療。出現(xiàn)爆泄，氣隨津脫：參麥注射液 40ml加入0.9%NS250ml中靜滴 tid，或參附注射液20ml加入 0.9%NS250ml中靜滴 tid。 西醫(yī)【診斷分析步驟】 1、腹瀉癥狀是否為其他疾病的一種癥狀：詳細(xì)病史和檢查以鑒別急性闌尾炎、憩室炎等疾病引起的腹瀉。 2、是否為特殊類型的腹瀉：以下幾種類型為特殊腹瀉，需密切觀察和特殊治療：①老人腹瀉（>65歲）；②旅行者腹瀉；③抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎；④出血性結(jié)腸炎；⑤爆發(fā)性腹瀉。 3、大便無或偶見少量白細(xì)胞：為侵襲性細(xì)菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)外的感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀。應(yīng)與下列疾病鑒別：生理性腹瀉；導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病。 4、大便有較多的白細(xì)胞：表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致。需與下列疾病鑒別：細(xì)菌性痢疾；壞死性腸炎。 【西醫(yī)臨床分型】 根據(jù)病程分為 1、急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。 2、遷延性腹瀉：病程在2周至2個月。 3、慢性腹瀉：病程在2個月以上。 【西醫(yī)臨床治療】 治療腹瀉主要針對其癥狀。根本治療要針對病因。認(rèn)識腹瀉的發(fā)病機(jī)制有助于掌握治療原則。 1、飲食療法。 2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 （1）口服補(bǔ)液（ORS） （2）靜脈補(bǔ)液 3、病因治療。 以下情況可給予抗生素治療：持續(xù)的志賀桿菌、沙門氏菌、彎曲桿菌屬或者寄生蟲感染；感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、敗血癥或有假體患者；中/重度的旅行者腹瀉或伴有發(fā)熱和/或血便的腹瀉。 腸道感染引起的腹瀉需抗感染治療。以針對病原體的抗菌治療最為理想。復(fù)方新諾明、氟哌酸(諾氟沙星)、環(huán)丙氟哌酸(環(huán)丙沙星)、氟嗪酸(氧氟沙星)對菌痢、沙門菌或產(chǎn)毒性大腸埃希菌、螺桿菌感染有效，甲硝唑?qū)θ芙M織阿米巴及梨形鞭毛蟲感染有效。高滲性腹瀉的治療原則是停食或停用造成高滲的食物或藥物。分泌性腹瀉易致嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)丟失。除消除病因外，還應(yīng)積極口服和靜脈補(bǔ)充鹽類和葡萄糖溶液，糾正脫水。膽鹽重吸收障礙引起的結(jié)腸腹瀉可用消膽胺吸附膽汁酸而止瀉。治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉，可用中鏈脂肪代替日常食用的長鏈脂肪，因前者不需經(jīng)結(jié)合膽鹽水解和微膠粒形成等過程而直接經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收。 4、對癥治療 選擇藥物時，病因治療是主要的。凡病因不明者，盡管經(jīng)對癥治療后癥狀已有好轉(zhuǎn)。絕不可放松或取消應(yīng)有的檢查步驟。 4.1止瀉藥常用的有口服活性炭，3～4次／d；口服思密達(dá)1袋(3 g／袋)，TID。 4.2解痙止痛劑可選用阿托品、普魯本辛、山莨菪堿等。 4.3應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，如雙歧桿菌。 十一、眩暈診療常規(guī) 【定義】 眩是眼花，暈是頭暈，二者同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。 【診斷要點】 分急性起病和慢性起病兩大類。急性期病多實證，眩多暈少；慢性眩暈多虛癥或虛實夾雜，暈多眩少。 1、臨床表現(xiàn)：(1)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒；(2)嚴(yán)重者可伴有頭痛、項強(qiáng)、惡心、嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)；(3)多有情志不遵、年老體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。 2、病機(jī)特點：本病的基本病理變化不外虛實兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。本病病位在頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。痰濕中阻，郁久化熱形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧于下，痰火上蒙的復(fù)雜局面；又有外風(fēng)乘虛而入，犯上善變，清空受擾，眩暈不已。再如腎精不足，本屬陰虛，若陰損及陽，或精不化氣，可轉(zhuǎn)為腎陽不足，或陰陽兩虛之證。若中年以上，陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾，往往有中風(fēng)暈厥的可能。 【診斷分析步驟】 1、眩暈診斷流程： (1)根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。 (2)眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。 (3)若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。 (4)若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。 (5)排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。 2、鑒別引起眩暈的病因： (1)耳源性眩暈（美尼爾病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎）：突發(fā)劇烈的頭暈、周圍物體有明顯的旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，伴有惡心嘔吐、面色蒼白，汗出、脈搏改變等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，絕大部分患者有耳鳴及耳聾，隨著反復(fù)發(fā)作，聽力逐漸減退。發(fā)病時可見眼球震顫、前庭功能檢查可有異常。 (2)神經(jīng)源性眩暈：眩暈伴有惡心嘔吐、眼肌麻痹、復(fù)視、短暫的視物模糊、視力下降、講話發(fā)音不清、吞咽嗆咳、走路不穩(wěn)、肢體無力等神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時可伴有劇烈的頭痛，惡心嘔吐等，頭顱CT、MRI可協(xié)助診斷。 (3)高血壓?。菏藲q以上成年人高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓大于等于140mmHg和舒張壓大于等于90mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚壳罢每垢哐獕核幬?，即使血壓已低于140／90mmHg，仍可診斷為高血壓。 (4)頸源性眩暈：頭暈與頸部活動有密切的關(guān)系，時間較短，持續(xù)數(shù)分即可緩解。平時常有頸部板緊不適，頸部活動受限。 (5)椎基底動脈系統(tǒng)與眩暈 椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）的缺血涵蓋兩重意思，其一，責(zé)任血管是椎基底動脈系統(tǒng)，是其供血范圍的缺血，包括后循環(huán)的TIA、梗死和低灌注；其二，合并有腦干損害征象的中樞性眩暈，眩暈（頭暈）是后循環(huán)缺血（VBI）的常見癥狀之一，但不能把眩暈（頭暈）等同于VBI。前循環(huán)與后循環(huán)缺血導(dǎo)致的眩暈重要鑒別點是：后循環(huán)缺血有眩暈，跌倒發(fā)作，復(fù)視。而失語是前循環(huán)缺血的重要特征。 (6)低血糖癥：發(fā)病時有頭暈?？梢园橛谐龊?、顫抖、面色蒼白、饑餓、心慌等表現(xiàn)，服用糖水后癥狀可迅速消失。 2、辨臟腑虛實：肝陽上亢之眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。脾失健運痰濕中阻之眩暈，兼見納呆、嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。腎精不足之眩暈多兼有腰膝酸軟、耳鳴等癥。凡病程較長，反復(fù)發(fā)作，遇勞即發(fā)，伴兩目干澀，腰膝酸軟，或面色咣白，神疲乏力，脈細(xì)或弱者，多屬虛證。凡病程短，或突然發(fā)作，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，伴嘔惡痰涎，頭痛，面赤，形體壯實者，多屬實證。 3、相關(guān)檢查：頸椎X線、頸動脈彩超和頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷。實驗室檢查如血細(xì)胞計數(shù)、血糖、藥物濃度監(jiān)測等檢查，聽力測定、心電圖、腦電圖等輔助檢查有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。 【中醫(yī)治療】 治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實，調(diào)整陰陽為原則。虛者當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精生髓。實證當(dāng)平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。 1、中成藥 可酌情選用天麻素片、小活絡(luò)丹、雷公藤多甙片等藥。 2、針灸治療 根據(jù)辯證選穴可取風(fēng)池、肝俞（雙）、腎俞（雙）、行間（雙）、中脘、足三里（雙）等穴治療，虛則補(bǔ)之，實則瀉之，每次20分鐘。 3、辨證論治 (1)外風(fēng)夾濕：眩暈，可伴發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，胸脘滿悶，苔白膩，脈濡緩。 方劑：藿香正氣湯：藿香、厚樸、法夏、白芷、陳皮、紫蘇、白術(shù)、云苓、大腹皮、甘草、生姜、大棗。 (2)肝陽上亢：眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加劇，面時潮紅，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。 方劑：天麻鉤藤飲加減。常用藥：天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、白芍等。 (3)氣血虧虛：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，面色蒼白，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，神疲懶言，飲食減少，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 方劑：歸脾湯為主方。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、大棗、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁等。 (4)腎精不足：眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，腰膝疫軟，遺精，耳鳴。偏于陰虛者，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。偏于陽虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。 方劑：偏陰虛者，治以補(bǔ)腎滋陰。偏陽虛者，治以補(bǔ)腎助陽。補(bǔ)腎滋陰宜左歸丸為主方。補(bǔ)腎助陽宜右歸丸為主方。常用藥：熟地、山藥、龜板、鹿角膠、紫河車、杜仲、枸杞、菟絲子、牛膝等。 (5)痰濕中阻：眩暈而見頭重如蒙，胸悶惡心，食少多寐，苔白膩，脈濡滑。 方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥：陳皮、白術(shù)、茯苓、天麻等。 (6)瘀血阻竅：眩暈，頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。 方劑：通竅活血湯加減。常用藥：川芎、赤芍、桃仁、紅花、白芷、菖蒲、老蔥、當(dāng)歸、地龍等。 4．常見證候治療的加減變化 (1)外風(fēng)夾濕：嘔吐頻繁加旋復(fù)花、代赭石、丁香、柿蒂。 (2)肝陽上亢：若肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒者酌加龍膽草、丹皮。若肝腎陰虛較甚，目澀耳鳴，腰膝疫軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，可酌加枸杞、首烏。 (3)氣血虧虛：若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補(bǔ)中益氣湯；若自汗時出，易于感冒，當(dāng)重用黃芪。 (4)腎精不足：若陰損及陽，腎陽虛明顯，表現(xiàn)為四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉，或與右歸丸溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓。 (5)痰濕中阻：若眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉(zhuǎn)，可酌加代赭石、竹茹以鎮(zhèn)逆止嘔；若脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。 (6)瘀血阻竅證：兼見疲乏無力，少氣自汗等癥，加黃芪、黨參益氣活血；兼見畏寒肢冷，感冒加重，可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。 【西醫(yī)治療】 一、病因治療：如有眼耳鼻喉科疾病應(yīng)作迷路切除術(shù)、內(nèi)淋巴管減壓術(shù)等。如有顱內(nèi)腫瘤應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除，腦部感染性疾病可進(jìn)行抗感染治療，從根本上改善眩暈癥狀。癲癇患者，應(yīng)用抗癲癇藥物治療。服用藥物過量或中毒患者，應(yīng)立即停藥，并與靜脈補(bǔ)液有利于加速體內(nèi)蓄積藥物排泄。由貧血、高血壓、低血糖等引起的眩暈，則與相關(guān)的內(nèi)科治療。 二、對癥治療： 1、抗組胺類藥：可選用苯海拉明、倍他司汀。 2、鎮(zhèn)靜安定劑：如口服安定類藥物。 3、抗膽堿能藥物：如阿托品、東莨宕堿。 4、鈣拮抗劑：如桂利嗪、尼莫地平、氟桂利嗪等。 5、鎮(zhèn)吐劑：如甲氧氯普胺、氯丙嗪等。 6、支持治療：如葡萄糖靜滴，以及口服維生素等。 7、對于急性眩暈發(fā)作的患者，應(yīng)予臥床休息 |
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