­腦卒中的規(guī)范化治療

1.控制顱內(nèi)高壓­

2.管理血壓­

3.防治并發(fā)癥­

（一）   控制顱內(nèi)高壓­

   A   為什麼要控制顱內(nèi)高壓­

腦卒中是一種起病急，進(jìn)展快，致殘及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情對(duì)于挽救患者的生命和減輕神經(jīng)功能障礙是非常重要的。而顱內(nèi)高壓是腦卒中患者最常見(jiàn)的癥狀之一，也是導(dǎo)致患者死亡最常見(jiàn)的原因之一，所以顱內(nèi)高壓的控制好壞與否對(duì)于患者的預(yù)后是至關(guān)重要的。對(duì)于腦梗死而言應(yīng)根據(jù)其急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。而顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù)。一般來(lái)說(shuō)對(duì)于各種腦出血均應(yīng)適當(dāng)?shù)氖褂妹撍委焷?lái)控制顱內(nèi)高壓。­

B   如何控制顱內(nèi)高壓：­

1 一般處理­

①臥床，避免頭頸部過(guò)度扭曲。頭位的高度以30度為宜。­

②避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。­

③有條件情況下給予亞低溫治療。­

2 脫水治療:必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量.­

①甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開(kāi)始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象，甘露醇的半衰期為6小時(shí)，一般最大劑量為6小時(shí)一次?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，在30分鐘內(nèi)滴完，約80—160滴/分鐘，6～8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng).­

②速尿：一般用20～40mg靜注，6～8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。­

③甘油果糖：也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6～12小時(shí)）?？捎?50～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。­

④皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性  潰瘍，故多不主張使用。­

⑤白蛋白（10--20g，每日1--2次），可佐治脫水，但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。­

注意事項(xiàng)：­

在使用脫水藥物時(shí)，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過(guò)快時(shí)可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。­

顱內(nèi)高壓外科治療­

a對(duì)于大腦半球的大面積腦梗死，可施行開(kāi)顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)­

b較大的小腦梗死或小腦出血，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開(kāi)顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫­

c中至大量腦出血，病情嚴(yán)重可以考慮外科手術(shù)或微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療­

d伴有腦積水或具有腦積水危險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行腦室引流­

（二）、管理血壓：­

     A  腦血管病引起血壓升高的原因：­

     a顱內(nèi)壓高反射性引起血壓升高：在人體中腦組織是耗氧量最高的器官，而顱內(nèi)壓力是與腦血流量成反比的，當(dāng)腦血管病出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)，腦血流量會(huì)­

下降，為了維持腦組織的血流量，血壓也會(huì)隨之升高。­

     b 疼痛，煩躁不安引起：當(dāng)患者因顱內(nèi)高壓而出現(xiàn)頭痛或煩躁時(shí)，大腦皮層興奮，抑制平衡失調(diào)以至不能正常行使調(diào)節(jié)和控制皮層下中樞活動(dòng)的功能，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，從而使小動(dòng)脈收縮，血壓升高。­

     c原有高血壓?。夯加心X血管病的患者多數(shù)都有高血壓既往史，在發(fā)生腦血管病后，由于各種應(yīng)激反應(yīng)，可以使血壓在原來(lái)的基礎(chǔ)上更高。­

B   腦血管病合并高血壓的處理原則有：­

a積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓。­

b防止降血壓過(guò)低、過(guò)快。­

c嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過(guò)程中。­

d降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。­

e降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。­

f維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物。­

g在降血壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。­

C  如何降血壓：­

血壓控制的具體方法和維持水平依不同類型的腦血管病而有所不同，具體如下：­

1 TIA  ­

此類患者的血壓一般不會(huì)過(guò)高，因此，多不需進(jìn)行降血壓治療。但在TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病，最好使血壓緩慢降至正常水平，如血壓降至正常水平時(shí)即不能耐受，則應(yīng)降至可耐受的最低水平。­

2 腦梗死 :不同情況的腦梗死，其高血壓的處理不同。­

   ①早期腦梗死：許多腦梗死患者在發(fā)病早期，其血壓均有不高程度的升高，腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓來(lái)定。如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果>220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過(guò)低。­

②出血性腦梗死：多見(jiàn)于腦栓塞、大片腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。­

③溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為1～3μg/kg/min?？捎美⒍ǎ▔簩幎ǎ?、卡維地洛、硝酸甘油等。­

④腦梗死恢復(fù)期：腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應(yīng)使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。­

3 腦出血  :腦出血時(shí)根據(jù)血壓增高的程度，進(jìn)行不同的處理。­

①收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為佳。­

②收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，不急于降血壓，可通過(guò)脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。­

③收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療，僅通過(guò)降低顱內(nèi)壓即可達(dá)到降血壓效果。­

   ④ 腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍。­

4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 :處理基本同腦出血。­

一般常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既可達(dá)到降血壓目的，又可有效防止腦動(dòng)脈痙攣。脫水降顱壓治療也可達(dá)到抑制反射性高血壓的效果。­

D  何時(shí)升血壓：血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。­

（三）、防治并發(fā)癥­

1   肺炎及肺水腫­

a  肺炎主要原因：意識(shí)障礙、吞咽困難、誤吸、嘔吐、不活動(dòng)等。­

神經(jīng)源性肺水腫(見(jiàn)于30%～70%重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者，偶可見(jiàn)于腦梗死患者)其原因是：由于顱內(nèi)病變引起血流動(dòng)力學(xué)改變，使體循環(huán)阻力上升，引起左心室輸出量下降，此外，由于交感神經(jīng)興奮引起肺血管收縮，從而導(dǎo)致肺動(dòng)靜脈高壓，肺血管破裂，蛋白質(zhì)，液體，血細(xì)胞溢出，出現(xiàn)肺水腫。­

b  如何預(yù)防:­

①早期識(shí)別和處理卒中患者的吞咽問(wèn)題和誤吸。­

②有誤吸危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮暫時(shí)禁食。­

③吞咽困難的患者可通過(guò)鼻飼預(yù)防吸入性肺炎，鼻飼前需清除咽部分泌物，有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即處理，防止誤吸和窒息。­

④患者應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，一般可采用側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。經(jīng)常改變?cè)诖采系捏w位，定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng)，是防治肺炎的重要措施。­

C   如何治療:­

主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。­

神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對(duì)原發(fā)的腦卒中進(jìn)行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護(hù)腦細(xì)胞為主要手段。一般對(duì)癥治療主要包括面罩吸氧，靜注嗎啡（1～5mg，每日1～2次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。如果低氧血癥嚴(yán)重或二氧化碳明顯潴留，則需要?dú)夤懿骞芎洼o助通氣­

2        上消化道出血­

a  發(fā)生機(jī)制：主要是因?yàn)椴∽儗?dǎo)致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。­

b表現(xiàn):急性腦血管病并發(fā)上消化道出血是臨床上較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。­

以下情況可考慮有上消化道出血的可能：­

①嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體；­

②柏油樣大便；­

③體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失；­

④血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭等表現(xiàn)；血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高，甚至有各重要臟器功能衰竭。­

c  處理：­

（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200ml，其中50～100ml加入去甲腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。對(duì)于意識(shí)障礙或吞咽困難患者，可給予鼻飼導(dǎo)管內(nèi)注入。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長(zhǎng)抑素等。­

（2）使用制酸止血藥物：甲氰咪胍200～400mg/d靜脈點(diǎn)滴；洛賽克20mg口服或胃管內(nèi)注入或靜脈注射。­

（3）防治休克：如有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，應(yīng)補(bǔ)充血容量；如血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積小于30%，心率大于120次/分鐘，收縮壓低于90mmHg，可靜脈輸新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。­

（4）胃鏡下止血：上述多種治療無(wú)效情況下，仍有頑固性大量出血，可在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。­

（5）手術(shù)治療：對(duì)于胃鏡下止血仍無(wú)效時(shí)，因過(guò)多過(guò)久地大量出血危及生命時(shí)，可考慮手術(shù)止血。­

3  發(fā)熱­

a  原因有：­

（1）中樞熱:腦血管病損傷下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。­

     特點(diǎn)：突然高熱，體溫可達(dá)40—41℃­

           軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差超過(guò)0.5℃­

           無(wú)顏面及皮膚潮紅等反應(yīng),不伴發(fā)抖,表現(xiàn)為全身皮膚干燥。­

           因體溫整合功能障礙可致體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。­

           物理降溫的效果好，抗生素及解熱劑一般無(wú)效。­

（2）感染發(fā)熱:如肺部感染、泌尿系感染、口腔感染或褥瘡等。­

（3）吸收熱。­

（4）脫水熱：由于應(yīng)用大量脫水劑或補(bǔ)水不足，使血漿滲透壓明顯升高，腦組織嚴(yán)重失水，腦細(xì)胞和體溫調(diào)節(jié)中樞受損而導(dǎo)致發(fā)熱。­

     特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為體溫升高，水負(fù)平衡，皮膚黏膜干燥，尿量少而比重高，紅細(xì)胞壓積增高，血清鈉升高。適當(dāng)補(bǔ)水后體溫可迅速降低。­

      b  對(duì)于中樞性發(fā)熱的患者，主要以物理降溫為主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要時(shí)給予人工亞冬眠。對(duì)于感染者應(yīng)及時(shí)合理使用抗生素。­

4心臟損害­

a  發(fā)生機(jī)制:一般認(rèn)為與腦部病變引起腦對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂、以及腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ)有關(guān)。­

ｂ 表現(xiàn):急性腦血管病合并的心臟損傷包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等；急性腦血管病合并心臟損傷也是腦心綜合征的表現(xiàn)之一。 ­

?。恪≈委?­

    （1）病因治療：首先應(yīng)積極治療腦血管病,許多患者隨著腦血管病好轉(zhuǎn)，心臟損傷也逐漸緩解。­

    （2）減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。注意補(bǔ)液速度及控制補(bǔ)液量，快速靜滴甘露醇溶液進(jìn)行脫水治療時(shí)，要密切觀察心臟情況。對(duì)于高齡患者和原有心臟病患者，甘露醇用半量或改用其他脫水劑。­

（3）藥物治療：如已發(fā)生心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷者，應(yīng)積極進(jìn)行必要的處理，以使患者安全度過(guò)急性期。­

5 急性腎功能衰竭­

a  機(jī)制主要有：­

（1）原有高血壓病或糖尿病引起的腎臟病變；­

（2）腦血管病累及丘腦下部，分泌活性物質(zhì)，通過(guò)血液循環(huán)至腎臟，導(dǎo)致腎細(xì)胞功能損害；­

（3）腦血管病累及腦干，通過(guò)迷走神經(jīng)，使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少；­

（4）在治療過(guò)程中所應(yīng)用的某些藥物對(duì)腎功能產(chǎn)生損害，如甘露醇；­

（5）靠補(bǔ)液的意識(shí)障礙患者補(bǔ)液不當(dāng)。­

（6）由于急性循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重腎細(xì)胞的損害。當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功能不全后時(shí)，因不能及時(shí)排泄體內(nèi)水分，不利于腦水腫的治療，最后可促發(fā)高顱壓腦疝致死。­

(7)由于急性腦血管病患者多為中老年人，大部分合并有腎臟受損，一旦發(fā)生急性腦血管病，則易發(fā)生急性腎功能衰竭，­

b 治療:­

首先減少甘露醇的用量或停止使用；同時(shí)避免應(yīng)用對(duì)腎功能有損害的藥物；控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡。為促進(jìn)體內(nèi)水分的排出，首先應(yīng)用速尿40～100mg肌肉注射，每日2～4次。如仍為少尿或無(wú)尿者，應(yīng)進(jìn)行透析性治療。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。­

6 深部靜脈血栓形成與肺栓塞­

深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis， DVT）的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4～7天。­

預(yù)防與治療：­

（1）對(duì)于癱瘓程度重，長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振顯影（MRI）等檢查。­

（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)統(tǒng)襪；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。­

（3）對(duì)于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DVT及PE的患者，應(yīng)進(jìn)行生命體征及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對(duì)癥治療；絕對(duì)臥床休息、避免用力；同時(shí)采用低分子肝素抗凝治療。癥狀無(wú)緩解、近端DVT或有PE可能性的患者應(yīng)給予溶栓治療；­

（4）出血性疾病（如腦出血）或有出血傾向的患者避免用抗凝與溶栓治療­

7 褥瘡­

        褥瘡是腦血管病患者因護(hù)理不當(dāng)最常發(fā)生的并發(fā)癥，易在發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)和2～4周發(fā)生，可引起嚴(yán)重感染加重病情。因此防治褥瘡對(duì)于護(hù)理來(lái)講顯得尤為重要。­

預(yù)防褥瘡的皮膚護(hù)理  ­

（1）對(duì)于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴(yán)格執(zhí)行1～2小時(shí)翻身1次的制度，做到動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷。­

（2）保持床單平整，做到無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，及時(shí)更換被尿便污染的尿布或   中單。­

（3）保持皮膚清潔，每日上下午背部護(hù)理1次，每周床上擦澡1～2次，在翻身時(shí)對(duì)骶尾部和骨隆起部位進(jìn)行按摩。­

（4）對(duì)于易受壓部位或骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件者可使用氣墊床或自動(dòng)翻身床。­

8 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)­

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）的發(fā)生在發(fā)病后3～6個(gè)月為高峰，2年內(nèi)發(fā)生率為30%～60%。焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率為3%～11%，其存在與抑郁顯著相關(guān)，腦卒中后的抑郁與焦慮情緒阻礙了患者的有效康復(fù)，從而嚴(yán)重影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量。抑郁癥與焦慮癥的診斷可通過(guò)相應(yīng)的量表作出。­

建  議：­

（1）重視對(duì)腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控,提高對(duì)抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識(shí)。­

（2）注重患者的心理護(hù)理，在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危險(xiǎn)因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均可對(duì)患者進(jìn)行心理治療（解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證），針對(duì)患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；­

（3）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）；­

（4）無(wú)論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時(shí)輔以心理治療及行為治療（主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂(lè)療法、瑜珈功、靜氣功等）。­

­

二、腦出血病人如何選擇內(nèi)外科治療­

根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：­

① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。­

② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。­

③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。­

④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。­

手術(shù)適應(yīng)征：­

①患者無(wú)心肝腎等重要臟器的明顯功能障礙。­

②腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征，如心率徐緩，血壓升高，呼吸節(jié)律變慢，意識(shí)水平下降，或有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。、­

③小腦出血大于15ml，。蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象。­

④腦室出血致梗阻性腦積水。­

⑤年輕患者腦葉或殼核中至大量出血（＞40—50ml），或有明確的血管病灶（如動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形或海綿狀血管瘤）­

手術(shù)治療禁忌征：­

①癥狀較輕，病灶小于10ml.­

②癥狀較重，GCS評(píng)分≤4分。小腦出血者可例外。­

③年齡大，有重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。­

­

三、 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療­

病因與病機(jī)：­

凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ?jiàn)。多在情緒激動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)發(fā)病。­

A 動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見(jiàn)。­

B 動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。­

C 當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。­

D 后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。­

E 另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。­

以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。­

1 . 內(nèi)科治療­

A:一般處理及對(duì)癥治療­

（1）、保持生命體征穩(wěn)定：保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。­

（2）、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。­

（3）、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。因抗利尿激素分泌紊亂，低鉀血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。­

（4）、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。­

（5）、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。­

B:防治再出血­

（1）、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。­

（2）、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。­

（3）、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml NS或者5%GS中靜滴（15～30分鐘）后維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。抗纖治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。­

C:防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血­

（1）、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。­

（2）、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。­

（3）、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來(lái)即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。­

D防治腦積水­

（1）、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。­

2. 外科手術(shù)治療­

（1）    對(duì)于動(dòng)脈瘤SAH可進(jìn)行外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。­

（2）、腦室穿刺CSF外引流術(shù)預(yù)防腦積水：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。­

（3）、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。­

（4）病變血管的處理­

①、血管內(nèi)介入治療：介入治療無(wú)需開(kāi)顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。­

②、外科手術(shù)：需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí)≤ Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。­

③、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。­

3  并發(fā)癥­

主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。­

① 再出血:以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等；­

② 血管痙攣:通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)；­

③ 急性非交通性腦積水:指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷；­

④正常顱壓腦積水:出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。