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第四卷４２０二、治療內(nèi)科疑難急癥注重整體動(dòng)態(tài)平衡和病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)劉氏認(rèn)為治內(nèi)科急癥不難，治疑難急癥較難。疑難急癥有其特殊性，不同于一般內(nèi)科急癥，要體現(xiàn)“內(nèi)外環(huán)境恒動(dòng)的整體觀”。在治療上要突出一個(gè)“人”字，即治病必須治人，這樣才能挽狂瀾于即倒，體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)科疑難急癥的特色。 １整體認(rèn)識(shí)，注意人體動(dòng)態(tài)平衡對(duì)內(nèi)科疑難急癥，中西醫(yī)各有不同的觀點(diǎn)。劉氏認(rèn)為“內(nèi)科疑難急癥的發(fā)生、發(fā)展，不是孤立、單一的病因作用于人體的反映，而是多層次、多因素、多變量、多模式的全部相互作用的集中表現(xiàn)”。鑒于此，劉氏強(qiáng)調(diào)：“對(duì)內(nèi)科疑難急癥的治療，不應(yīng)只見(jiàn)局部而忽視整體，只見(jiàn)現(xiàn)象而不究本質(zhì)。應(yīng)從整體認(rèn)識(shí)，注意人體的動(dòng)態(tài)平衡，才能避免治而不治，達(dá)到不治而治的目的”。 如劉氏治療“關(guān)格”一案，頗有啟迪。 譚某某，男，５５歲。闌尾炎切除術(shù)后３個(gè)月便閉，腹脹，嘔吐漸重而住入湖南某醫(yī)院，會(huì)診診斷為“闌尾炎手術(shù)后粘連性腸梗阻”。采取保守療法１０余天，因大小便不通停止進(jìn)食，以輸液維持，日夜腹脹，用胃管反復(fù)抽液，石蠟油灌腸，大便仍不通。醫(yī)用甘遂粉３克調(diào)糊從口腔灌入，少頃即全部吐出，并嘔出膽汁。故插著吸管，車(chē)載而來(lái)求診。時(shí)發(fā)熱，微惡寒，無(wú)汗，口不渴，腹脹，大小便不通，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃白而膩，脈浮弦滑，診為“關(guān)格”。劉氏認(rèn)為：此因陰陽(yáng)交阻，氣機(jī)逆亂所致。宜治病治人，從整體改善局部。宣肺氣、啟皮毛、化濕阻、通地道。 處方：西洋參６克、蘇葉１５克、藿香１０克、防風(fēng)１０克、荊芥５克、白蔻仁４克、法夏６克、廣皮６克、厚樸５克、炙甘草４克、蒲公英３０克、砂仁３克、肉蓯蓉１５克、草決明１５克，４劑。每日１劑，水煎３次，分３次溫服。另方：番瀉葉１２克、沉香２克、蓽澄茄２克。共研細(xì)末，膠囊裝（每粒含０５克）。第１天３次，每次２粒。第２天３次，每次３粒。服湯藥２劑，膠囊１５粒后，大便先行，小便隨利，諸證頓除。予以健脾助化之劑善后。 治此例疑難急癥，非常法之所宜，故上、下求通而病反劇，此知常而不知變也。劉氏據(jù)肺與大腸相表里，緊扣治病治人，宣通上下內(nèi)外，《金匱要略》云“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。故以西洋參養(yǎng)陰益氣，蘇葉宣肺氣，荊防啟皮毛，上焦得通，津液得下；厚樸、砂仁行氣寬中，藿香、白蔻芳香化濁，法夏、廣皮降逆止嘔，以和升降之樞；肉蓯蓉、草決明溫潤(rùn)腸道；重用蒲公英，既可清熱解毒又可利尿而散交阻之結(jié)氣；炙甘草調(diào)和諸藥。妙在配以番瀉葉、沉香、蓽澄茄研末裝膠囊內(nèi)服，既可使藥物不刺激胃壁，又可直達(dá)病所溫通沉痼之積結(jié)，誠(chéng)如劉氏所言：“治急癥，特別疑難急癥，須從整體認(rèn)識(shí)，若為局部現(xiàn)象所惑，不注意人體的動(dòng)態(tài)平衡，見(jiàn)病治病，必然有失，惟見(jiàn)病而推其所以然，不為現(xiàn)象所惑，則事半而功倍?！保膊炫R界證，掌握病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)如果說(shuō)真正的急癥應(yīng)是搶救“三衰”（急性循環(huán)功能衰竭、急性呼吸功能衰竭和急性腎功能衰竭），這實(shí)際是包括在多發(fā)病、常見(jiàn)病的范圍之內(nèi)，按“履霜堅(jiān)冰至”的道理，絕不可能脫離其它疾病而出現(xiàn)“三衰”。所以劉氏主張中醫(yī)急癥不僅要搶救危重病人，更要研究出退高熱、止血、止痛、平喘、解痙、抗驚厥、開(kāi)閉、救脫等防患于未然的高效手段，從而早期控制“三衰”。故對(duì)急癥的診療，特別是疑難急癥的治療，劉氏的又一個(gè)突出的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是“察臨界證，掌握病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)”，這其實(shí)是“未病先防，既病防變”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想在急癥診療中的靈活運(yùn)用。如晚第四卷４２１期血吸蟲(chóng)病肝硬化腹水，食道靜脈曲張破裂大嘔血是一種緊急證候，但劉氏認(rèn)為：“如果摸索出大嘔血的前沿狀態(tài)和臨界證，采取預(yù)防措施，出血是可以避免的。”它的“前沿狀態(tài)”是什么？劉氏根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出：①有一定的信息量，但不足以確診為何種證，如內(nèi)在的食道靜脈曲張，必然會(huì)有外在的腹壁靜脈曲張；②若再出現(xiàn)佐證信息，癥即形成，如患者近日多吃辛辣刺激之品，或情緒激動(dòng)或感冒發(fā)熱；③有病情的動(dòng)態(tài)變化，如胃脘灼熱、煩躁不安；④與邊緣證有交叉關(guān)系，如腹脹更甚，舌下靜脈怒張等。這就是“山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓”的前沿預(yù)兆。孫子云：“知彼知己，百戰(zhàn)不殆”。抓住了肝硬化腹水大嘔血的前沿狀態(tài)，就可以采取相應(yīng)的預(yù)防措施和搶救措施。劉氏的經(jīng)驗(yàn)，是馬上采取利尿消脹的“釜底抽薪”措施，則疏導(dǎo)得宜，堤防可固。如已出現(xiàn)脈細(xì)數(shù)（是血離經(jīng)而心力弱的反映），其人慍慍欲吐，則食道靜脈已經(jīng)破裂，血液流入胃中，胃滿則傾囊而作嘔吐，約在５００～１０００毫升左右，因?yàn)檠谖钢卸毫?，吐出是黑色凝塊。急救時(shí)可藉注射葡萄糖的針頭搶住輸液、輸血的血管，避免血出過(guò)多。然后采用《本草綱目》飛羅面粉止血原理，用預(yù)制的白芨、懷山藥、蛤粉炒魚(yú)鰾珠、豬血浸透絲綿炒炭、蒲黃炭、田三七，研極細(xì)過(guò)１２０目篩，涼開(kāi)水調(diào)如糊狀小量呷服（制劑與服法是有效的關(guān)鍵）。在出血?jiǎng)傊箷r(shí)，西醫(yī)主張禁食，恐食入影響出血點(diǎn)的血痂形成；中醫(yī)不主張絕對(duì)禁食，恐因饑餓感引起胃氣上逆而嘔吐。劉氏的經(jīng)驗(yàn)是，安臥、禁食２４小時(shí)后，漸進(jìn)流汁，可收到兩全之效。所以劉氏認(rèn)為防患于未然，捕捉急癥苗頭，在未形成急癥之前，以防微杜漸為上策。沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性的處理手段，則會(huì)著著被動(dòng)失敗，大出血如此，搶救“三衰”也是如此。這充分反映了劉氏臨危制變的特點(diǎn)，這種搶救疑難危急病證的戰(zhàn)略思路，值得我們進(jìn)一步研究。 三、治療老年病強(qiáng)調(diào)調(diào)理陰陽(yáng)、善護(hù)胃氣和謹(jǐn)察病機(jī)（一）調(diào)理陰陽(yáng)，須察上下虛實(shí)，著眼于腎陰腎陽(yáng)腎為先天之本，與人體生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老有密切關(guān)系，故《難經(jīng)》曰：“人之有尺（腎），猶樹(shù)之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生”，所以“五臟之真，惟腎為根”。老年人的機(jī)體在長(zhǎng)期生活過(guò)程中，因受各種因素影響，易出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)，而呈現(xiàn)上盛下虛，陰虛陽(yáng)亢之證。治療宜從調(diào)理腎陰腎陽(yáng)著眼。 如治劉某某，男。患高血壓病，經(jīng)常頭痛、頭昏、耳鳴、心煩、失眠，自感上重下輕，腰酸腿軟，行步?然，血壓波動(dòng)在２６４～２５／１６３～１５３ｋＰａ之間，服降壓藥每降而復(fù)升，眼底動(dòng)脈硬化，膽固醇２６０毫克％。面有油光，顳動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，眼結(jié)膜微紅，大便干結(jié)，四五日一行。舌質(zhì)紫暗、苔薄微黃，脈弦勁有力。此系肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢所致。治宜滋水涵木，和陽(yáng)熄風(fēng)。藥用：制首烏１５克、生地１５克、白芍１５克、丹皮１０克、澤瀉１０克、女貞子３０克、旱蓮草１５克、草決明１５克、珍珠母２５克、龜板１５克、鱉甲１５克、桑葉１０克、菊花３克，另以銹鐵燒紅淬水兌藥。 復(fù)診：服上方１５劑后，自覺(jué)癥狀減輕，晚上能入睡４～５個(gè)小時(shí)，大便已暢，面部油光消失，步行漸穩(wěn)，但晨起有惡心感，舌質(zhì)紅苔薄白稍膩。原方去生地、草決明，加法夏、廣皮各５克。 繼服１５劑后，頭暈緩解，睡眠轉(zhuǎn)佳，血壓穩(wěn)定在２０８／１２５ｋＰａ。 此例老年高血壓病為腎水虧虛，肝陽(yáng)升逆無(wú)制，表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、心煩、失眠、頭重腳輕、第四卷４２２面有油光、腰酸腿軟。劉氏予以滋水涵木，養(yǎng)陰和陽(yáng)，方用六味地黃丸和二至丸加減。本例大便干結(jié)，四五日一行，而非峻劑所宜，草決明有大黃通便之功，而無(wú)大黃攻伐之弊，不失為老年便秘的一味良藥，吳興葉橘泉常用之。 （二）善護(hù)胃氣，要在緩補(bǔ)慎攻經(jīng)云：“五臟六腑皆稟氣于胃”。劉氏善察脾胃盛衰，調(diào)脾胃虛實(shí)，每遇沉疴，權(quán)衡在握，常言道“王道無(wú)近功，堅(jiān)持自有益”。 如治韓某某，女，６０歲?；颊咭虺掷m(xù)性脘腹疼痛，惡心欲嘔，時(shí)吐血，胃鏡檢查報(bào)告為：“慢性淺表性、萎縮性胃炎，胃底糜爛”；Ｘ線檢查報(bào)告為：“降結(jié)腸呈臘腸病變，結(jié)腸袋消失，降結(jié)腸粘膜顯示不清”?，F(xiàn)面色白光白，神疲言微，行走困難，惡心嘔吐，納差，腹脹鳴痛，得食則腹脹加劇，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)澀。此系脾胃素虛，瘀血阻絡(luò)所致。治宜健脾助運(yùn)，和胃降逆，化瘀通絡(luò)，以六君合失笑散加減治之。藥用：條參１２克、沙參１０克、丹參１０克、懷山藥１０克、茯苓１０克、法夏５克、廣皮５克、炙草５克、白芍１０克、靈脂炭１０克、炒蒲黃１０克、煅瓦楞１２克、白芨１０克、谷芽１０克、雞內(nèi)金３克。 上方共服４０余劑后，胃脘痛止食欲增加，每天能進(jìn)食３００克左右，并能稍事家務(wù)。仍以上方去失笑散，加二至丸善后。 脾胃在人體中占有重要地位，尤其是老年人更顯重要，劉氏臨證中十分注意脾胃的調(diào)理，認(rèn)為“元?dú)獾氖⑺?，取之于脾胃的?qiáng)弱”。本例脾胃素虛，乃至元?dú)獠蛔悖欢嗖荒芤?jiàn)其虛而妄投溫補(bǔ)，只宜甘平甘潤(rùn)之品，勿操之過(guò)急。方中條參、沙參、谷芽、雞內(nèi)金養(yǎng)脾胃之陰以助運(yùn)；丹參、蒲黃、靈脂、瓦楞子化瘀通絡(luò)；芍藥、甘草解痙止痛；山藥、白芨生肌愈合，云苓、法夏、廣皮和胃止嘔。用藥入扣，所以見(jiàn)效甚速。 （三）謹(jǐn)察病機(jī)，求病因之所在老年人陰精耗損者居多，所以老年人要慎用溫燥。劉氏認(rèn)為：“老年人常陰不足以配陽(yáng)，孤陽(yáng)外越，多呈現(xiàn)上盛下衰之證，此其常也。亦有下實(shí)上虛，陰寒偏盛之變證，不可不審”。主張對(duì)老年病須謹(jǐn)察病機(jī)，求病因之所在而治之。 如治劉某某，男，患小便淋瀝，排尿疼痛、墜脹已４年，遇冷后病情加重，小腹部墜脹，小便點(diǎn)滴不出。某醫(yī)院診斷“前列腺炎”，曾使用消炎藥及性激素，致使雙乳部增脹。小便化驗(yàn)：紅細(xì)胞（＋＋＋），白細(xì)胞（＋＋），膿細(xì)胞（＋＋）?，F(xiàn)排尿困難，甚至點(diǎn)滴難出，會(huì)陰部墜脹，痛苦不堪。納差，口苦口干，大便秘結(jié)，睡眠不安，舌質(zhì)淡紫，苔白黃稍膩，脈弦緩。此系陰虛氣陷，膀胱氣化失司，下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)所致。宜養(yǎng)陰益氣清熱利濕。藥用：太子參１５克、北黃芪２０克、桔梗５克、制首烏１５克、女貞子１５克、旱蓮草１５克、苡仁１２克、白茅根１５克、徐長(zhǎng)卿５克、赤小豆１０克、甘草５克、蒲黃１０克、荊芥炭５克、廣皮５克。 二診：服上方７劑后，小便量增多，小腹墜脹減輕，口渴亦減，大便通暢，舌質(zhì)淡紫、苔薄白，脈弦小。上方加八月札１２克，１４劑。 三診：小便時(shí)已不痛，口亦不干，食納增加。小便化驗(yàn)：紅細(xì)胞（－），膿細(xì)胞（－），白細(xì)胞（＋）。舌淡紫、苔白滯滑，脈弦小。予以六君子湯加黃芪１２克、桔梗５克、菟絲子１２克、八月札１２克、徐長(zhǎng)卿５克、雞內(nèi)金３克、小茴香５克。繼服２０劑，以善其后。 第四卷４２３慢性前列腺炎為老年人常見(jiàn)之病，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)淋閉范疇。劉氏認(rèn)為：“淋病初起多濕多熱，常以通利為主，八正、五苓之屬。此例年事已高，病久傷陰耗氣，膀胱氣化失司，非常法可治，宜補(bǔ)氣升陽(yáng)，養(yǎng)陰清熱。”方中太子參、黃芪、桔梗益氣升陷，氣升水自降，為提壺揭蓋之法；苡仁、白茅根、赤小豆清利濕熱；女貞子、旱蓮草、蒲黃、荊芥炭養(yǎng)陰止血；徐長(zhǎng)卿、小茴香化膀胱之氣，八月札疏肝益腎，健脾和胃。 名案評(píng)析 一、脫發(fā)脫眉案駱某某，男，３８歲?；紳M頭油垢奇癢，梳洗則發(fā)落紛紛，脂浮水面。病已兩年，曾去西醫(yī)院皮膚科檢查，診為“脂溢性皮炎脫發(fā)”，給服胱胺酸，注射維生素Ｂ６效不明顯，且眉發(fā)俱落，憂心忡忡，以其失眠叨絮，認(rèn)為憂郁所致，日給氯丙嗪５００ｍｇ，連服３個(gè)月，其人消瘦，眉發(fā)脫落如故，乃就診我院，視其面有油光，脫帽發(fā)稀疏如絨毛，幾乎脫光，眉毛亦脫１／３。精神緊張，類(lèi)乎神經(jīng)質(zhì)，睡眠差，食納少，二便如常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦小。據(jù)脈證分析，腦為髓海，發(fā)乃血之余，腎不足則髓?？仗摚?dú)馓搫t發(fā)根失養(yǎng)，多脂責(zé)濕，奇癢責(zé)風(fēng)，但發(fā)非血不榮，風(fēng)無(wú)濕不戀，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血，滋苗者必溉其根，但必須結(jié)合滲濕疏風(fēng)之品，則毛囊不膩而發(fā)根植，脈絡(luò)宣通而風(fēng)癢除。方用西黨參１５克、白術(shù)１０克、土茯苓１５克、炙草５克、黃芪１５克、法夏５克、廣皮５克、制首烏１５克、黃精１５克、枸杞１２克、菟絲子１２克、蒺藜１０克、桑葉１０克、蒼術(shù)１０克、晚蠶砂１２克、皂刺炭５克。服１４劑。 外用艾葉３０克，皂角針５克，文合１０克，煎水洗頭部（一劑用兩個(gè)晚上）。 復(fù)診：面有喜色，能入睡，氯丙嗪囑減１／３。發(fā)落雖減，但仍有脂垢，口不渴，二便如常。原方蒼術(shù)加重至１５克，加荷葉一張，續(xù)服２８劑，停氯丙嗪１／２。 三診：發(fā)已駐而不脫，但眉毛仍稀疏，另用皂角刺１０克、生姜１０克熬汁搽之。又按復(fù)診方再服２８劑。氯丙嗪全停。 四診：發(fā)滿布，眉毛增生，面色紅潤(rùn)，體重增加５千克，惟覺(jué)大便干燥，改用歸芪六君子湯加制首烏、肉蓯容、女貞子、旱蓮草、雞內(nèi)金善后以鞏固療效。 ［評(píng)析］脫發(fā)的一般治法，以補(bǔ)氣養(yǎng)血滋腎為主。然而脾失健運(yùn)者，服滋膩而腹脹腸鳴，甚至便溏不化，藥雖對(duì)癥而難生效，所以本案在健脾助化的基礎(chǔ)上以發(fā)揮滋養(yǎng)的作用。但太旱物不生，太潦物亦不生，故復(fù)診時(shí)發(fā)雖落少，而癢垢未除，即以原方重用蒼術(shù)，加荷葉，則祛濕去垢之力強(qiáng)，更利用皂刺炭開(kāi)無(wú)孔不入之路，藥效既著，患者精神負(fù)擔(dān)一松，故眠食安而事半功倍，本案始終用黃芪者以《本經(jīng)》主“大風(fēng)癩疾”；善后方中用雞內(nèi)金者，既以助消化，又據(jù)《積驗(yàn)良方》的記載：雞內(nèi)金能治“鬼剃頭”，且其治愈后遠(yuǎn)期療效鞏固。 第四卷４２４二、癃閉案羅某某，男，６１歲，住湖南電視大學(xué)?；颊哂冢保梗福蹦觊_(kāi)始，偶因勞累即出現(xiàn)小腹脹滿，小便點(diǎn)滴難出，反復(fù)發(fā)作至１９８８年４月，越發(fā)越頻，經(jīng)西醫(yī)院檢查：診為前列腺肥大，卵磷脂＋＋＋，伴有炎癥。消炎后患者不同意手術(shù)治療，乃就診我院。訴疲乏無(wú)力，立則小便脹閉，臥則點(diǎn)滴自流，雖渴不敢飲水，大便亦因之不行，從而不敢多食。且少氣懶言，甚以為苦。舌質(zhì)淡紅略胖而潤(rùn)，脈兩寸軟弱，兩尺弦堅(jiān)，此屬氣虛下陷，腫塊阻塞，導(dǎo)致“膀胱不利為癃”。治宜益氣升陷，消腫利尿，處方：太子參１５克、沙參１２克、北黃芪３０克、桔梗６克、法夏５克、廣皮５克、茯苓１２克、炙草５克、臘瓜１２克、菝葜１５克、隔山消１２克、螻蛄５克（焙）、水蛭３克（生用）、肉桂１克（同煎）、海藻１２克。水煎小量分服。初服尿未通而脹更甚，囑令以手指探吐取涎，隨嘔隨服本方，幾次吐出痰涎宿水后，腹脹減，藥亦納而不吐，盡三劑腹部軟而小便利，連續(xù)排尿一痰盂，大便亦隨排出，其人疲困入睡，醒后信心百倍，日服本方一劑，兩星期復(fù)診，尿利脹消，精神復(fù)振。原方去螻蛄、水蛭、肉桂、海藻，加女貞子１５克、旱蓮１２克、白茅根１５克，再服１４劑以鞏固療效。 ［評(píng)析］本癥“膀胱不利為癃”是病的現(xiàn)象，前列腺腫塊壓迫膀胱影響排尿是病的本質(zhì)。 多見(jiàn)于老年人，常因勞累誘發(fā)，勞則氣耗故癥見(jiàn)神疲力乏，腹部有墜脹感，呈旦慧晝安，夕加夜甚之規(guī)律性，癥見(jiàn)于形，治在于氣。仿丹溪治妊娠轉(zhuǎn)胞法，益氣升陷整體療法則同，消腫軟堅(jiān)局部療法則異，但借用前人方法如拆舊料建新屋，不能機(jī)械從事。 三、熱入血室案楊某，女，１５歲，住長(zhǎng)沙市。于１９８８年７月底，因突發(fā)高燒至４０℃，開(kāi)始出現(xiàn)精神紊亂，舉動(dòng)失常，夜間歌唱不停，甩東西，丟物件，因而住入精神病院，診為精神分裂癥，連日靜注抗生素，退熱后，不食不眠，狂妄如故，住院兩月，日給氯丙嗪５００ｍｇ予以控制。出院后又值月經(jīng)周期，服中藥養(yǎng)血安神無(wú)效，其父母強(qiáng)持來(lái)院就診。訴鼻衄頻作，癥見(jiàn)顏面潮紅，兩目炯炯有神而驚視，已五日夜未曾入睡，亂說(shuō)亂動(dòng)，不服制止。診脈弦勁有力，舌質(zhì)紫紅，舌尖有芒刺，苔黃濁，口干不欲飲，大便結(jié)而未行，小便赤澀而短，此熱入血室之候。其母反映，前幾次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)量不多，亦出現(xiàn)鼻血而煩躁。劉氏思之，此次則蓄血如狂矣。擬方：犀角５克（現(xiàn)用水牛角５０克代）、生地３０克、赤芍１５克、丹皮１０克、錦紋大黃１０克、牛膝１０克、白茅根３０克、女貞子１５克、旱蓮草１２克、甘草５克、麥芽１５克、大棗５枚。父母愛(ài)女如珠，竟用犀角以牛角相佐，連服五劑（每日一劑），攜來(lái)復(fù)診，其母云：服藥三劑排出凝塊如豬肝數(shù)枚，即安然入睡，呼之不醒。 服完五劑大便松動(dòng)，神志清醒，應(yīng)對(duì)正常，訴月經(jīng)已凈。飲食雖進(jìn)，但有惡心感，舌質(zhì)已淡紅，黃苔已去，脈弦小，易方用溫膽湯加明黨參、棗仁、麥芽、砂仁、雞內(nèi)金，將銹鐵一塊燒紅入川連１克，淬水兌藥。和胃降逆，靜腦安神以善后。 ［評(píng)析］本例女孩一直好學(xué)苦讀，名列前茅，在這次發(fā)病之前，常深夜構(gòu)思，作業(yè)緊張，因而一發(fā)高燒即神經(jīng)錯(cuò)亂。出院依靠氯丙嗪維持現(xiàn)狀，偶一減藥病即加劇。在服中藥的過(guò)程中，囑其遞減氯丙嗪，服至５劑，西藥已全部停服，病情頓挫而無(wú)反跳現(xiàn)象，可見(jiàn)“下焦蓄血其人如第四卷４２５狂”按桃仁承氣方意而用大黃，索其病根而治，不失為中醫(yī)特點(diǎn)。尤在于善后方和胃安神，并囑其勞逸適度以鞏固療效。１９８８年１１月檢查，治愈半年后未復(fù)發(fā)。 四、高熱吐瀉案王某某，女，年４６歲，老干部家屬，住財(cái)經(jīng)學(xué)院。 患者去張家界旅游，因天熱恣飲冷泉水，旋即汗不出而身體不適，急回長(zhǎng)沙，當(dāng)晚惡寒發(fā)熱，上嘔下瀉，住入某部隊(duì)醫(yī)院，診斷為急性腸胃炎。水入則吐，日瀉１０次左右，５天未進(jìn)飲食，高燒４０６℃，反復(fù)輸入氨芐青霉素、柴胡注射液及體外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等，體溫降而復(fù)升，每日下午晚間發(fā)熱加劇。一星期后體溫又升至４０６℃，而神識(shí)昏糊，吐瀉仍不止。會(huì)診決定施冰罨退熱，病家懼，傍晚用車(chē)送我院就診。診其面色淡黃，而有油光，眼眶微陷，仍飲水即嘔，作噴射狀，日夜腹瀉１０余次，量少肛紅，訴頭昏腦重，胸悶不飲，粘汗腹脹，小便黃短而臊，體溫３９６℃，但兩足不熱，口雖干不引飲，試與水則隨即吐出。腹雖瀉而仍膨脹灼熱，以手按之則軟。舌質(zhì)淡紅苔黃白而膩，脈弦小帶數(shù)。此屬濕遏熱伏之上嘔下瀉，藥食不能進(jìn)，解決入水則吐是關(guān)鍵。用灰面３０克，調(diào)入雞蛋白，用白酒和勻作團(tuán)，順手揉胸脯，數(shù)十轉(zhuǎn)后，將面團(tuán)扯碎，中見(jiàn)白色絲狀物如羊毛，此清代隋萬(wàn)寧所發(fā)明之羊毛疔也。其實(shí)因嘔吐氣逆，胸淋巴總管的淋巴液郁結(jié)，所以有胸悶的感覺(jué)，頻次摩擦，則郁結(jié)之淋巴液稀釋?zhuān)瑪D壓出于體表，則液體見(jiàn)空氣而氧化成固體，此羊毛痧形成之近人解釋也。揉后進(jìn)藥，擬方明黨參１５克、蒼術(shù)１２克、茯苓１２克、炙草３克、法夏５克、廣皮５克，此吐瀉中氣受損，扶正以固本；藿香１０克、茵陳２０克、苡仁１５克、杏仁１０克、白蔻５克，此針對(duì)濕遏熱伏之邪，以寓清宣溫化之法；牛角３０克（先煎），銹鐵一塊燒紅入黃連１克同淬水兌服，以降胃平肝，止其嘔逆?；颊咿熁刎?cái)經(jīng)學(xué)院，當(dāng)晚以少量多次喂服中藥即受而未吐，半夜汗出稠粘，體溫漸退，晨起索粥，納而不吐。連服三劑，汗出不粘手，小便利而腹瀉止，熱退后未反復(fù)。不再住院而療效鞏固。 ［評(píng)析］此例，濕遏熱伏而高燒，受病因素既非雨襲，又非水淋，而是由于恣飲泉水，可見(jiàn)濕遏熱伏引起高熱因素是多方面的。當(dāng)然首先考慮的是感冒、感染，如一般抗毒、抗菌解表藥治療，體溫降而復(fù)升者，就要考慮外因的復(fù)雜性和內(nèi)因的素質(zhì)不同。本例吐瀉由于中虛，高熱由于濕熱郁遏，法用健脾和胃，以治其本，藿香、茵陳清宣溫化以治其標(biāo)?！笆巢坏萌胧怯谢鹨病?，以牛角、黃連、銹鐵降胃平肝，與揉胸法協(xié)調(diào)，此“以正合，以奇勝”，在于臨證察機(jī)，不為現(xiàn)象所惑。 醫(yī)論醫(yī)話 談養(yǎng)身保健的自我體會(huì)在和平與發(fā)展的國(guó)際環(huán)境中，世界性的人口老化，這一社會(huì)問(wèn)題，如何從科研的角度提高老年人口的素質(zhì)，已是當(dāng)務(wù)之急。在８０年代中期提出的五個(gè)“老有所為”的組織措施和方法，第四卷４２６是符合老年人身心要求而行之卓有成效的。在這方面我談一談自我體會(huì)：１老有所學(xué)要放在首位，因?yàn)槟X神經(jīng)是用進(jìn)廢退的，我常觀察到一般老干部在離退休前，日常接觸事物，動(dòng)用腦筋而智力倍增，離退休后，閉門(mén)謝客，不用或少用腦筋則智力減退而神衰健忘。有鑒于此，我每天堅(jiān)持讀書(shū)看報(bào)。寫(xiě)政、經(jīng)、文、史、哲日記和教學(xué)筆記，累積３００多萬(wàn)言，經(jīng)?；仡櫢軒椭洃洝Ｖ芸偫碚f(shuō)“活到老、學(xué)到老、干到老”，這是至理名言。因?yàn)椤盎睢笔俏镔|(zhì)文明，“學(xué)”是精神文明，精神可以轉(zhuǎn)化為物質(zhì)，使我們活得更好，干得更好，所以學(xué)是首要的。 ２老有所為。縱觀歷史，老年人是有所作為的，如呂望興周，廉頗存趙，四皓安劉，馬援衛(wèi)國(guó)……左宗棠６４歲抬棺出師，收回了伊犁，保住了新疆，而新中國(guó)的元老，更沒(méi)有離退休的界線，仍然忠誠(chéng)謀國(guó)，再造輝煌。這是我們學(xué)習(xí)的好榜樣，拿我來(lái)說(shuō)，要繼續(xù)鉆研發(fā)展自己的專(zhuān)長(zhǎng)，為臨床、科研、教學(xué)再作貢獻(xiàn)，努力完成傳幫帶的任務(wù)。 ３老有所養(yǎng)。首先是精神之養(yǎng)，因?yàn)槔夏耆说奶攸c(diǎn)，“一旦不如意，容易發(fā)脾氣”，使周?chē)淖优桓医咏?，這樣，就影響了物質(zhì)及精神之養(yǎng)。清代陸潤(rùn)庠寫(xiě)了一個(gè)《百字銘》，其中有一句話對(duì)老年人很重要，“涵養(yǎng)怒中氣，提防順口言”。唐代的張公百忍就做到了這一點(diǎn)，他一門(mén)和氣，五代同堂?，F(xiàn)代雖不主張“五代同堂”，而一家之計(jì)在于和，仍然是可貴的，這樣，才能達(dá)到“有酒食，先生饌”，那又何愁于物質(zhì)之養(yǎng)呢？然而不論自養(yǎng)、他養(yǎng)，自我保健是很重要的，我行之幾十年有效的是“飲食有節(jié)，起居有常，勞逸適度，精神愉快”，最重要的是“笑一笑十年少，愁一愁白了頭”。所以前人總結(jié)一條經(jīng)驗(yàn)：“歡笑是長(zhǎng)壽妙品”。 ４老有所樂(lè)?！靶闹幸型鼞n草”，她就是我們自己在心中開(kāi)掘的永不枯竭的快樂(lè)源泉———樂(lè)觀、自信和希望。但精神之樂(lè)常來(lái)自淡泊物質(zhì)之樂(lè)，在于經(jīng)常培養(yǎng)自己的正當(dāng)愛(ài)好，如吟詩(shī)、作畫(huà)、寫(xiě)字、彈琴、下棋、種花等，力所能及的體育活動(dòng)，皆有助于精神物質(zhì)文明之樂(lè)。我最喜歡的業(yè)余愛(ài)好是吟詩(shī)、寫(xiě)字、種花，它既可以陶冶性情，又可以增添活力，但“甘脆肥濃是腐腸之藥，蛾眉皓齒為伐性之斤”，這是“死于安樂(lè)”之樂(lè)，是要引以為戒的。 ５老有所醫(yī)。主要是自我保健，有病早治，無(wú)病早防，要以預(yù)防為主，不抽煙，不喝酒，不僅能緩解高血壓、冠心病，而且對(duì)各種腫瘤特別是對(duì)肝癌、肺癌的發(fā)生與發(fā)展有直接影響。但治病必須治人，治人在于調(diào)整機(jī)能，自我提高免疫力。我堅(jiān)持的是宋代蘇東坡的養(yǎng)身保健經(jīng)驗(yàn)：“頭宜清涼，足宜溫暖，導(dǎo)引關(guān)節(jié)，吐故納新”。我根據(jù)長(zhǎng)沙馬王堆出土《五十二病方》一年四季以涼席枕頭，每晚以暖水洗足，以太極代導(dǎo)引，以靜養(yǎng)功行吐故納新。更重要的是不輕易服藥，小有不適，即以艾條自灸關(guān)元、足三里謂之保健點(diǎn)，連年健康檢查，體檢表上都是（－）號(hào)。 今秋去張家界、炎帝陵，同志們都關(guān)心我，怕摔跤骨折，我說(shuō)我有個(gè)秘訣不會(huì)這樣的，宋代的司馬溫公云：“重足而立，視地而行”，則安然無(wú)恙，趁此機(jī)會(huì)把自我養(yǎng)身保健體會(huì)和盤(pán)托出，以供同志們參考。 第四卷４２７經(jīng)驗(yàn)方 一、首烏奇良湯 組成：生首烏１５克、赤芍１２克、丹皮１０克、荊芥穗５克、白蒺藜１２克、蟬衣５克、苡仁１２克、晚蠶砂１２克、土茯苓１５克、藿香６克、苦參１０克。 劑型：湯劑。 用法：每日一劑，先將藥物用冷水浸泡半小時(shí)，浸透后煎煮三次。第一次煎沸后改文火煎１０分鐘；第二次煎沸后改文火煎５分鐘；第三次煎沸后改文火煎５分鐘。分早、中、晚飯后２０分鐘至３０分鐘溫服，每次服２００毫升。 適應(yīng)證：濕疹、剝脫性皮炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥。 注意事項(xiàng)：服藥期間，忌酒、魚(yú)蝦、筍子、雄雞等物。若初服此方一、二劑癢更甚，繼續(xù)堅(jiān)持服則瘙癢漸止而病愈。 隨證加減：皮膚干燥加生地１５克、黃精１５克；舌苔白膩者加白蔻３克、蒼術(shù)１５克；頑固性瘙癢加皂角刺５克。 驗(yàn)案舉例：戴某某，男，３５歲，患濕疹已１０余年，四肢起紅色皮疹，下體部尤多，奇癢難忍，搔破后滲水結(jié)痂，夜臥加蓋被服，瘙癢更甚，雖影響睡眠，但食欲甚旺，舌質(zhì)帶紅，舌苔薄白微膩，脈弦稍數(shù)。予上方１０劑，囑忌魚(yú)蝦發(fā)物，初服２劑，皮膚隱疹發(fā)出更多，因交代在先患者不疑，繼服８劑，癢疹已消，皮膚開(kāi)始脫痂，效不更方，再服１５劑，愈后未復(fù)發(fā)。 二、健脾止咳湯 組成：明黨參１２克、白術(shù)１０克、茯苓１０克、炙甘草５克、法半夏５克、廣陳皮５克、冬桑葉１０克、光杏仁１０克、川杜仲１０克、補(bǔ)骨脂３克、款冬花５克、懷山藥１２克、蟬衣３克、木蝴蝶３克。 功能：健脾化痰，潤(rùn)肺止咳，補(bǔ)腎納氣。 主治：咳嗽經(jīng)久不愈。 用法：上方用冷水浸泡后煎煮。文火煎煮三次，每次１５０毫升，分三次服用。 方解：《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”；《醫(yī)方類(lèi)聚》云：“治嗽正當(dāng)養(yǎng)脾，以土生金，而肺病自安矣”；周慎齋云：“諸病不愈，宜從中治”；李念莪云：“治痰不理脾胃非其治也”。 故治痰先補(bǔ)脾（脾為生痰之源），脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化。故用六君子湯健脾祛濕，以化其痰。 其中桑葉、杏仁、冬花潤(rùn)肺止咳；久咳傷腎，導(dǎo)致腎氣虛弱而出現(xiàn)氣促不足以息，故以杜仲、懷山藥、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣；木蝴蝶潤(rùn)肺舒肝，蟬衣散風(fēng)熱以宣肺，又可清利咽喉。方中明黨參一味，《本草從新》曰：“補(bǔ)肺氣，通下行，補(bǔ)氣生津，治咳嗽喘逆”。既有清肺化痰之效，又具益氣生津之功。諸藥配合，共奏健脾、潤(rùn)肺、補(bǔ)腎之效。 第四卷４２８加減運(yùn)用：咳嗽吐白泡沫痰屬外寒夾飲者，加干姜３克，桑葉易蘇葉以溫肺散寒化飲；陽(yáng)虛不達(dá)四肢而出現(xiàn)脈微肢冷者，加附片３克以溫煦腎陽(yáng)；濕阻脾陽(yáng)導(dǎo)致清陽(yáng)不升、濁陰不降而出現(xiàn)惡心欲吐、胸腹飽脹者，加砂仁３克、白豆蔻３克、雞內(nèi)金３克以芳香化濕，和胃降逆；氣滯于腸胃而出現(xiàn)脘腹飽脹者，加蓽澄茄３克以行氣導(dǎo)滯。 注意事項(xiàng)：忌油膩、生冷之物，宜吃清淡食品，勿受風(fēng)涼。 驗(yàn)案舉例：易某某，男，５２歲，干部，住湖南省農(nóng)經(jīng)委宿舍?；颊咭蝮w虛感寒而誘發(fā)咳喘，近兩年來(lái)反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，不能工作。乃于１９８８年３月住入本院，檢查診斷：支氣管哮喘。 治經(jīng)月余，病無(wú)變化，邀余會(huì)診?？人酝掳渍程担貝灇舛?，陣發(fā)性喘急，喉中有痰如水雞聲，每晚發(fā)作加劇，頭汗出，語(yǔ)不成聲，取斜坡式臥位，仍不入睡，因而納少，神疲力乏。察其舌質(zhì)淡而胖，有齒痕，苔白滑，脈弦小，并伴有形寒肢冷，氣短自汗，腰痛尿清，口干飲熱，此屬脾腎陽(yáng)虛，衛(wèi)外之陽(yáng)不固。治宜潤(rùn)肺止咳以治其標(biāo)，健脾制痰，溫腎納氣以治其本。處方：明黨參１２克、漂白術(shù)１０克、白茯苓１０克、炙甘草５克、法半夏５克、廣陳皮５克、北黃芪１５克、炙遠(yuǎn)志３克、白芍藥１２克、制附片３克、光杏仁１０克、款冬花５克、懷山藥１５克、淡大云１２克、川杜仲１２克、補(bǔ)骨脂３克，水煎服每日１劑，煎３次，分上、下午、晚間呷服以代茶。 連服上方５劑，晚間發(fā)作減輕。原方再服５劑，發(fā)作次數(shù)減少，能安睡。復(fù)診舌淡苔潤(rùn)，脈弦?guī)Ь?，咳喘雖平，但仍肢冷汗出。原方附片加重至５克，懷山藥加至２０克，加山茱萸５克，連服１４劑，汗止肢溫，哮喘止而未發(fā)，眠食俱佳。帶原方去附片、山茱萸１４劑出院。 按：哮喘因素雖多，但成年人因房勞損腎、煙酒傷肺為常見(jiàn)。本例無(wú)結(jié)核病史，曾嗜煙酒但兩年前哮喘初發(fā)時(shí)已戒絕。接診時(shí)無(wú)外感現(xiàn)象，故前醫(yī)用疏散風(fēng)寒、消炎定喘之劑，不愈反劇。 先哲王應(yīng)震云：“見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)咳休止咳”。處方從肺、脾、腎入手，用六君健脾以治生痰之源，杏仁、冬花潤(rùn)肺以治氣逆之咳，重在懷山藥、淡大云、川杜仲、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎以納上沖之氣。形寒汗出，心悸不寧，則用芍藥甘草附子湯加黃芪、遠(yuǎn)志以復(fù)心腎陽(yáng)虛之本。若此治病治人，針對(duì)機(jī)體的薄弱環(huán)節(jié)，使正氣存內(nèi)而療效鞏固。 方歌：健脾止咳用六君，桑杏冬花蟬蝶從；杜仲骨脂懷山藥，潤(rùn)肺補(bǔ)腎久咳平。 三、歸經(jīng)湯 組成：黨參１５克、白術(shù)１０克、茯苓１０克、炙甘草５克、北黃芪２０克、當(dāng)歸１０克、大棗５枚、桂圓肉１２克、炙遠(yuǎn)志３克、棗仁１０克、靈脂炭１０克、蒲黃炭１０克、荊芥炭５克。 功能：益氣寧神，化瘀止血。 主治：月經(jīng)過(guò)多，形成崩漏，腹痛有凝塊，淋漓不斷，或經(jīng)期延長(zhǎng)出現(xiàn)氣血兩虛癥狀。 用法：上方用冷水浸泡后煎煮。文火煎煮３次，每次１５０毫升，分３次服用。 方解：脾主統(tǒng)血，脾旺則水谷精微充盈五臟、六腑、四肢百骸，即所謂“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；脾虛則運(yùn)化失常，五臟受累，沖任失養(yǎng)，即所謂統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，不能制約經(jīng)血。故本方用四君（參、術(shù)、苓、草）健脾以增化源，脾旺則經(jīng)行流暢；然有形之血不能自生，須賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦而后才能補(bǔ)給，故以當(dāng)歸補(bǔ)血湯（歸、芪）益氣生血；氣耗津傷，心氣受損，故以大棗、桂圓肉、遠(yuǎn)志、棗仁以養(yǎng)血寧心；高凝出血最忌見(jiàn)血止血，以失笑散（五靈脂、蒲黃）加荊芥，三味炒炭（外焦內(nèi)黃）活血以止血，即“通因通用”之法。其中五靈脂一味，朱丹溪最為賞識(shí)，半炒半生，每服第四卷４２９三錢(qián)，水酒調(diào)服，名獨(dú)行丸，治婦人產(chǎn)后“血沖心動(dòng)”。荊芥一味，華佗取其炒黑名“愈風(fēng)散”，治產(chǎn)后血暈。清·吳儀洛在《本草從新》中載：“本品能助脾消食，通利血脈，治吐衄、腸風(fēng)、崩中、血痢、產(chǎn)后血暈?！眲⑹闲嗅t(yī)以來(lái)，常以之與失笑散合用，取效頗多，故表而出之。 加減運(yùn)用：心主血脈，出血過(guò)多，四肢厥冷，脈微欲絕者，加人參５克、黑附片３克，以防其虛脫；女子以肝為先天，肝主藏血，如郁怒傷肝，情緒易激動(dòng)，宜加生地１５克、白芍１５克，養(yǎng)血柔肝；如尿頻、尿急伴陰虛有熱者，去遠(yuǎn)志、當(dāng)歸，加女貞子１５克、仙鶴草１５克、白茅根１５克，養(yǎng)陰以清熱；如少腹脹滿，冷痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩，加炮姜３克、砂仁３克，以溫中暖下，助消化。 注意事項(xiàng)：月經(jīng)期間忌冷飲，注意保溫，情緒勿激動(dòng)。 驗(yàn)案舉例：唐某，女，１６歲?；颊撸保禋q月經(jīng)初潮，量多，色黑成塊，淋漓不斷，腰腹脹痛。 每次經(jīng)后面色蒼白，神疲力乏，常需用止血針劑止血。平時(shí)納食較差，睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)淡而潤(rùn)，舌苔薄白，脈弦細(xì)澀。此系中氣下陷，脾不統(tǒng)血，絡(luò)虛瘀阻，治宜補(bǔ)氣健脾統(tǒng)血，活血化瘀，通絡(luò)止血，方用歸經(jīng)湯加減：黨參１５克、白術(shù)１０克、茯苓１０克、炙甘草５克、黃芪１５克、當(dāng)歸１０克、熟地炭１２克、靈脂炭１０克、蒲黃炭１０克、荊芥炭５克、棗仁１０克、大棗５枚、桂圓肉１０克、砂仁３克、雞內(nèi)金３克。 二診：服上方２～３劑時(shí)，陰道排出紫黑血數(shù)塊，腰腹痛即漸緩解，仍堅(jiān)持服完原方７劑，已無(wú)瘀塊，色轉(zhuǎn)淡紅，淋漓已止。囑其依原方于每次月經(jīng)期服用３～５劑，３個(gè)月后，行經(jīng)正常，精神正常。 按：脾主統(tǒng)血，脾氣充盛則能統(tǒng)攝血液不致妄行。此例因脾虛氣弱不能統(tǒng)血，致血下行不止。治以歸芪四君健脾統(tǒng)血，四炭活血止血，為治療崩漏之要藥；更配以熟地、大棗以養(yǎng)脾腎，桂圓肉、棗仁以養(yǎng)心血，砂仁、雞金以助脾之運(yùn)化。此即所謂辨證用藥，存乎一心，非獨(dú)此也。 方歌：歸經(jīng)湯用四君從，芪歸大棗遠(yuǎn)志行；圓肉棗仁兼三炭，專(zhuān)治婦女血淋崩。 |
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