茯苓桂枝五味甘草湯治心衰|黃煌教授醫(yī)話

lc1231 2013-01-08

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      最近，助手告訴我，那位患有特發(fā)性肺動脈高壓的少年病情穩(wěn)定了，咳喘平，腹水退，下肢浮腫消失，心律雖然不齊，但心率已經(jīng)減為80次。我很高興。

       這位少年是我特別關注的病人。他自幼有哮喘，后經(jīng)常發(fā)作，檢查提示：肺動脈高壓（90mmHg），右心擴大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流，肝腫大。診斷為特發(fā)性肺動脈高壓，支氣管哮喘。這幾年發(fā)作頻繁，導致退學在家，每夜不得平臥，動則喘促。去年年初開始在我門診治療，我用桂枝茯苓丸丹參、川芎、牛膝，癥狀逐步好轉，能下樓活動，大家都非常欣喜。不料去年年底感冒發(fā)熱，咳喘大作。我先用小青龍湯去麻黃，癥狀有好轉，改用木防己湯，癥狀加重，咳喘痰多，整夜無法平臥，復診時竟然坐輪椅進入。少年精神萎靡，脈數(shù)無倫，而且腹大如鼓，下肢浮腫，心功能極差！我改用如下配方：茯苓30克、桂枝30克、五味子10克、生甘草5克、干姜10克、細辛5克、紅棗30克、白芍15克，服藥后當夜咳喘即緩，后此方白芍改為赤芍，五天一轉，連續(xù)服用半月，病情完全穩(wěn)定。

      肺動脈高壓是各種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導管測得的肺動脈平均壓≥25mmHg的一組臨床病理生理綜合征。肺動脈高壓可以作為一種疾病而獨立存在，更常見的是很多疾病進展到一定階段的病理生理表現(xiàn)。由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血流動力學改變，最終可導致右心衰竭，甚至死亡。在我的門診上，肺動脈高壓不是很多，但還是可以見到的，特別是那些患有咳喘宿疾的中老年人，氣喘吁吁，唇暗面紫的，我經(jīng)常用桂枝茯苓丸加味治療。少年的肺動脈高壓唯此一例。按照方證相應的原理，少年眼圈黑、舌底靜脈稍曲張，下肢皮膚暗浮腫，我依然用桂枝茯苓丸加味，效果依然滿意。但這次大發(fā)作，是外感引發(fā)肺部感染，心衰加重，咳喘不休，痰多腹水，桂枝茯苓丸就難以控制了，最終以經(jīng)方茯苓桂枝五味甘草湯迅速控制了病情。

      茯苓桂枝五味甘草湯簡稱苓桂味甘湯，是一張治療充血性心力衰竭的有效方。此方見于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》。用于那種“咳逆倚息不得臥”的患者在服小青龍湯后，出現(xiàn)“多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者”。以上描述，與充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)十分相似。以往的經(jīng)驗，對于右心衰的患者，茯苓桂枝五味甘草湯單用就有效，但我還經(jīng)常加入紅棗。如果咳喘痰多清稀，也可以加干姜、細辛；舌紫目暗黑加赤芍，肌膚甲錯便秘加桃仁。

       此案之所以值得總結，是因為患者在發(fā)作期間未住院，也未輸液及服用抗生素，只是加服雙克等利尿劑。這說明經(jīng)方可治療急癥重癥。另外，病家的配合十分關鍵，經(jīng)過治病求醫(yī)的艱難歷程，這位少年和父母已對經(jīng)方堅信不疑，所以，雖然病情嚴重，面對病人和家屬信任的目光，我依然能夠敢于用中藥應對?？梢?，優(yōu)良的醫(yī)患關系對于臨床療效的獲得是何等的重要！