頑固性高血壓的診治現(xiàn)狀及進展

   盡管高血壓的診斷和治療干預(yù)目前已經(jīng)取得了顯著的進步，新近的觀察性調(diào)查顯示，高血壓人群中血壓控制達(dá)標(biāo)率仍較低。事實上高血壓的治療通常需要在健康生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用降壓藥物，大約三分之二的高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用不同種類的降壓藥物。需要注意的是，即使采用生活方式調(diào)整和聯(lián)用藥物的最新治療方法，大多數(shù)病人的血壓仍然居高不下。臨床實踐中，很多血壓控制差的病人被不恰當(dāng)?shù)臍w類為頑固性高血壓（resistant hypertension），這個診斷經(jīng)常被誤定義為難以治療的高血壓。事實上，高血壓病人血壓控制差可能與多種因素有關(guān)，包括醫(yī)生的思維慣性、病人依從性差、醫(yī)患交流不足、血壓測量方式不當(dāng)、降壓干預(yù)不足等。這些情況顯然不是真正的“頑固性”高血壓。這些應(yīng)該叫做“未控制的高血壓（uncontrolled hypertension）”，它同樣可以增加主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。

    在最近的高血壓指南，頑固性高血壓（或稱難治性高血壓）被定義為接受健康生活方式干預(yù)和同時使用至少三種合適劑量的降壓藥物（包括一種利尿劑）而未能將收縮壓和/或舒張壓降低至目標(biāo)值，即一般高血壓人群血壓 140/90mmHg以下，有高?；驑O高危心血管事件風(fēng)險（如糖尿病）者130/80mmHg以下。本文我們將討論 “真正的”頑固性高血壓的流行病學(xué)，提出臨床實踐中治療的方法。 治療包括逆轉(zhuǎn)生活方式、正確診斷頑固性高血壓、治療繼發(fā)性高血壓以及合理聯(lián)用降壓藥物。生活方式改變包括減輕體重、規(guī)律的鍛煉身體、食用纖維含量高的食物、低鹽低脂飲食、少量飲酒。如果有睡眠呼吸暫停和腎動脈狹窄等繼發(fā)性高血壓，則需要相應(yīng)的治療。

    1 提高依從性

    服用多種藥物， 藥物劑量計算復(fù)雜以及自付比例高的患者依從性差。應(yīng)用以下多種方法來提高患者的依從性： 處方盡量簡單， 可選擇長效藥物； 增加隨訪的頻率； 建議患者每日在家中測量并記錄血壓變化有益， 家屬還可以監(jiān)督患者對生活方式改變的堅持情況化； 包括護士、藥師、營養(yǎng)師在內(nèi)的梯隊治療。

    2 非藥物治療

    頑固性高血壓的治療，除按照歐洲與北美指南推薦合理使用五大類降壓藥物外，目前又有些新的治療方法可供選擇。然而必須強調(diào)的是，為把血壓降低達(dá)到目標(biāo)值，任何治療方案都需要考慮配合適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)措施，如限鹽、減輕體重、體育活動、戒煙、戒酒等，事實上越來越多的證據(jù)表明，生活方式干預(yù)措施對高?；颊呖梢蕴岣哐獕嚎刂扑?，降低主要心血管事件的發(fā)生率。因此對原發(fā)性或頑固性高血壓而言，生活方式干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)作為治療的基礎(chǔ)。提倡健康的生活， 積極改善患者的生活方式包括： a.減輕體重： 建議體重指數(shù)（BMI） ≤ 24kg/ m2; b.合理膳食：限制鈉鹽攝入， 每人每日< 5 g; 減少脂肪攝入， 占總熱量的25％以下； 補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白， 占總熱量的15％左右；注意補充鉀和鈣；多吃富含維生素C的食物， 如蔬菜、水果等； 戒煙限酒，男性每日乙醇量< 25g,女性每日乙醇量< 12.5g; c.增加適當(dāng)?shù)捏w力活動和體育鍛煉； d.減輕精神壓力，保持心理平衡， 避免精神過度緊張、情緒激動， 避免應(yīng)激， 減少熬夜， 保持優(yōu)質(zhì)的睡眠。據(jù)報道，限鹽到24h尿鈉排泄低于100mmol/ L以下時，能使血壓下降2~ 8mmHg,限酒可以下降2~ 4mmHg, 快步行走可以下降4~ 9mmHg。

    3 藥物治療

    3.1 停服影響血壓的藥物

    頑固性高血壓患者應(yīng)停服對血壓有影響的藥物， 如NSAID。如果不能完全停服， 則需要應(yīng)用最小的劑量。對乙酰氨基酚也可使血壓升高， 但與布洛芬相比， 使血壓惡化的可能性較小。

    3.2 利尿劑

    （1）利尿劑在所有降壓藥物中是最有效的控制頑固性高血壓的藥物，多數(shù)高血壓患者的血壓控制不光需要利尿劑，也需要正確的使用利尿劑；（2） 有研究發(fā)現(xiàn)頑固性高血壓患者都存在一定程度隱性體液潴留，血漿容量過多者，加用或調(diào)整利尿劑后能夠降低血漿容量，使血壓得到有效控制，也能夠降低所需降壓藥物的種類和劑量。 2008年美國心臟病協(xié)會關(guān)于頑固性高血壓的專家共識指出，多藥聯(lián)合治療時， 選用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯、阿米絡(luò)利可進一步降低頑固性高血壓患者的血壓， 該療法安全有效。

    3.3 合理、個體化的降壓治療方案

    頑固性高血壓患者應(yīng)接受有效的多藥聯(lián)合治療方案。對已明確的頑固性高血壓，經(jīng)逆轉(zhuǎn)相關(guān)的生活方式因素，去除引起血壓頑固的繼發(fā)性因素后，必須重新考慮藥物劑量及藥物聯(lián)合是否合理， 根據(jù)患者心血管危險因素、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)以及藥物費用，制定個體化的治療方案。對于難治性高血壓患者采用什么治療方案最佳， 尚沒有大規(guī)模的臨床隨機對照研究。針對不同的患者選用不同的降壓藥物：高動力循環(huán)狀態(tài)青年患者選用β受體阻滯劑；心輸出量增高的患者可選用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑（CCB）； 周圍血管阻力升高的患者可選用CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ ARB）；血漿容量增多的患者可選用利尿劑， 并嚴(yán)格控制鈉鹽攝入； 血漿腎素活性升高的患者可選用ACEI、 ARB或β受體阻滯劑。另外亦應(yīng)結(jié)合患者病情選擇降壓藥：如高血壓合并冠心病心率偏快患者首選β受體阻滯劑； 合并糖尿病者首選ACEI 或（ 和）ARB;合并腎功能損害或慢性腎臟疾病引起的高血壓選用ACEI 或（ 和） ARB+ CCB和利尿劑。目前兩種聯(lián)合用藥推薦的降壓聯(lián)合治療方案有： 利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+ ACEI 或 ARB、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑、CCB+ ACEI 或ARB。3藥聯(lián)合用藥方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。在治療方案中要加強利尿劑的使用，容量負(fù)荷增加在頑固性高血壓中十分常見， 它不僅可以升高血壓， 而且能夠減弱多種藥物的降壓效果， 因此多數(shù)高血壓患者的血壓控制需要正確的使用利尿劑， 腎功能正常者應(yīng)選噻嗪類利尿劑， 腎功能不全者宜選用襻利尿劑， 呋塞米持續(xù)時間短， 最少需要2 次/ d才能有效控制血壓。如高血壓仍控制不理想的患者， 可考慮雙重利尿治療 （25~ 50mg/ d螺內(nèi)酯加雙氫克尿噻或襻利尿劑） , 可以使收縮壓下降20~ 25mmHg, 舒張壓下降10~ 12mmHg, 目前尚缺乏3種或3種以上藥物聯(lián)合治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 多藥聯(lián)合治療往往是經(jīng)驗性的。

    3.4 高血壓時間治療學(xué)的應(yīng)用

    在實施治療方案前后進行動態(tài)血壓監(jiān)測， 以確定患者每日早中晚血壓峰值時間， 根據(jù)血壓高峰與低谷時間，選擇不同作用時間的降壓藥， 及時調(diào)整服藥時間， 從而更有效控制血壓，減少藥物不良反應(yīng)，使血壓峰值和血藥濃度峰值吻合可以更有效的發(fā)揮降壓作用。

    4 介入治療頑固性高血壓

    4.1 植入壓力感受器調(diào)節(jié)裝置

    “Rheos高血壓治療系統(tǒng)”，該系統(tǒng)與心臟起搏器相似，由一個埋藏于鎖骨下方皮下組織內(nèi)的小型脈沖發(fā)生器、兩根電極導(dǎo)線和一個體外的程控裝置組成，電極導(dǎo)線頂端環(huán)繞在兩側(cè)頸動脈竇部。Rheos系統(tǒng)至少有兩個優(yōu)點：①通過激活患者自身的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)來降低血壓，與降壓藥物有互補作用；②患者在醫(yī)生指導(dǎo)下學(xué)會使用程控裝置后，可通過改變輸出電壓的水平來個體化地調(diào)節(jié)降壓過程及降壓幅度。這種新技術(shù)是降壓領(lǐng)域中的一場革命，為頑固性高血壓患者提供了一種新的治療選擇，其降壓效果好、還有助于改善心臟的結(jié)構(gòu)和功能，許多患者在血壓控制后生活質(zhì)量明顯提高。此項技術(shù)的特性是通過自身生理的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制血壓， 預(yù)防高血壓進展為更嚴(yán)重的疾病， 包括心臟疾病、腎臟疾病、腦卒中和死亡。雖然早期結(jié)果令人鼓舞， 但需大規(guī)模試驗明確其安全性和效果。

    4.2 腎臟的去神經(jīng)支配治療

    試驗資料報道， 經(jīng)皮通過主腎動脈腔， 運用連接射頻發(fā)生器的導(dǎo)管進行腎臟去神經(jīng)支配， 可有效控制頑固性高血壓患者的血壓。該方法操作簡單，手術(shù)時間短（ 約38min） 。Krum等的研究結(jié)果顯示， 腎臟去神經(jīng)支配治療可產(chǎn)生明顯、持續(xù)的降壓作用， 無腎血管并發(fā)癥。經(jīng)導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)去除術(shù)給頑固性高血壓患者治療帶來新的曙光，彌補了當(dāng)前藥物治療的不足，但不能作為高血壓治療的一線選擇而替代藥物， 應(yīng)作為儲備的治療手段用于藥物確實無效的頑固性高血壓患者。目前研究例數(shù)還較少，觀察時間最長只是24個月，研究的終點只有血壓變化，而沒有心血管事件硬終點因此，我們還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢驗它的遠(yuǎn)期療效。

    頑固性高血壓的診斷在臨床上很常見，但它經(jīng)常被誤用來描述難以控制的高血壓。根據(jù)目前的指南，只有經(jīng)過生活方式調(diào)整和至少三種足夠劑量的降壓藥物（包括一種利尿劑）治療后收縮壓和/或舒張壓仍未降低到目標(biāo)值，方可診斷為頑固性高血壓。正確的診斷和管理頑固性高血壓是治療難以控制的高血壓的基礎(chǔ)，應(yīng)強制進行詳細(xì)的臨床診斷程序。首先應(yīng)當(dāng)除外假性頑固性高血壓和其他疾病并發(fā)的高血壓，藥物或其他物質(zhì)的應(yīng)用及繼發(fā)性高血壓。頑固性高血壓的治療應(yīng)包括藥物劑量優(yōu)化，使用合理的聯(lián)合治療措施以提高協(xié)同降壓效果。新型藥物和非藥物干預(yù)可作為頑固性高血壓的替代治療措施。