治水諸方的臨床應用

淄水漁夫 2012-09-24

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傷寒論》中治水包括：①水氣病：苓桂術（棗）甘湯。②蓄水?。很蜍吒什轀?a href="http://www.ahfyzs.com/" name=baidusnap0 rel=nofollow>苓桂姜甘湯）五苓散。③水結?。贺i苓湯，真武湯，桂枝去桂加茯苓白術湯④瀉水：大陷胸湯，丸，十棗湯⑤逐水：牡蠣澤瀉散。本講主要談①～③。
關于水液代謝的名句：《內經》“飲入于胃，游移經氣……五經并行”?！秱摗分兴∩婕暗揭韵屡K腑：①腎陽虛衰②膀胱氣化失司，下焦有熱致水液內蓄。③脾陽（氣）運化水濕↓（土不制水），水邪上逆。④心陽不足，鎮(zhèn)攝水液之力↓，下焦水邪上凌?！秲冉洝份^少論述。
苓桂棗甘湯（６５）：發(fā)汗后其人臍下悸者，欲作奔豚。成因：汗后。以藥癥測病機：心陽被傷，鎮(zhèn)攝無力，心（脾）陽虛，下焦水氣上沖。發(fā)汗后傷及何臟腑看人的素質“弱者先傷之”：如平素心陽不足，先傷心；脾陽不足，先傷脾…。下焦水邪，乘虛上沖。奔豚癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止（《金匱》中凡三證，見前述桂枝加桂湯）?，F代理化檢查多無陽性結果，常診斷為神經官能癥?！澳毾录隆彼芭c正氣相爭，見腹部肌肉不自主，無規(guī)律地跳動；也可見病者對腹主動脈搏動的敏感性增高，可能由于組織間隙水液增多所致。多種表現不盡相同?！澳毾录隆睘楸茧喟l(fā)作的前兆癥。臨床上：苓桂棗甘湯也可治療心陽虛，下焦水氣上沖的奔豚。為何不用苓桂術甘湯？仲景在《傷寒論》中臍上下悸者，均不用白術。（如，理中湯加減云：若臍上筑者，腎氣動也，去術。筑：古代一敲打樂器，名詞作動詞，指悸動。），故不用此方。（仲景用白術芍藥的兩個用藥原則，參見桂枝去芍藥湯）苓桂棗甘湯在《傷寒論》中用于①心陽虛下焦水邪欲沖，欲作奔豚。②心陽虛，下焦水邪上沖，發(fā)作奔豚。
苓桂術甘湯?。ㄜ吖饎┑拇矸剑ǎ叮罚?，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。－外感誤治，心脾陽氣被傷，下焦水邪上逆（不同于上沖之奔豚）。心下逆滿－氣從少腹上逆，心下胸部脹滿，胸悶，心悸（水邪阻遏胸中陽氣）。頭眩－水邪上冒清陽；或認為水邪阻滯清陽不升。緊－即脈弦，（緊弦均為血管壁緊張度增高，沉為水飲在里）。發(fā)汗－傷經脈之氣，經脈之氣不利。“身為振振搖者”不是苓桂術甘湯的適應癥，而是苓桂術甘湯證誤用汗法后的變證，可用真武湯治療?！督饏T》“溫藥和之”，苓桂術甘湯是溫藥代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清?。?，不用小青龍湯（藥重），而代以苓桂術甘湯（輕者），高齡老人心肺功能差，痰飲重者用真武湯。（劉渡舟老中醫(yī)，體胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法維持二十余年。）小青龍湯－水寒射肺，可見半痰盂水少許痰沫，斷為水寒射肺。咳喘急性發(fā)作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛溫燥裂藥過多，不可久用，三，四付以內觀察，水飲未化盡，苓桂術甘湯善后。本方衍化方：苓桂味甘湯，苓桂苡甘湯，苓桂杏甘湯，＋宣肺平喘的其他藥。臨床用苓桂術甘湯：心臟病，心肺功能差，胸悶，喘，心悸；老年性咳喘，小青龍湯的善后方。眩暈－心脾陽虛，水邪上逆（如美尼爾等）；無原因的眩暈，不一定四癥均有，為心脾陽虛，水邪上逆者即可應用。
苓桂姜甘湯（后世名，《傷寒論》名茯苓甘草湯）－中焦蓄水癥。苓桂術甘湯白術易為生姜。厥陰病篇：傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。（356）傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（073）　　太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）患外感病，飲水過多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作諸癥。提示感冒應多飲水，但應有度。（西瓜吃太多會上火－利尿過多，陰液損耗?？梢娍诟?，上顎粘膜感覺缺失；表癥期間，若過量飲水〔同一成因〕+正氣↓→停中焦；停下焦等不同結果。）主癥１．胃脘脹滿，心下悸動－胃陽和水邪相博（胃部水液儲留）→震水聲；２．厥：水邪阻滯中陽，中陽不達四末。（聯想：賀普仁，火針刺中脘治療凍瘡，四肢微循環(huán)↓）－厥而心下悸＋上腹部震水聲（如囊裹水）。鑒別：１．口渴　水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身氣化機能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影響全身氣化機能，故口不渴。２．小便　膀胱氣化不利，廢水排出障礙，故可見小便不利；中焦與小便排出無關，故小便利。用藥：生姜－溫胃化飲，水停胃脘，胃液儲留?！√崾緸楹挝覆∫追磸桶l(fā)作？胃氣剛復，納健后常飲食過度，故易復發(fā)。因此囑病人忌口很重要。

桂枝去桂加茯苓白術湯：
服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。（028）－脾虛水停
為何會汗下之？因膀胱氣化不利見下面癥狀：１．“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”誤為表邪用桂枝湯發(fā)汗。２．“心下滿微痛”，誤為里實用下法。分析：“小便不利”提示水飲內停，阻遏太陽經脈致太陽經氣不利見“頭項強痛”；經氣被郁見“翕翕發(fā)熱，無汗”；水邪上犯阻滯中焦氣機見“心下滿微痛”?！『笫勒J為“去桂”應為“去芍”。桂枝通陽化氣，苓桂同用化氣行水。個人意見：《傷寒論》方皆為對偶統(tǒng)一（見前述“桂枝加芍藥湯”），苓桂術甘湯＆苓芍術甘湯加姜棗也為對偶方。真武湯為苓芍術甘湯去甘草加附子生姜。芍藥《本經》曰：利小便。通過養(yǎng)血柔肝，助疏泄，促氣化以利小便。不同于桂枝通陽化氣。劉渡舟對小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陳慎吾：本方把握治水病，治低熱３年，見小便不利，頭項強痛，無汗，胃脘脹滿，三劑見效。
上述諸方關系：茯苓甘草湯（純心陽虛）；苓桂術甘湯（心脾兩虛）；苓桂姜甘湯（胃虛水停中焦）；苓芍術甘湯（脾虛水停）；真武湯（腎陽虛，水邪上犯）。
五．真武湯（３１６）（８２）苓芍術附生姜。芍藥養(yǎng)肝助疏泄，利小便?！　√柌?，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（082）－太陽病誤治傷少陰腎陽。
　少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316)－素體腎陽不足，從陰化寒，水邪上犯。兩條癥狀歸納如下：
四肢沉重疼痛（水邪浸漬四肢）重則水腫；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸漬胃腸）；頭眩（水邪上冒清陽）；身瞤動，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳動）可見走路搖擺不定（水邪浸漬經脈，苓桂術甘湯身為振振搖的變證）；小便不利\清長（腎陽虛衰，氣化不利，固攝失司）。
臨床應用：治證屬陽虛水泛的各類水腫，如腎、肝、心源性水腫。心功能不全的終末期，洋地黃量不易掌握，加服本方幾日后有↑心肌儲備力的功效，↑心肌對洋地黃的耐受性。咳喘水飲未盡，可用本方善后（前述）。擴展治療范圍：慢性胃腸炎的吐利－消化系統(tǒng)；頭眩－美尼爾等病；振振欲擗地－帕金森氏綜合征，美尼爾，小舞蹈病等，可試用。心下悸－心臟；咳－肺；白帶多，陽虛水寒下注。
（山西一老醫(yī)，善用家傳藥粉施吐法治療癲癇，患者吐出胃中涎沫后３月不發(fā)?；颊呒胰怂贾欠窨捎面?zhèn)吐藥止吐，使藥留胃中久些，定可延長藥效。用鎮(zhèn)吐的愛茂？止吐，患者不久即大汗淋漓，面色蒼白，昏迷而亡。據考藥粉為一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜產生大量粘液，排泄毒素，同時帶走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中醫(yī)治病給邪以出路，鎮(zhèn)吐則閉其出路，毒素吸收過多呼吸麻痹死亡。另一例，栝樓薤白白酒湯，用今白酒煎藥，患者心臟病發(fā)作心梗死亡。古代用的白酒與今不同。）
六．五苓散：白術，澤瀉，豬苓，茯苓，桂枝。澤瀉用量最多，桂枝最少。把握劑量。白飲（稻米湯）合服方寸匕，一方寸匕藥匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽，防止藥粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ。白飲在此非補胃氣，量少，米飯不補胃氣？一點白飲無用。功效：太陽蓄水霍亂。成因有２個１．太陽表證，表邪不解，循經入腑，膀胱氣化不利。２．太陽表證，抗邪于表，正氣不足（膀胱氣化機能低下者），飲水過多，水停下焦。膀胱氣化不利見：１．津液不能輸布上承：口渴，消渴（渴而多飲飲不解渴），渴欲飲水。２．排出廢水功能下降見：小便不利（小便少，非澀痛不利）?！∥遘呱Y非癃閉，組織間隙水液停滯。如流行性出血熱，病毒細菌抑制腎功能一時不全，一二日可改善。３．少腹苦里急。４．心下痞：下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機（兼證）５．渴欲飲水，水入則吐之水逆證：水邪上逆。（兼證）６．表證：脈浮/浮數，身微熱。（兼證）　本方外疏內利，表里兩解。郝案：小兒腦積水，長期服用散劑３例－頭圍可逐漸縮小，服用半年～１年。用于輕癥，其中一例已上中學。重癥需手術，甚死亡。
豬苓湯：清熱利水育陰。《傷寒論》少陰?。ǎ常保梗╆柮鞑。ǎ玻玻常柮鹘浢}有熱?！≌`下后，傷下焦之陰，水熱結于下焦－陰虛水熱互結。（３１９）平素陰虛陽旺，外邪從陽化熱，熱與水結－陰虛水熱互結。見三個主癥：１．小便不利－與真武湯五苓散不同伴見小便短赤，尿道熱痛－水熱互結，水濕下泄。２．渴欲飲水－水熱互結，津液不化，陰虛津乏。３．心煩不得眠－陰虛陽亢，心腎不交。或見證：水熱邪氣犯肺－或渴；犯胃腸－或嘔或利。水熱互結，陰虛有熱－發(fā)熱（浮脈又主熱，前述）。本方加減：血尿或鏡下紅血球，＋三七，白茅根３０ｇ仙鶴草。ｗｂｃ，膿血球多＋清熱解毒公英地丁敗醬草。劉渡舟常用此方治泌尿系感染。