從博士到醫(yī)生  我們能做得更好

西血液科—白海
                     做醫(yī)生要終生學(xué)習(xí)
　　早期的臨床醫(yī)學(xué)主要是一門經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科，在醫(yī)學(xué)診療技術(shù)不發(fā)達(dá)
的當(dāng)時(shí)，人們主要靠積累的臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷和治療疾病。今天，科學(xué)
技術(shù)的發(fā)展及對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透，出現(xiàn)了許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，給
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來了劃時(shí)代的突破。我們這一代醫(yī)生正處在這樣一個(gè)好時(shí)
代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用使老一代醫(yī)學(xué)家艱苦思索、終生探求的某些
疑難雜癥簡單化并可迎刃而解，一些“沒長胡子”的年輕人已踏入臨床醫(yī)學(xué)的最高層次。
　　但是，人類對(duì)自己本身的了解還很粗淺。人類是自然界最復(fù)雜的
生物，臨床醫(yī)學(xué)更是一門復(fù)雜的學(xué)科，所以選擇做醫(yī)生就是選擇終身
學(xué)習(xí)。我們所處的社會(huì)是一個(gè)學(xué)習(xí)型社會(huì)，聯(lián)合國教科文組織給它的
定義為：“一個(gè)社會(huì)既然賦予教育這樣重要的地位和這樣崇高的價(jià)值，
那么這個(gè)社會(huì)就應(yīng)該有一個(gè)它應(yīng)有的名稱———學(xué)習(xí)型社會(huì)。”在學(xué)
習(xí)型社會(huì)中，學(xué)習(xí)是每個(gè)人一生都要面對(duì)的課題。新的媒介使學(xué)習(xí)方
式發(fā)生了根本性的變化，以自我指導(dǎo)性學(xué)習(xí)為主，但學(xué)習(xí)的本質(zhì)不變。
作為醫(yī)生，向老師學(xué)習(xí)，從誤診誤治的失敗中學(xué)習(xí)，從書本中學(xué)習(xí)，
這將是我們這一代醫(yī)生終生不變的學(xué)習(xí)模式。
　　醫(yī)生除了善于學(xué)習(xí)、善于自我提高外，求師問教也是提高臨床理
論和技術(shù)水平的重要方面。要抓住一切機(jī)會(huì)向前輩學(xué)習(xí)、向老師學(xué)習(xí)。
在眾多的前輩和老師中，對(duì)我影響最大的是吳祖澤院士和達(dá)萬明教授，
我有幸做他們的學(xué)生，耳儒目染。他們高尚的人格魅力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)
態(tài)度、深厚的理論功底和創(chuàng)新性的思維方式，使我在實(shí)驗(yàn)血液學(xué)和臨
床血液學(xué)方面獲益匪淺。作為一個(gè)年輕醫(yī)生，我深知自身的不足和與
前輩的差距?？胺Q醫(yī)師楷模、深受群眾愛戴的吳階平院士，在總結(jié)其
60年從醫(yī)生涯時(shí)說：“假如我有第二次生命，我會(huì)做得更好！我將加
倍付出，去努力做一個(gè)好醫(yī)生。”是震憾也是鞭策，我們這一代應(yīng)以
他們?yōu)榘駱优ψ鲆粋€(gè)好醫(yī)生。
　　我不敢言自己是一個(gè)好醫(yī)生，但在近20年的從醫(yī)生涯中，一直在
努力做一個(gè)合格的醫(yī)生。

生理學(xué)教研室—裴兆輝

                    我和“次聲”結(jié)良緣
　　我是半路出家，選擇生理學(xué)作為博士攻讀方向，現(xiàn)在又和“次聲”
喜結(jié)良緣。
　　記得在確定博士研究課題時(shí)，我在網(wǎng)上瀏覽，發(fā)現(xiàn)有許多關(guān)于“
次聲”的資料，而且許多報(bào)道稱之為“偽科學(xué)”。出于好奇我查閱了
大量文獻(xiàn)，突然間一個(gè)未知而神秘的世界展現(xiàn)在我面前，原來“次聲”
如此真實(shí)地存在于我們周圍！威力如此巨大！關(guān)于它的知識(shí)卻如此之
少！“次聲”作為一種奇異的機(jī)械波，人們歷來對(duì)它褒貶不一。它通
過共振的方式作用于生物體，對(duì)生物可以產(chǎn)生傷害，也可以產(chǎn)生有益
的影響。那么，“次聲”究竟有什么神奇？我?guī)е蓡柊菰L了我國次
聲生物學(xué)效應(yīng)研究專家陳景藻教授。他認(rèn)為，“次聲”
的用途是多方面的，很有研究前景。許多國外政府都很重視，我國當(dāng)
前這方面研究很落后，甚至有些人認(rèn)為它是偽科學(xué)，這種情況急需改
變。我在陳教授的細(xì)心指導(dǎo)下，閱讀了大量國外資料，發(fā)現(xiàn)俄、美、
法、德、日等國對(duì)“次聲”生物學(xué)效應(yīng)的研究一直非常重視，我國卻
幾乎是空白，由此激發(fā)我決定做這方面的研究。
　　作為臨床醫(yī)生，我非常欣賞孔子的治學(xué)“四毋”名言，即“毋意，
毋必，毋固，毋我”。“毋意”是指不要主觀臆斷，做學(xué)問必須老老
實(shí)實(shí)，尊重客觀事實(shí)。“毋必”就是不要絕對(duì)肯定?？鬃诱J(rèn)為每個(gè)人
的知識(shí)都是有限的，不可能什么都知道，遇到不知道的事，不應(yīng)該亂
加猜測，絕對(duì)肯定或絕對(duì)否定都會(huì)犯錯(cuò)誤。“毋固”就是不要固執(zhí)己
見。作為臨床博士應(yīng)該廣泛聽取導(dǎo)師、專家、同學(xué)的意見，開闊視野，
納百川而成大海，這也是“毋我”的真正內(nèi)涵。

西神經(jīng)外科—姬西團(tuán)
　　                  一件令人心悸的往事
　　我從事神經(jīng)外科工作僅18年，接觸病人數(shù)量有限，談不上有什么
豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。記得我當(dāng)住院醫(yī)師時(shí)，曾遇到一例病人，至今想起
來，仍心有余悸。
　　一位29歲的小伙子以偶發(fā)頭痛兩年、CT示顱內(nèi)占位性病變而住院?；颊哳^痛已兩年了，無惡心、嘔吐等。頭顱CT顯示顱內(nèi)有占位性病變，位于左顳葉后部，大小約3×2.5×1.5cm3，位于腦外硬膜下，CT平掃 病變呈等信號(hào)，強(qiáng)化CT顯示病變內(nèi)有細(xì)小血管影出現(xiàn)。由于當(dāng)時(shí)MRI尚未普及，未行MRI檢查。影像學(xué)診斷考慮為腦膜瘤（砂粒型）。術(shù)中見病變組織呈赫褐色、質(zhì)韌、表面光滑，與腦組織及硬膜無明顯粘
連。手術(shù)未涉及腦組織及硬膜。但切皮與縫合頭皮時(shí)出血不止，止血
非常困難，術(shù)后傷口敷料不斷有少量滲血。術(shù)后我們向家屬追問病史，
了解到患者平時(shí)刷牙牙齦經(jīng)常出血，身體上可見紫色斑塊。檢查患者
的凝血機(jī)制，多項(xiàng)指標(biāo)異常。術(shù)后8小時(shí)，不幸的事終于發(fā)生了?；?/SPAN>
者出現(xiàn)神志朦朧，查體不合作，左側(cè)瞳孔0.45cm，右側(cè)0.3cm，光反
應(yīng)遲鈍。右側(cè)肢體活動(dòng)度差，右下肢病理征陽性。我們再次把病人送
進(jìn)手術(shù)室，清除硬膜外及顱骨外血腫共約80ml。最后經(jīng)過血液病研究
所及神經(jīng)外科的通力合作，使病人得以生還。病理報(bào)告：符合機(jī)化陳
舊性血塊。
　　后來我詳細(xì)追問病史，才了解到患者入院前兩年，曾經(jīng)頭部受過
外傷，當(dāng)時(shí)無昏迷，只是稍有頭痛，惡心，未引起重視。本病例誤診
原因可歸納為以下三點(diǎn)：1、影像學(xué)診斷的誤導(dǎo)。2、病因詢問不詳，
對(duì)病人既往病史及個(gè)人史沒有很好了解。3、知識(shí)面窄，對(duì)血腫機(jī)化
后的影像學(xué)改變不清楚，人云亦云。事后翻起當(dāng)時(shí)的討論紀(jì)錄，里面
赫然寫道：“組織神經(jīng)科及影像中心全體醫(yī)師學(xué)習(xí)和討論該病例的特
點(diǎn)，特別讓年輕醫(yī)師體會(huì)全面詳細(xì)詢問病史的重要性。進(jìn)一步加強(qiáng)病
理形態(tài)學(xué)改變與影像資料關(guān)系方面的學(xué)習(xí)。”直到現(xiàn)在，聲猶在耳。

　　唐都醫(yī)院超聲影像科—丁康
　　                 超聲診斷中的哲學(xué)思維
　　每一位患者都是我們難得的老師，是他們給了我們實(shí)踐的機(jī)會(huì)。
因此，我們要善于抓住每一個(gè)病例，提高醫(yī)術(shù)，驗(yàn)證理論。無論多么
先進(jìn)的現(xiàn)代化檢查，脫離了臨床就會(huì)成為無本之木。只有緊緊抓住臨
床，才能使超聲影像發(fā)揮其應(yīng)有的作用，不愧于“無創(chuàng)性檢查”的美
譽(yù)。
　　記得有一位女患者，30歲，發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年余，曾在外院做過
兩次超聲心動(dòng)圖檢查，未發(fā)現(xiàn)問題。后來由于心前區(qū)疼痛來我院就診，
再查超聲心動(dòng)圖。我看過檢查申請(qǐng)單，拿起聽診器，在患者的胸骨左 緣3～4肋間聽到Ⅱ～Ⅲ／Ⅳ級(jí)收縮期粗糙的雜音，是“室間隔缺損”，
我心里想。超聲心動(dòng)圖檢查，左室長軸切面上見室間隔基底部與主動(dòng)
脈前壁回聲中斷，彩色多普勒血流成像見收縮期左向右過隔分流束，
在心底短軸切面上主動(dòng)脈根部略擴(kuò)張，主動(dòng)脈右冠狀竇竇壁不光滑。
圖像“怪異”的是，在三尖瓣隔瓣的上方，有一內(nèi)徑為3mm的管狀結(jié)
構(gòu)，伸入右房，頂部是一盲端，彩色多普勒血流顯像見主動(dòng)脈右冠竇
的血流與管狀結(jié)構(gòu)相通。這個(gè)管狀結(jié)構(gòu)是什么？經(jīng)上級(jí)醫(yī)師和心外科
醫(yī)生共同會(huì)診，認(rèn)為室間隔缺損診斷明確，至于管狀結(jié)構(gòu)只有在手術(shù)
中探查才能見分曉。在患者準(zhǔn)備手術(shù)的頭一天，我到病房去查看患者。
再次聽診時(shí)，在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽到了一個(gè)新出現(xiàn)的連續(xù)的雙期雜音。
這是意外的發(fā)現(xiàn)，我認(rèn)為有必要再做超聲心動(dòng)圖。待我將探頭輕輕放
在患者的心前區(qū)時(shí)，真相大白了，管狀結(jié)構(gòu)頂部的盲端管壁已經(jīng)破裂，
血流持續(xù)地從主動(dòng)脈右冠竇通過管狀結(jié)構(gòu)流向右房，是Valsalva竇瘤
破裂！患者主動(dòng)脈根部靠近右冠狀動(dòng)脈竇的肌肉和彈力纖維局部松軟，
由于長年累月的血流沖刷，竇壁變薄，形成了一個(gè)管狀結(jié)構(gòu)。血液長
期沖刷的結(jié)果是管壁日見變薄，最后導(dǎo)致破裂。通過反復(fù)觀察，我看
到了竇瘤破裂前及其破裂后的超聲心動(dòng)圖變化。于是術(shù)前診斷明確為
先天性心臟病，右冠狀竇瘤破裂并室間隔缺損。次日的手術(shù)證實(shí)了我
們的診斷。
　　這個(gè)病例給我的啟發(fā)是，疾病和宇宙中的其他事物一樣，都是在
發(fā)展變化的，我們在日常的超聲診斷過程中，也要用辯證發(fā)展的思維
觀點(diǎn)來觀察分析疾病的現(xiàn)狀及其演變，從而做出客觀、準(zhǔn)確的診斷。

　　西普通外科—徐宏勇
　　                    精湛醫(yī)術(shù)需要基本功
　　醫(yī)生這種職業(yè)，充滿了風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇。每個(gè)醫(yī)生常常會(huì)面臨患者生
與死、從醫(yī)得與失、名譽(yù)利益有與無的多重考驗(yàn)。許多人認(rèn)為從事醫(yī)
療行業(yè)有其特殊性，身系病人的生死，必須嚴(yán)謹(jǐn)，謹(jǐn)小慎微，這都沒
有錯(cuò)。也有些醫(yī)生感覺到自己成天做著相同的的手術(shù)，治著同樣的病，
感到扼殺了自己的創(chuàng)造力。其實(shí)，醫(yī)術(shù)并不限制醫(yī)生的思維，也不扼
殺醫(yī)務(wù)工作者的創(chuàng)造能力。精益求精的醫(yī)療技術(shù)是所有名醫(yī)的畢生追 求?？锤文懲饪聘咧厩濉⒗铋_宗兩位教授做手術(shù)，無不對(duì)他們精湛的手術(shù)技藝所折服。高教授做手術(shù)似乎信手拈來，動(dòng)作大膽準(zhǔn)確，在術(shù)
野狹小的空間內(nèi)能左右逢源。李教授卻有所不同，他動(dòng)作質(zhì)樸實(shí)用，
不追求令人眼花繚亂的招術(shù)，但所到之處卻恰是好處，絕無多余，他
追求層次分明、思路簡潔的手術(shù)風(fēng)格。他們的手術(shù)是一種醫(yī)療技術(shù)與
藝術(shù)的天作之合，參觀他們的手術(shù)絕對(duì)是一種享受。數(shù)十年來，他們
挽救了成千上萬患者的生命，也培養(yǎng)了大批普外科人才。
　　“寶劍鋒自磨礪出，梅花香自苦寒來。”想一想國畫大師們，哪
個(gè)不是從日復(fù)一日的臨摹與寫生中打下創(chuàng)作的基礎(chǔ)？又有哪個(gè)名醫(yī)沒
有經(jīng)過日復(fù)一日、年復(fù)一年的切開、縫合、顯露、止血基本功訓(xùn)練？“
會(huì)當(dāng)臨絕頂，一覽眾山小。”這當(dāng)然比較賞心悅目，但必須付出汗水
和體力。

唐都醫(yī)院耳鼻喉科—高鵬飛
              　　重視專科檢查減少鼻咽癌誤診
　　鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于鼻咽部的咽隱窩及頂
后壁處，位置深而隱蔽，且大部分出現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期往往被
誤診為其他30余種疾病，有時(shí)鼻咽癌往往與其他疾病并存，因此就更
容易被誤診。
　　患者，男，41歲，農(nóng)民。因左耳反復(fù)流膿、耳聾30余年，伴左側(cè)
頭痛1月住院，診斷為慢性中耳炎（膽脂瘤型）。檢查發(fā)現(xiàn)，他左側(cè)
外耳道有黃白色膿性分泌物，混有豆渣樣物，有惡臭味。清理外耳道
分泌物后見鼓膜充血，結(jié)構(gòu)不清，后上邊緣性大穿孔。X線檢查見左
乳突部有1.5×2cm2骨質(zhì)破環(huán)區(qū)，邊緣有硬化緣存在。入院后第三天
在局麻下行左乳突根治術(shù)。術(shù)中證實(shí)為膽脂瘤型中耳炎。術(shù)后三天頭
痛明顯消失。術(shù)后兩周抽出左耳填塞物后出院。出院兩周后，患者再
次出現(xiàn)頭痛并有過一次涕中帶血，經(jīng)間接鼻咽鏡檢查，見鼻咽部花生
米樣新生物，活檢證實(shí)為鼻咽癌。
　　男性患者，50歲，干部。因右側(cè)持續(xù)鼻塞伴頭痛30余年，加重兩
月住院。病人要求行鼻中隔矯正術(shù)?；颊吣贻p時(shí)曾有過鼻外傷史，以
后有持續(xù)性右側(cè)鼻阻塞及右半側(cè)頭痛，曾在耳鼻喉科就診，醫(yī)生建議  做鼻中隔矯正術(shù)，但因患者懼怕手術(shù)，故一直未做。檢查發(fā)現(xiàn)，鼻中
隔右偏與右下鼻甲相抵，左側(cè)亦有一棘。行鼻中隔矯正術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻咽
部新生物，取活檢證實(shí)為鼻咽癌。
　　近十年來，隨著內(nèi)窺鏡及影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷普及，為耳鼻咽
喉科疾病的診斷提供了前所未有的便利。但同時(shí)也帶來了過分依賴儀
器而不重視常規(guī)物理檢查的問題?；仡櫧?/SPAN>20年的行醫(yī)之路，不乏大量
成功和值得自豪的病例，但卻遠(yuǎn)不如那些失敗的病例令人刻骨銘心。
正是這些對(duì)失敗病例的深刻記憶，才使自己在臨床實(shí)踐的過程中不斷
完善，不斷提高。

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科—李愛國
                    　　預(yù)見性思維之我見
　　所謂預(yù)見性就是根據(jù)病情發(fā)展的客觀規(guī)律，預(yù)先想到病人可能出
現(xiàn)的病情變化。而這種預(yù)見能力與醫(yī)生的受教育程度、經(jīng)驗(yàn)的積累和
責(zé)任心有關(guān)。預(yù)見性只有通過長期臨床實(shí)踐和不斷知識(shí)積累才能得到。
　　患者，男性，48歲。主訴心前區(qū)及胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)。休
息及舌下含化硝酸甘油病情不緩解，心電圖顯示為急性下壁心肌梗死。
入院后對(duì)病人進(jìn)行了靜脈溶栓治療。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，下壁心肌梗死的
患者溶栓冠狀動(dòng)脈再通后容易出現(xiàn)一過性緩慢型心律失常和低血壓，
對(duì)該種患者溶栓后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察，不可掉以輕心。于是，我讓護(hù)士準(zhǔn)
備好了多巴胺和阿托品注射液，并對(duì)病人進(jìn)行了持續(xù)性心電和血壓監(jiān)
護(hù)。果然，病人一會(huì)兒便出現(xiàn)了緩慢型心律失常，心率26次／分，血
壓下降。我立刻給予病人靜脈注射阿托品1mg，多巴胺5mg，心電、血
壓恢復(fù)正常。如果沒有足夠的預(yù)見性，就會(huì)延緩治療。
　　還有一患者，52歲，因持續(xù)性心慌5天入院。心電圖顯示為心房
撲動(dòng)。此類病人只要沒有禁忌證，心臟電復(fù)律為首選治療方案。但是
心房撲動(dòng)掩蓋了竇房結(jié)的功能，如果病人合并竇房結(jié)功能障礙，在心
臟電復(fù)律后會(huì)導(dǎo)致心臟停跳。因此心臟電復(fù)律前必須做好一切準(zhǔn)備，
即便有竇房結(jié)功能障礙也能保證病人的心率。我通常的做法是，電復(fù)
律前準(zhǔn)備好搶救藥物和器械，給病人行保護(hù)性食管心房調(diào)搏，以保證
病人的生命安全?！　?/SPAN>“白衣天使”不只是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者美麗的比喻，在我的眼里，醫(yī)生是一個(gè)神圣的職業(yè)，猶如萬物之上，它掌握著人的生命，稍有不慎即會(huì)造成難以挽回的后果。老前輩們常以“如履薄冰”來形容從醫(yī)之艱難，我深有同感。

太原市中心醫(yī)院皮膚科—張開明
　　                 小心首診時(shí)的突出癥狀
　　臨床實(shí)踐中，有時(shí)疾病的某一癥狀（或體征）表現(xiàn)得尤為突出，
從而掩蓋了其他臨床現(xiàn)象。這對(duì)醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)作用，反而不利于診
斷。
　　一位女病人，32歲，因記憶力喪失、幻想、狂躁伴皮炎來就診。
病史6年，冬輕夏重?；颊咴诙嗉裔t(yī)院消化科、皮膚科及神經(jīng)科就
診過，被診斷為“腸炎”、“缺鐵性貧血”、“濕疹”及“精神分裂
癥”，并曾在精神病醫(yī)院住院2個(gè)月，至今仍然使用抗精神病藥物。
我接診時(shí)患者表現(xiàn)為雙下肢癱軟無力，答非所問，記憶力及定向力完
全喪失，有明顯的狂躁、幻想、譫妄等精神障礙癥狀。面部及手背可
見少數(shù)褐色色素沉著。6年來，患者常有腹瀉，多時(shí)每日6～10次。診
斷為煙酸缺乏癥。入院后經(jīng)肌注及口服煙酰胺和多種維生素，第3天
精神癥狀明顯改善，食欲增加，2周后基本痊愈出院。
　　由于其最明顯的癥狀表現(xiàn)得過于突出，而其他癥狀相對(duì)不太被注
意了，故造成了長期誤診，給患者造成很大的痛苦。煙酸缺乏癥主要
表現(xiàn)為精神障礙、腹瀉及暴光部位皮炎，但由于該患者精神癥狀過于
突出，皮膚表現(xiàn)又不明顯，雖有腹瀉，卻未能將兩者結(jié)合起來作為“
二聯(lián)征”看待，而是看作兩個(gè)毫無關(guān)聯(lián)的獨(dú)立疾病。加之由于生活水
平的提高，近年來本病發(fā)病率顯著下降，均是構(gòu)成誤診的主要原因。
若不細(xì)致辨認(rèn)，容易被忽視。

口腔醫(yī)院—王恩群
　　                學(xué)識(shí)技巧工具缺一不可
　　前幾日，一位3年前的血管瘤患者，滿懷感激之情來醫(yī)院進(jìn)行術(shù)
后復(fù)診，他對(duì)我們醫(yī)務(wù)人員千恩萬謝?；叵氘?dāng)時(shí)的治療經(jīng)過，真是如
履薄冰。
　　這是一位13歲的小患者，1998年7月無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頜下有一黃
豆大小腫物，軟而無任何不適，但生長快，一個(gè)月后達(dá)到雞蛋大小，
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為血管瘤，未予治療。同年9月，手術(shù)切除腫物。之后
一個(gè)月，右側(cè)頜下及口底開始出現(xiàn)彌漫性腫脹，舌體逐漸上抬，影響
進(jìn)食。一年后，腫物達(dá)到拳頭大小，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次診斷為血管瘤術(shù)后
復(fù)發(fā)?；颊咿D(zhuǎn)來我院，希望能徹底根治。從B超檢查、癥狀及體征我
們可以明確診斷為蔓狀血管畸形。診斷雖然明確，但血管隨時(shí)可能意
外破裂，一旦破裂，后果不堪設(shè)想。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高，難度極大，
還要爭取術(shù)后不再復(fù)發(fā)，所以面臨的主要問題是：1、外科手術(shù)能否
達(dá)到預(yù)期目的，即能否全部切除畸形血管，可能遇到哪些意外的情況。
2、如何處理術(shù)中大出血問題。3、具體手術(shù)方案如何確定。通過造影
進(jìn)一步確定為右側(cè)舌動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈、下牙槽動(dòng)脈均明顯擴(kuò)張，最大
血管內(nèi)徑達(dá)1厘米，有可能動(dòng)靜脈瘺。我們?yōu)樗贫嗽敿?xì)的手術(shù)方
案：先栓塞瘤體，術(shù)中結(jié)扎所有供應(yīng)分支，在瘤體外手術(shù)，充分顯露
手術(shù)野，對(duì)下頜骨盡量保留。術(shù)前一周明膠海綿栓塞，術(shù)中結(jié)扎右側(cè)
頸外動(dòng)脈及各分支血管，病變累及頜下、下頜骨、口底。手術(shù)按設(shè)計(jì)
方案進(jìn)行，微波凝血，截下下頜骨處理，完整切除病變。手術(shù)出血大
約700ml，十分順利，術(shù)后加壓包扎，嚴(yán)密觀察。
　　通過我們的努力，患者的血管瘤消除了，又可以正常學(xué)習(xí)，治療
結(jié)果是滿意的。本手術(shù)的成功說明，外科醫(yī)生不能蠻干，也不能憑空
想像地干，只有認(rèn)真學(xué)習(xí)，精心準(zhǔn)備，在科學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，大膽實(shí)踐，才可能成功。

濟(jì)南軍區(qū)153中心醫(yī)院感染科—王全楚
　                  　思維正確才能診治正確
　　近年來，雖然傳染病種越來越單一，只剩下肝炎、出血熱等少數(shù)
幾種傳染病，但是，不明原因的發(fā)熱卻越來越常見。作為感染科醫(yī)生，
我經(jīng)常被叫去會(huì)診。
　　2000年夏天，一位與我熟悉的外科醫(yī)生找到我說，有個(gè)病人車禍
后住院，在進(jìn)行了簡單清創(chuàng)縫合后，我們發(fā)現(xiàn)他的骨盆骨折。我們在
其腰部打了一圈石膏，未做大手術(shù)。他斷斷續(xù)續(xù)發(fā)燒，卻始終找不到
病灶，多種抗生素?zé)o效。我如約來到病房，翻看病歷：WBC10～12×1
09／L，N0.67～0.75，多次血培養(yǎng)陰性。檢查病人，全身中毒癥狀并
不重，腰上纏的一圈石膏已經(jīng)有些松動(dòng)，體表沒有找到感染灶，腿部
的傷口已愈合。查完病人，我一邊洗手一邊對(duì)這位外科同行說：“雖
然我還不能肯定問題出在哪里，但我總覺得病灶不在體內(nèi)，而是藏在
體表的某個(gè)地方，它正源源不斷地釋放毒素，引起發(fā)燒并嘲笑我們無
能。”我剛回到科里，電話打來了，外科醫(yī)生既歉疚又興奮：“王主
任，病灶找到了，就在石膏下面，骶部磨破了一大片。”原來，他聽
了我的話，對(duì)自己一再強(qiáng)調(diào)石膏沒有問題的話也產(chǎn)生了懷疑。他剪開
石膏后果然找到了發(fā)燒的源頭。我為這位敢于認(rèn)錯(cuò)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的同行
感到高興。
　　事后，他反復(fù)問我，怎么知道病灶在體表而不在體內(nèi)，有秘訣嗎？
我如實(shí)相告，除了對(duì)常見的各類感染特點(diǎn)的熟悉和掌握外，那天我碰
巧會(huì)診了一位長期發(fā)燒的褥瘡病人，其臨床表現(xiàn)和熱型跟此例差不多，
所以，我才有這樣的聯(lián)想和判斷。由此可見，深入臨床、治多知悉才
能避免思維僵化。廣泛聯(lián)系，避免主觀臆斷也是非常重要的。作為一名臨床博士，讀了幾十年的書，雖然已經(jīng)掌握了較為扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但是臨床醫(yī)學(xué)的成功離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，一個(gè)好的醫(yī)生不但要通曉醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要在培養(yǎng)自身專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)，提高哲學(xué)修養(yǎng)，養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣，才能成為一個(gè)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

西整形外科—張陽
　              　整形外科醫(yī)生首先是心理醫(yī)生
　　來醫(yī)院做美容手術(shù)的人，往往對(duì)手術(shù)有較高的期望值，他們一般
處在心理焦慮的狀態(tài)下，有的甚至隱瞞了什么，想通過手術(shù)來達(dá)到一
些目的。作為醫(yī)生，需要耐心聆聽他們的心聲，了解他們的真實(shí)想法。
運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)，可以排除那些不適宜做整形美容手術(shù)的患者，也可
以從心理的角度反過來增強(qiáng)手術(shù)的效果。下面是我在臨床工作中遇到
的真實(shí)病例：1998年6月，我在門診接診了一位來自黑龍江的36歲女
性患者。她衣著素雅，頭發(fā)向后盤起，頗有職業(yè)女性的韻味。我以職
業(yè)的眼光打量她：臉上皺紋不多，眼睛不小不大，身材嬌小玲瓏。她
說她的乳房偏小，想做隆乳術(shù)。經(jīng)檢查，她的乳房雖略微小一點(diǎn)，但
屬正常范圍。她入院后第二天，郭樹忠主任詢問她的情況，我如實(shí)匯
報(bào)，自認(rèn)為無大紕漏。郭教授問我，如何考慮一位36歲女性突然感覺
到乳房小，而決定要做隆乳術(shù)？又為何從黑龍江千里迢迢來到西安做
手術(shù)？我無言以對(duì)。重新和她交談后我才得知，她是一名高校老師，
原盼望在國外5年攻讀博士學(xué)位的愛人回來能團(tuán)團(tuán)圓圓在一起幸福生
活，然而做夢也沒想到，丈夫的心已不屬于她了。她想不通，為什么
會(huì)這樣呢。偶然間她見到了丈夫的情人，一個(gè)胸部好豐滿的女人。她
認(rèn)為他是因?yàn)樵趪庖姷拇蠖嗍秦S滿的女性才會(huì)對(duì)自己做出如此的事
情。當(dāng)我知道了她的內(nèi)心后，很為自己的簡單處理而自責(zé)，也為郭主
任的及時(shí)提醒而感激。在對(duì)她做了心理治療后，她意識(shí)到，這不是手術(shù)可以解決的問題。她自動(dòng)出院，踏上了回家的火車。
　　像這樣的患者不是缺少較大的胸部，而是缺少心理醫(yī)生。我在與
患者的交談中，經(jīng)常遇到患者說著說著就流下眼淚的情況。我們在繁
忙的工作時(shí)間里，多騰出一點(diǎn)時(shí)間耐心地聽聽患者的想法，會(huì)給我們
很好的啟迪。

西小兒科—成勝權(quán)
　                    　  給孩子看病最不易
　　兒科古稱啞科，意思是說患兒不能自己訴說或準(zhǔn)確表達(dá)臨床病癥，
需要家長等相關(guān)人員代為主訴，這是兒科疾病容易誤診誤治的原因之
一。作為一名兒科醫(yī)生應(yīng)該具備：扎實(shí)的臨床基本功，全面系統(tǒng)的分
析能力，辨別真?zhèn)蔚哪芰σ约安粩辔『蛻?yīng)用新知識(shí)、新技術(shù)的能力，
作為臨床博士，后者尤其重要。
　　一名10歲的小女孩因間斷發(fā)熱，伴淋巴結(jié)腫大2月余而住院。發(fā)
燒，多在午后，血WBC3.3×109／L（第一次），WBC1.4×109／L（第
二次），按“病毒性上感”給予先鋒Ⅴ和病毒唑等治療4天，熱退。2日后再次發(fā)熱，伴頸部及下頜淋巴結(jié)腫痛，曾懷疑“傷寒”、“粒細(xì)胞減少癥”、“淋巴瘤”，查肥達(dá)氏反應(yīng)（－）。患兒頸部及下頜可觸及花生米大小之淋巴結(jié)數(shù)個(gè)，有壓痛。淋巴結(jié)活檢示壞死性淋巴結(jié)炎。本例先后被誤診為“病毒性上感”、“傷寒”、“淋巴瘤”，長達(dá)2月余，最終靠淋巴結(jié)活檢而確診。
　　組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎是近幾年才報(bào)道的一種少見病，女性多
見，高發(fā)年齡為10～30歲。常因發(fā)熱誤診為“上感”，因淋巴結(jié)腫大
誤診為“淋巴瘤”、“淋巴結(jié)核”，因WBC減少而診斷為“病毒性上感”。病理變化為淋巴結(jié)凝固性壞死伴組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，無中性粒細(xì)胞浸潤?？股刂委煙o效，激素有效。其他輔助檢查以ESR增快和CRP增高多見，確診主要依靠淋巴結(jié)活檢。

西消化科—申慧琴
               　　誤診為急性心梗的急性胰腺炎
　　急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，病變輕重不等。本病起病酷似
急性心肌梗死，病情發(fā)展迅速，極易誤診。
　　患者，男，78歲，因陣發(fā)性心悸6年，加重伴惡心3天入院。既往有高血壓病、陣發(fā)性心動(dòng)過速、慢性支氣管炎、前列腺增生癥等。查
體：體溫37.1℃，心率170次／分，血壓測不到，淺昏迷，平臥位，
頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，右胸前第5肋下叩診濁音，呼吸
音消失，心臟無明顯陽性體征，腹膨隆，右上腹壓痛，拒按，肝腫大，
雙下肢中度水腫。化驗(yàn)及輔助檢查：WBC16×109／L，BUN23.7mmol／L。心電圖：陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速。胸片：右肺大片致密影。B超：肝淤血性腫大。入院診斷：急性心肌梗死合并多臟器功能衰竭。
入院3日后患者死亡。尸檢診斷：急性胰腺炎合并多臟器功能衰竭。
　　避免誤診的措施，首先要對(duì)急性胰腺炎引起的多器官功能衰竭高
度重視，必要的輔助檢查及時(shí)到位，并要隨病情進(jìn)展及時(shí)復(fù)查，注意
觀察各項(xiàng)檢查化驗(yàn)指標(biāo)的變化，準(zhǔn)確把握病情的演變趨勢。本例主要
臨床表現(xiàn)以心悸和休克為首發(fā)癥狀，尤其出現(xiàn)了明顯的上腹部體征，
要考慮急性壞死性胰腺炎的可能性，應(yīng)立即行血、尿淀粉酶檢查，尤
其腹部透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體者，即使血尿淀粉酶正常，仍應(yīng)考慮到急
性胰腺炎的可能，特別是對(duì)于休克的患者，48小時(shí)內(nèi)抗休克治療無效，
或伴有發(fā)熱、消化道出血或出現(xiàn)胰性腹水、腹膜刺激征、腹部包塊等，
可能發(fā)生了胰腺出血壞死，應(yīng)及時(shí)做腹穿、腹部CT和B超檢查，早期
診斷，盡早手術(shù)。但由于胰腺的特殊位置，B超在診斷胰腺疾病時(shí)，易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果，因此不要輕易排除出血壞死性胰腺炎的診斷，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，再進(jìn)一步行其他必要檢查，及時(shí)做出正確判
斷。

秦都口腔醫(yī)院頜面外科—楊耀武
 動(dòng)手動(dòng)腦觀察思考
　　外科醫(yī)師重手術(shù)、輕診斷，過分依賴儀器設(shè)備，這是近年來導(dǎo)致臨床醫(yī)師診斷水平下降不容忽視的因素。我認(rèn)為，既要?jiǎng)邮忠惨獎(jiǎng)幽X，勤于觀察多思考，這是非常有用的方法。
　　在研究某種疾病時(shí)，不僅要吃透某一具體病例，也要把許多不同病例放在一起分析，這樣才會(huì)有大的發(fā)現(xiàn)。WHO上世紀(jì)90年代初將肌上皮瘤從多形性腺瘤中分出來后，筆者對(duì)肌上皮瘤的臨床表現(xiàn)及生物學(xué)行為進(jìn)行了長期觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌上皮瘤發(fā)生于腭部小涎腺的比例高于多形性腺瘤，肌上皮瘤具有獨(dú)立的臨床病理學(xué)特征，其生物學(xué)行為與多形性腺瘤不同，部分腫瘤侵襲性生長并具有潛在惡性的特點(diǎn)。而很多權(quán)威書籍上都認(rèn)為肌上皮瘤生物學(xué)行為與多形性腺瘤相似，治療原則也接近。除了對(duì)疾病的顯著表現(xiàn)進(jìn)行觀察外，對(duì)一些細(xì)節(jié)性的特點(diǎn)也要善于歸納總結(jié)。如高分化黏液表皮樣癌臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤極為接近，B超檢查都難以區(qū)別，但是當(dāng)包塊有疼痛癥狀時(shí)，則應(yīng)高度警惕惡性腫瘤可能。腺樣囊性癌則可能早期出現(xiàn)神經(jīng)侵襲癥狀。此外，研究發(fā)病部位與腫瘤的關(guān)系也很關(guān)鍵。如腺體來源的腫瘤在不同的部位性質(zhì)會(huì)有大的差別。腮腺來源的腫瘤以良性為主，頜下腺腫瘤良惡性幾乎各占一半，腭部小涎腺則惡性腫瘤發(fā)生率高。舌下腺腫瘤中腺樣囊性癌發(fā)生率非常高。在研究發(fā)病部位時(shí)，除了要觀察某一部位好發(fā)什么腫瘤，也要注意到同一腫瘤在不同部位生物學(xué)行為可能不同。

西骨科—崔玉明

不要先入為主
　　醫(yī)生當(dāng)?shù)镁昧?，?jīng)常接觸常見病和多發(fā)病，在頭腦中很容易形成固定的模式。詢問病史后，還沒有進(jìn)行體格檢查，某一疾病的診斷已經(jīng)“心中有數(shù)”了。這以后的查體及輔助檢查只是做做表面文章，走走形式罷了。
　　“先入為主”，極易造成誤診。有一位40歲的女性患者，以腰腿痛收住院。病史、體格檢查及椎管造影均支持“腰椎間盤突出癥”的診斷。擇期手術(shù)，術(shù)中視野彌漫性出血，經(jīng)采取止血措施后仍有少量出血，術(shù)野模糊不清，行腰4、5椎間盤摘除，術(shù)后切口愈合良好，但患者腰腿痛未減輕。術(shù)后2周，患者額部出現(xiàn)一花生米大小包塊，取活檢證實(shí)為惡性腫瘤。至此真相大白。原來椎管內(nèi)的占位病變不是突出的椎間盤，而是腫瘤，皮膚病變乃腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移。雖然這位患者對(duì)我們的診治沒有提出任何異議，但這并不等于說我們的診治得當(dāng)。
　　還有一例是我經(jīng)手治療的。患者是我的熟人，女性，30多歲。以左股部包塊半年在外院行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為滑膜瘤。一月過去了切口仍不愈合。她找到我。換藥時(shí)，我發(fā)現(xiàn)她股上部外側(cè)有一縱行手術(shù)瘢痕，切口下部未愈合，滲出少量膿性液體。根據(jù)常理，我判斷是術(shù)后感染，對(duì)切口進(jìn)行較徹底清洗后包扎，定期換藥觀察?；颊咔锌谥饾u愈合了。我認(rèn)為自己的判斷正確，不會(huì)有什么問題。但一年后，原手術(shù)部位又出現(xiàn)包塊，皮膚破潰，流出暗紅色黏稠液體，混有壞死組織，在外院行二次手術(shù)，病變組織病理診斷為橫紋肌肉瘤。不久，患者出現(xiàn)咳嗽及左肩部疼痛。X線檢查顯示雙肺部多處占位性病變，左肱骨上端溶骨性破壞———腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移了。我真后悔，自己當(dāng)初怎么沒想到切口不愈合是因?yàn)閻盒阅[瘤的緣故呢？但愿我們以后遇到問題時(shí)多思考幾個(gè)“為什么”，避免用病人的鮮血乃至生命去換取教訓(xùn)。

西眼科—張鵬

?？漆t(yī)生的全科意識(shí)
　　隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)逐步被分離出許多獨(dú)立的專業(yè)體系，并且有越分越細(xì)的趨勢。臨床各?？频男纬桑环矫姹阌卺t(yī)生從?？迫グ盐占膊〉男再|(zhì)和規(guī)律，加深對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)生對(duì)疾病診斷和治療的能力，同時(shí)另一方面，由于?？漆t(yī)生長期分割孤立地研究某一系統(tǒng)的疾病，容易在認(rèn)識(shí)疾病的思維方法上形成一種慣性，即比較重視局部，而忽視整體各系統(tǒng)之間的相互聯(lián)系。當(dāng)醫(yī)生接觸到具體的病人時(shí)，特別當(dāng)病人具有?？萍膊〉陌Y狀和體征時(shí)，醫(yī)生就很容易把自己的思維局限于某個(gè)局部，并頑強(qiáng)地固守之，形成只顧局部不顧整體的思維傾向。這種思維傾向一旦形成，就會(huì)成為正確認(rèn)識(shí)疾病的障礙，成為誤診的重要原因之一。
　　一位28歲的男病人，因反復(fù)發(fā)熱20余天，左眼視物不清10天入院。2個(gè)月前，患者因發(fā)熱、左眼視物不清在當(dāng)?shù)卦\所應(yīng)用青霉素、激素治療后癥狀緩解。眼科檢查：右眼視力為1.0，左眼視力為手動(dòng)／20cm。左眼角膜透明，前房中深，房閃（－），瞳孔圓，直徑3mm，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍，間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。眼底檢查見視盤邊界清，無水腫隆起，視網(wǎng)膜色澤淡，黃斑中心反光不清。診為視神經(jīng)炎（左）。給予妥拉蘇林12.5mg＋地塞米松2.5mg球后注射，全身應(yīng)用激素、青霉素治療。18天后出院，左眼視力提高至0.8（矯正視力：1.0）。出院25天后，患者右眼視力進(jìn)行性下降，同時(shí)感四肢麻木無力，但能行走。檢查：四肢肌張力稍高，蹣跚步態(tài)，Hoffmann征（＋），Chaddock征（＋）。四肢感覺異常。行磁共振檢查示小腦、腦干有多發(fā)性硬化。入院收住神經(jīng)內(nèi)科，應(yīng)用大劑量激素治療，25天后痊愈出院。
　　本病例誤診原因主要是，眼科醫(yī)生對(duì)多發(fā)性硬化疾病的了解不足，未行CT或磁共振檢查，沒有積極尋找視神經(jīng)炎的病因。為避免類似誤診，眼科醫(yī)生應(yīng)多了解相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)，遇到病因不明的疾病，應(yīng)詳細(xì)查體，完善輔助檢查，積極尋找病因。