脊柱結(jié)核的治療目的是消除感染，防止脊柱畸形和神經(jīng)功能障礙。傳統(tǒng)脊柱結(jié)核治療方法主要是氧療、日光浴和長期臥床休息。隨著特異性抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，脊柱結(jié)核的發(fā)病率和死亡率都明顯下降。對(duì)于無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，基本上可通過藥物治療和手術(shù)治愈。

1藥物治療

        抗結(jié)核藥物化學(xué)治療對(duì)于結(jié)核病的控制起著決定性作用。合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。

1.1化療原則：

        合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物”的原則：(1)早期：早期的活動(dòng)性病灶處于滲出階段，病灶內(nèi)結(jié)核菌以生長代謝旺盛的第一類細(xì)菌為主，抗結(jié)核藥物可以發(fā)揮其最大的殺菌或抑菌作用。（2)聯(lián)用：主要目的為減少耐藥菌株的產(chǎn)生。如果單用一種藥物治療，可以消滅絕大部分敏感菌，但會(huì)留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終形成耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長。聯(lián)用兩種或者兩種以上藥物，則耐藥菌罕見，效果較單用藥為佳。(3)適量：用藥量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物達(dá)不到有效抑菌濃度，療效不佳，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。濫用藥物或者用藥量過大，非但造成浪費(fèi)，而且容易產(chǎn)生毒性副作用。(4)規(guī)律和全程用藥：結(jié)核菌生長緩慢，有些只是偶爾繁殖，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度，規(guī)律地全程用藥，不過早停藥和隨意改動(dòng)服藥的間隔、時(shí)間及劑量，是化療成功的重要關(guān)鍵。

1.2抗結(jié)核藥物：

        血液和細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則只能起到抑菌作用。異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能夠達(dá)到此要求，稱為全殺菌劑；鏈霉素和吡嗪酰胺只能算半個(gè)殺菌劑，因鏈霉素在偏堿環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且對(duì)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌無效，而吡嗪酰胺可以透入吞噬細(xì)胞內(nèi)，在偏酸環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸、氮硫脲等均為抑菌劑。常用的抗結(jié)核藥物制菌機(jī)理和主要副反應(yīng)見表1，主要抗結(jié)核藥物的劑量見表2。

1.3化療方案

1.3.1標(biāo)準(zhǔn)化療：

        我國目前的骨、關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案是：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(INH+RFP+EMB+SM)聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用鏈霉素,繼續(xù)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個(gè)月(即3SHRE/6～15HRE)，總療程9～18個(gè)月。具體用劑量和方法：異煙肼300 mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用藥(均晨起空腹頓服)，鏈霉素0.75g,肌肉注射，每日1次(療程前3個(gè)月應(yīng)用)。

    1.3.2短程化療：
短程化療方案分為連續(xù)組和間歇組。連續(xù)組：療程9個(gè)月(4SHRE／5HRE)。異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用均晨起空腹頓服)，共9個(gè)月。鏈霉素0.75 g，肌肉注射，每日1次，療程前4個(gè)月應(yīng)用。
    間歇組：療程9個(gè)月(4SHRE／5H3R3E3)。療程前4個(gè)月為強(qiáng)化階段，異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750 mg，每日用藥(均晨起空腹頓服)、鏈霉素0.75g，肌肉注射，每日1次。后5個(gè)月間歇用藥，每周3次，每次異煙肼500mg、利福平600mg、乙胺丁醇1000mg，均晨起空腹頓服。
    1.3.3耐多藥結(jié)核病(MDR—TB)化療：用于治療MDR-TB的一線藥物有：(1)鏈霉素；(2)吡嗪酰胺；(3)    乙胺丁醇。二線藥有：  (1)氨基糖甙類：卡那霉素、丁胺卡那霉素(AMK)、卷曲霉素(CPM)；(2)硫胺類：乙硫異煙胺（1341Th)、丙硫異煙胺(1321Th)；(3)氟喹諾酮類：氧氟沙星(0FLX，0)、左旋氧氟沙星(LVFX，V)、環(huán)丙沙星(CPLX)；  (4)環(huán)絲氨酸（CS）立齊酮(Terizid0ne，T)、對(duì)氨基水楊酸  (PAS，P)及其他藥物如利福霉素類(利福噴丁RFP、利福布丁RBP)。以上藥物依照藥物殺菌活性可分為三種：(1)殺菌活性較強(qiáng)的藥物：氯基糖甙類、硫胺類和酸性環(huán)境發(fā)揮作用的PZA；(2)殺菌活性略低的藥物如氟喹諾酮類；(3)常用劑量時(shí)起抑菌作用的藥物：EMB、CS、PAS。目前開發(fā)治療MDR—TB可能有效的藥物：(1)吩嗪類：以氯苯吩嗪(CFM)研究最多；(2)β-內(nèi)酰胺酶抗生素加β酰胺酶抑制劑：最具有代表性是奧格門汀為阿莫西林加克拉維酸的復(fù)合藥，僅有抑菌作用，與EMB、0FLSX應(yīng)用時(shí)能增強(qiáng)們的殺菌作用；(3)大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素(CAM)、羅紅霉素(RXM)、阿奇霉素(AZM)。抗分枝桿菌活性以CAM、AZM最為優(yōu)秀，與EMB、RBT、AMK、CFLX有協(xié)同作用，近年也用于MDR-TB。
    化療方案：WH0推薦耐HR同時(shí)耐或不耐SM者可予以3Th0EZKM(AMK、CPM)／18Th0E(括號(hào)內(nèi)為替代藥物，下同)；耐HRE同時(shí)耐或不而SM者可選用3Th0CS(P)ZKM(AMK、CPM)／18Th0CS(P)；無藥敏試驗(yàn)結(jié)果前以3ThKM(AMK、cPM)Z0／18Th0治療。國內(nèi)專家提出以氟喹諾酮藥物+Th／Z十AMK為核心方案，配伍其他二線藥物，如耐RFP.者可以RFT或RBT替代，耐INF可以力排肺疾(DPC)替代，氨基糖甙類藥物以單向耐藥順序(SM，KM，AMK，CPM)依次選入為主。無論制定何種化療方案務(wù)必堅(jiān)持個(gè)體化，以含有新藥、敏感藥、多種藥物(4～6種，甚至達(dá)8種)聯(lián)合長療程方案為原則。必須堅(jiān)持每日用藥，強(qiáng)化期達(dá)3～4個(gè)月或直至菌陰，全程≥21個(gè)月并實(shí)施直接監(jiān)視下治療。
    2手術(shù)治療
    2.1手術(shù)適應(yīng)證：
    經(jīng)過正規(guī)的抗結(jié)核藥物冶療及支具制動(dòng)，脊柱結(jié)核都能得到有效的治療。脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證是：(1)閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者；(2)脊髓受壓引起神經(jīng)體征；(3)明顯畸形或椎體嚴(yán)重破壞；(4)保守治療效果不佳的混合性感染；(5)持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位；(6)竇道形成且合并感染者。
    2.2手術(shù)時(shí)機(jī)：脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)注意：(1)抗結(jié)核藥物規(guī)范治療必須4周以上；(2)肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定；(3)骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長，混合感染得到控制；(4)患者—般狀況好轉(zhuǎn)，食欲好，體溫正?；騼H有低熱，血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)或接近正常；(5)糖尿病、高血壓經(jīng)治療，血糖、血壓控制在基本正常范圍內(nèi)，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥；(6)近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)等均無異常。
    2.3手術(shù)方式：手術(shù)方式有多種選擇，從最早期50年代的單純病灶清除術(shù)，已經(jīng)發(fā)展到目前包括微創(chuàng)手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)方式。
    2.3.1病灶清除術(shù)：20世紀(jì)50年代天津醫(yī)院骨科方先之教授首創(chuàng)該術(shù)式。主要步驟是通過手術(shù)直接進(jìn)入病變部位將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除，并在局部放置抗結(jié)核藥物?？偨Y(jié)該術(shù)式的論文發(fā)表在Clinial 0rth0paedics上，90年代中期，Clinial 0rth0paedics重新全文刊登了該文，由此可見該術(shù)式是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的里程碑，此后的各種術(shù)式均是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。到目前為止，仍然是各種手術(shù)方式的首要目的和重要步驟。
    2.3.2香港術(shù)式(前略病灶清除、自體骨植骨融合術(shù))：70年代的“香港術(shù)式”是在經(jīng)前路病灶清除的基礎(chǔ)上，使用自體骨進(jìn)行椎間植骨融合，結(jié)合術(shù)后使用外固定，以期減少脊柱后凸畸形的發(fā)生率。在應(yīng)用初期，獲得了良好的早期效果，然而隨著觀察時(shí)間的延長，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有種種弊端，包括植骨塊吸收、塌陷、折斷、假關(guān)節(jié)形成、矯正角度丟失、后凸畸形加重，甚至發(fā)生植骨塊突入椎管壓迫脊髓的嚴(yán)重并發(fā)癥。Rajasekaran等采取此術(shù)式治療81例患者，8年隨訪結(jié)果：僅41％植骨保持穩(wěn)定，24％骨塊移動(dòng)，20％植骨有吸收；22例患者后凸角增加達(dá)200以上，植骨長度超過兩個(gè)椎間隙骨塊易折斷。
    2.3.3病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)：近年來，脊柱結(jié)核外科冶療的一大進(jìn)展體現(xiàn)在內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用。使用內(nèi)固定的主要目的在于使病變節(jié)段在術(shù)后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，維持矯正后凸畸形的效果、減少結(jié)核的復(fù)發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率。內(nèi)固定在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用的安全性一直存在爭議。目前國內(nèi)外學(xué)者從實(shí)驗(yàn)研究角度證實(shí)，在術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中徹底清除病灶、術(shù)后正規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用內(nèi)固定是安全、有效的。
    大量的臨床應(yīng)用也證明了內(nèi)固定的安全性和有效性。但目前手術(shù)策略和方式的選擇存在一定爭議。Lee等發(fā)現(xiàn)有些早期胸腰椎結(jié)核患者盡管骨破壞輕、無神經(jīng)功能損害，但存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)而導(dǎo)致腰部活動(dòng)時(shí)劇烈“折斷樣”疼痛。他們?cè)诳拱A治療基礎(chǔ)上，采用椎弓根釘固定、后外側(cè)脊柱融合術(shù)可有效治療。其合理性在于通過化療可治愈椎體病灶，而后路固定則可迅速消除癥狀、防止遲發(fā)后凸畸形，因而對(duì)病史短、骨破壞輕，但存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)的患者行后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定是有益的。但應(yīng)指出的是，大多數(shù)早期脊柱結(jié)核單用化療療效是滿意的，輔以后路內(nèi)固定只是針對(duì)確有穩(wěn)定脊柱必要的息者；另外，若椎體有明顯破壞，僅行后路內(nèi)固定而不行前路病灶清除、植骨重建，固定往往失敗。
    在內(nèi)固定方式的選擇上多數(shù)學(xué)者主張后路固定，認(rèn)為前路固定內(nèi)植物直接位于病灶局部，有引起結(jié)核持續(xù)不愈、感染擴(kuò)散等危險(xiǎn)。但大量臨床資料表明，在充分準(zhǔn)備下，行前路固定同樣是安全的，在畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)方面療效比后路固定更佳。筆者采用一期前路病灶清除、椎體間自體植骨并Z-plate內(nèi)固定術(shù)治療11例嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核患者，16個(gè)月隨訪結(jié)核均治
愈無復(fù)發(fā)，植骨融合時(shí)間平均為3.8個(gè)月。Yilmaz等對(duì)38例伴中、重度后凸畸形或受累椎體多于2個(gè)的脊柱結(jié)核患者采用前路器械固定，22例伴嚴(yán)重后凸畸形者術(shù)后后凸角矯正達(dá)64％，16例多椎體受累者矯正度達(dá)81%;長期隨訪21例矯正角度無丟失，16例最大丟失角度僅為3°：所有病灶均痊愈無復(fù)發(fā)。因此，前路固定是安全的,與后路固定相比，前路固定可縮短手術(shù)時(shí)間、減少失血量、降低術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)畸形的矯正及脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)更為有效。根據(jù)筆者的臨床觀察及總結(jié)，我們認(rèn)為實(shí)際上使用哪一種手術(shù)方式、內(nèi)固定置于前路還是另做切口置于后路并非絕對(duì)，手術(shù)策略的制定和內(nèi)固定選擇應(yīng)根據(jù)病變節(jié)段的解剖特點(diǎn)、膿腫大小、范圍等綜合判斷。
    2.3.4微創(chuàng)手術(shù)：20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)。很多學(xué)者將其應(yīng)用到多種胸椎疾病的診治中，新近有學(xué)者將其應(yīng)用于胸椎結(jié)核的診治中，取得滿意療效。Huang應(yīng)用此技術(shù)治療10例胸椎結(jié)核患者，除1例因嚴(yán)重胸膜粘連轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸外，其余9例均完成病灶清除及植骨融合。鄭亞才等在胸腔鏡下完成了胸椎結(jié)核的病灶清除、植骨融合術(shù)，療效佳。結(jié)果表明，在切口長度、術(shù)中出血量、胸腔引流量、疼痛時(shí)間、住院時(shí)間等方面VATS組都優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。他們均認(rèn)為VATS對(duì)胸椎結(jié)核的診治是—安全、有效的微創(chuàng)處理方法，采用擴(kuò)大操作通道技術(shù)，將胸腔鏡和常規(guī)脊柱器械聯(lián)合使用，更利于手術(shù)操作，為脊柱結(jié)核手術(shù)治療提供了新的可供選擇的方法。在CT引導(dǎo)下對(duì)脊柱結(jié)核病變部位進(jìn)行穿刺，經(jīng)皮置管即可行灌洗及化療，根據(jù)病灶的部位及大小可以放置多根管；對(duì)有神經(jīng)壓迫癥狀者，可以利用微創(chuàng)手術(shù)器械行簡單的病灶清除術(shù)。
在看到脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療具有種種優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，該技術(shù)還有一定的局限性，如：適應(yīng)證窄；形成竇道的風(fēng)險(xiǎn)大；臨床應(yīng)用時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待觀察；對(duì)醫(yī)院的硬件設(shè)施和術(shù)者的水平有較高的要求；對(duì)手術(shù)醫(yī)生及患者有放射性損傷等等?？傊?，在大規(guī)模普及之前，還有很多的問題需要解決。它代表著脊柱結(jié)核外科治療的一個(gè)發(fā)展方向，是傳統(tǒng)開放手術(shù)的一個(gè)有益的、必要的補(bǔ)充，但并不能完全取代之。
    3療效評(píng)價(jià)與預(yù)后
    脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病例經(jīng)藥物治療半年以上，全身情況
良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛。(2)血沉多次復(fù)查均在正常范圍。(3)X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無異常陰影。(4)恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕度工作3～6月，無癥狀復(fù)發(fā)。經(jīng)過大量抗結(jié)核藥物和進(jìn)行病灶清除術(shù)等各種手術(shù)，脊柱結(jié)核冶愈率明顯提高，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)治愈率在90%以上，癥狀復(fù)發(fā)及惡化者約60%。