肺結(jié)核臨床用藥及生活宜忌

肺結(jié)核可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，稱為原發(fā)性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核一般發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。此時人體對結(jié)核菌具有免疫和變態(tài)反應。潛伏在肺內(nèi)細菌復發(fā)，病灶多位于肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及局部淋巴結(jié)，也較少引起血行播散。肺結(jié)核是嚴重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。全世界現(xiàn)有結(jié)核病人約2000萬，每年新發(fā)生結(jié)核病人約800萬～1000萬人，有200萬～300萬人死于結(jié)核病，其中約3／4在熱帶，非洲最多，亞洲、拉丁美洲次之。直至1990年，我國尚有活動性肺結(jié)核約600萬（患病率523／10萬），其中約150萬為痰涂片陽性的傳染源（涂陽患病率134／10萬），每年死亡24萬（死亡率19/10萬），為其他各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。其病因病理為當人體抵抗力降低時，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎癥病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪性壞死。主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、 發(fā)熱(常午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕等。主要并發(fā)癥有膿胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病，以及肺、心功能衰竭等。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。胸部X線檢查可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變幫助的。結(jié)素試驗陽性反應僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。對結(jié)核的診斷價值主要是對兒童結(jié)核，尤其是培養(yǎng)接種卡介苗的兒童。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合X線檢查疑有活動性結(jié)核時若該試驗為強陽性，則有一定的診斷價值本病的治療目的是有效化學藥物治療（簡稱化療）對已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)，直至疾病痊愈，并注意消毒隔離、避免傳染。

肺結(jié)核治療宜忌總則是合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法都只起輔助作用。經(jīng)常呼吸新鮮空氣，并進行氣功、太極拳等體育鍛煉。做到生活有常，即生活方式合理化和規(guī)律化，亦即飲食有節(jié)，富營養(yǎng)，忌辛辣，并慎起居、避風寒、戒煙酒、遠房事，勞逸適度。

【日常生活宜忌】

（一）飲食

注意加強營養(yǎng)，給予富含營養(yǎng)素的平衡飲食。多食乳類、蛋類、瘦肉類、豆制品類及新鮮的瓜果、蔬菜等。戒煙忌酒。

1．結(jié)核病與營養(yǎng)狀態(tài)，恰如天秤的運動一樣，營養(yǎng)狀態(tài)如果變壞，即使是健康人也容易患結(jié)核病，至于病人營養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)劣，對于結(jié)核病的治愈與否當然更有很大的關(guān)系。所以，病人和健康人，每日都要有足夠的營養(yǎng)量。并且，結(jié)核病是消耗體力最大的疾病，所見在肺結(jié)核的治療上，最重要的是關(guān)于補充這種過度消耗的飲食問題。

2.關(guān)于食物的性質(zhì)，既不偏重肉食，也不偏重菜食，而肉食、菜食，同時都要攝取。肺結(jié)核病人最忌偏食。

3.關(guān)于飲食的數(shù)量，要根據(jù)病人的體力與疾病強行的程度而有種種的增減。能吃的入應盡最多吃，但不可勉強超過適度。不考慮胃腸的強弱，只讓病人多吃，是不可以的。如果胃腸軟弱，勉強多吃的結(jié)果，反容易惹起胃腸障礙。對于營養(yǎng)狀態(tài)非常良好的人即肥胖的病人，也耍注意不可過分增加營養(yǎng)。

4.飲食的嗜好與烹調(diào)，在飲食問題上也很重要。不喜歡吃的食物，要盡量避免。但是對于營養(yǎng)價高的食物，一定要設法使病人喜歡吃。關(guān)于烹調(diào)法也要適應病人所好，隨時變換。老吃同一樣定物，就會使食欲降低。

5.飲食與精種狀態(tài)關(guān)系  有密切的關(guān)系。精神激動時，消化液的分泌和胃腸運動就要發(fā)生異常，對食物的消化與吸收有很探的影響，所以在吃飯以前10～30分鐘以內(nèi)一定要保持精神安靜。結(jié)核病人的情感一般比較銳敏，往往有些憂郁，雖然是破碎的小事，也容易刺激情感，所以在吃飯以前總要想法使病人快活高興。

6．忌食辛辣食物、多食甜味食品、吸煙等

中醫(yī)認為，本病是由于患者抵抗力低，感染瘵蟲，致人體陰虛火旺而發(fā)生。辛辣食物(辣椒、姜、蔥等)食之易助火傷陰，加重病情。而水果蔬菜如梨、藕等，則具有滋陰生律、清熱潤燥的作用，可以多食。吃糖越多，其抑制就越明顯，這會加重病情，同時還使氣管粘液增多。煙中的尼古丁等有害物質(zhì)能使結(jié)核病灶擴散，加重潮熱、盜汗等癥狀，另外、還能使抗結(jié)核藥物利福平的血藥濃度降低，對治療結(jié)核不利。所以，患肺結(jié)核的病人要戒煙。

7．忌吃腥發(fā)食物

肺結(jié)核伴咯血者，黃魚、帶魚、鵝肉、菠菜、毛筍、公雞、鴨等發(fā)物少吃或不吃，以免加重咯血癥狀。

8．適當食療  下列食療方可供選用：

（1）五汁蜜膏：去核鴨梨、白蘿卜各1000g，生姜250g，切碎分別榨汁，先將梨汁、蘿卜汁共置鍋內(nèi)煎熬成膏狀、再加入姜汁和煉乳(250g)。蜂蜜(250g)攪勻，繼續(xù)加熱至沸，冷卻備用。每次10～15m1，以開水沖服、每日2～3次，常食之。

（2）黃精膏：黃精2500g，熬制成500g的浸育，每次10m1，每日4次。

（3）豆?jié){：豆?jié){250g，蔥汁50g，混和煮開，早晨頓服，連用2個月。

（4）大蒜：紫皮大蒜50g，去皮搗爛拌熱粥服，每日2次，連用2～3個月。也可用生大蒜瓣(不拘量)浸泡于適量的食醋中，浸泡1周。每天服2次，每次服3瓣，常食用。

（5）白芨花生大棗湯   白芨30g，花生100g，大棗十枚。先煎百芨去渣取汁，放入花生、大棗，置小火熬成湯。方中白芨味苦，甘澀，性微寒，有補肺、收斂的作用?，F(xiàn)代科學體外試驗證明，白芨對人型結(jié)核桿菌有顯著抑制作用。歷代醫(yī)家用白芨治肺癆的不乏其人?；ㄉ晕缎料悖袧櫡?、舒脾的功效。大棗味甘，性溫，調(diào)補脾胃，益氣潤肺，調(diào)營生津。這樣的配伍起著滋補、強壯、抑菌的作用，對促進結(jié)核病變消散或纖維化、鈣化有一定作用。

（6）淮山蓮子胎盤瘦肉丸湯  新鮮淮山60g，蓮子30g，胎盤瘦肉丸60g。先將胎盤(新鮮)一個，瘦肉300g，洗凈，剁成肉湯，做成鴿蛋大小丸子，蒸熟，等冷后迅放冰箱中冷凍。每次將蓮子洗凈去心，淮山去皮切成片放入煲內(nèi)，加清水適量，煲至爛熟后，放入胎盤瘦肉丸，15個(約60g)調(diào)味食用?；瓷皆凇讹嬌耪分杏涊d:“山藥粥治虛勞骨蒸”?；瓷轿陡?、性微溫，有補虛勞、益氣力、長肌肉的作用。蓮子味甘澀、性平，甘能補益，澀可收斂，性平力緩，有補脾腎、養(yǎng)心安神之功。胎盤甘咸，性溫，大補氣血，治一切虛勞損極。豬瘦肉味甘性平，作用緩和，長于滋陰潤燥，生津止渴，補脾益氣。

（二）運動及保健

1．適當?shù)倪\動  體育運動是增加全身抵抗力的方法之一，因為我們知道，只有在全身抵抗力增強以后，才可以促成任何局部疾患的好轉(zhuǎn)與治愈，所以體育運動有積極治療的意義。體育運動是一系列運動，包括晨操、戶外散步、體操、游戲、太極拳、氣功以及其它體育活動。

2．外敷法  回生膏：（1）功效：消腫散結(jié)、拔毒斂瘍；（2）用法：貼敷在與病灶相應的體表及與病相關(guān)的穴位上。另在大推、肺俞等穴位貼敷，每次3～10貼，3～5天換1次。

3．針灸  取穴太淵、列缺、內(nèi)關(guān)、肺俞、足三里、三陰交、豐隆等穴。每次取3～5穴，平補平瀉留針15分鐘，每日1次，7天為l療程，體虛者可選用拇指點穴療法。

4.穴法注射法  取百勞、肺俞、膏盲、中府、足三里。用鏈霉素1ml(相當0.2克)垂直注入穴位，每次2～3穴，15次為1療程。(注：注藥前應作過敏試驗)。

5.耳針療法  取肺、脾、腎、內(nèi)分泌、神門、交感。用毫針或藥籽按壓，每日或隔日1次，兩耳交替使用。也可于穴位上注入稀釋的鏈霉紊，每穴注藥0.01g，每次3～4穴。兩耳交替注藥，10次為l療程。

6.針灸療法   主穴：肺俞、膏盲、尺澤。配穴：體虛可多灸膏肓及足三里，痰多針豐隆；潮熱取大椎。痰中帶血用膈俞、尺澤、孔最；食少用中腕、三陰交，遺精加關(guān)元、神門；月經(jīng)不調(diào)，用中極、三陰交、血海，失眠多夢，用內(nèi)關(guān)、神門、安眠、百會。

（三）生活調(diào)攝

1.肺結(jié)核病人的生活方式，即“動靜療法”  是根據(jù)肺結(jié)核病人的具體情況，安排適度的活動與安靜的一種積極的治療方法，具體地表現(xiàn)在生活方式的問題上。安靜休養(yǎng)對于處于急性活動階段的肺桔核病人是非常重要的，宅不僅要求肺部的安靜。更需要全舒的安靜與精神上的安靜。對于處于惡化時期的肺結(jié)核病人，因然要采果取安靜修養(yǎng)的療法，但是，當病變已趨平息時，既不能不及時地位其作適度的活動。在改變活動程度時，更應注意本身在增加活動以后的體力負擔如何。即活動以后的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)等情況如何，是否由于活動而有所改善或變?yōu)閺娀＜偃缁顒右院?，體溫，脈搏與呼吸次數(shù)雖然增加，促在休息5-15分鐘后又恢復正常，那就表示病人能夠負擔這種活動量。假如活動以后，體溫升高(超過37度5分)、脈搏加快、疲倦，并于休息半小時后還可恢復常態(tài)，那弱是不良反應，表示活動過多，以后就應加強安靜，減少活動。

2．調(diào)整情緒，避免緊張  精神緊張、情緒激動，或過分憂慮對大腦皮層產(chǎn)生不良的刺激，警惕大咯血的發(fā)生，引起的血脫、休克、窒息發(fā)生。故在感到緊張或焦慮的時候，注意放松情緒。

3．劇烈咳嗽  應臥床休息，可給止咳劑。

4．大量咯血  應立即臥床休息，消除緊張情緒，可給止血劑，密切觀察病情。

5．潮熱高熱  應絕對臥床休息，多喝飲料，多吃水果，體溫＞39.5℃時，可給少甩退熱劑或柴胡針劑。

【常用藥物】

（一）抗結(jié)核藥物

     理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，副反應少，使用方便，價格便宜，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞內(nèi)、漿膜腔和腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、對氨水楊酸鈉等。以下介紹主要抗結(jié)核藥物。

     1.異煙肼（INH，H）具有殺菌力強、可以口服、副反應少、價廉等優(yōu)點，能抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細胞壁的合成?？诜?，吸收快，能滲入組織、通過血腦屏障，殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服；對小兒每日5～10mg/kg（每日不超過300mg）本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生副反應，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（抑制或興奮）、肝臟損害（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高）等。單用本藥3個月，痰菌藥有70%耐藥。

     2．利福平（RFP，R）為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。每日1次，空腹口服450～600mg。本藥副反應輕微，可有消化道不適、流感癥候群，有時可發(fā)生短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

3．環(huán)戊哌嗪利福霉素（DL473，利福噴?。┰谌梭w內(nèi)半衰期長，故每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。

4．螺環(huán)哌啶利福霉素（LM427，利用布丁）對某些已對其它抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥-胞內(nèi)復合型分支桿菌）的作用比利福平強。

     5．吡嗪酰胺（PZA，Z）能殺滅吞噬細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。副反應有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應和肝損害。

     6．鏈霉素（SM，S）為廣譜氨基甙類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減損者可用0.75g），間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。

     7．乙胺丁醇（EMB，E）對結(jié)核菌有抑菌作用。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為每日15mg/kg，副反應很少為其優(yōu)點。有時發(fā)生胃腸道不適。劑量過大時可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點、紅綠色盲等，停藥后多能恢復。

    8．對氨水楊酸鈉（PAS ，P） 抑菌藥。劑量：每日8～12g ，分2～3次口服。副反應有胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者應停藥。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應，也可每日12g加入5%～10%葡萄糖液50ml避光靜脈滴注，1個月后仍改口服。

化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。對于每個病人，則為達到臨床和生物治愈的主要措施。合理化療是指對活動性結(jié)核堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動性肺結(jié)核，是化療的適應證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。對于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無活動表現(xiàn)、無明顯結(jié)核毒性癥狀者亦不必化療。藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑制菌濃度（MIC）的10倍以下時才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細胞內(nèi)外都能達到此要求。稱為全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內(nèi)結(jié)核菌無效；吡嗪酰胺可滲入吞噬細胞，只在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用；因此兩藥都只能作為半個殺菌劑。乙胺丁醇、對氨水楊酸等皆為抑菌劑，這些藥物常規(guī)劑量在體內(nèi)均不能達到MIC的10倍以上，由于毒副反應又不能再加大其劑量。早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細胞外，此時異煙肼殺菌作用最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部PH值下降，細菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），都對利福平和吡嗪酰胺敏感。殺滅這些殘留菌（B、C菌群），可以減少日后復發(fā)。

（二）對癥治療

1.毒性癥狀的處理

結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。對于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴重結(jié)核毒性癥狀，以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，應以臥床休息及使用抗結(jié)核藥物為主。有時毒性癥狀過于嚴重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～4次口服），以減輕炎癥和過敏反應，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。毒性癥狀減退后，潑尼松劑量遞減，至6－8周停藥。糖皮質(zhì)激素并無制菌作用，而能抑制機體免疫力，單獨應用可促使結(jié)核病變擴散。此激素對已形成的胸膜增厚和慢性胸腔積液并無作用。因此，必須在有效的抗結(jié)核藥治療基礎上應用。

2．咯血的治療

病人安靜休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者，咯血時慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。要除外其他咯血原因如二類瓣狹窄、凝血機制障礙、肺梗塞、感染、異物、自身免疫性疾病等。

咯血較多，應采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。腦垂體后葉素5單位加入50%葡萄糖40ml中，緩慢靜脈推注有效；亦可將10單位加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。腦垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈和毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減少咯血。此藥還能引起子宮、腸平滑肌收縮，故對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化心臟病的病人及孕婦均忌用。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應?？┭^多，根據(jù)血紅蛋白和血壓測定酌情給予小量輸血。在搶救大咯血時，應特別注意保持呼吸道的通暢。若有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要時作氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

（三）中成藥

1．肺陰虧損證  以干咳，痰少粘白，口干咽燥，舌質(zhì)紅，脈細帶數(shù)為特征?？拱A丸、百合固金口服液等。

2．陰虛火旺證  以咳嗆氣急，咯血，痰少粘白或黃，午后顴紅，潮熱為特征。荷葉丸等

3．氣陰兩虛證  以咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡，苔少為特征。生脈飲等

4．陰陽兩虛證  以咳逆喘息，痰呈泡沫或夾血，形寒自汗，形體消瘦為特征。回生丸1號等

【聯(lián)合用藥】

視病情輕重、痰菌有無和細菌耐藥情況，以及經(jīng)濟條件、藥源供應等，選擇化療方案?；煼桨付喾N多樣。現(xiàn)有抗結(jié)核藥物較多，還不斷有新藥出現(xiàn)。無論何種方案，符合前述化療原則方能奏效?，F(xiàn)舉例如下。

1．初治病例的聯(lián)合用藥 

未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽），一般病情較重，有傳染性；也有的涂陰性，病變范圍不大；所用化療方案亦有強弱不同。初治涂陽病例，無論培養(yǎng)是否陽性，可以用異煙肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）組合為基礎的6個月短化方案，痰菌常較快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。初治涂陰病例若培養(yǎng)也為陰性，但X線及臨床表現(xiàn)提示活動性肺結(jié)核者，應慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞者可采用初治涂陽病例的化療方案外，其他初治涂陰病人可用以下較弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E），并隨訪痰菌有無陽性。

2．復治病例的聯(lián)合用藥  初治化療合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥性，痰菌陽性，病變遷延反復。復治病例應該選擇聯(lián)用敏感藥物。結(jié)核菌的藥物敏感試驗可以幫助選藥，但一般費時較長，價格較貴。故臨床常用的方法是根據(jù)病人既往詳細用藥情況，選出過去未用的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能結(jié)核菌仍對之敏感），另訂方案，聯(lián)用二種或二種以上敏感藥物進行治療。一般可用如下方案：

（1）2S（E）HRZ／4HR，督導化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時痰菌仍未陰轉(zhuǎn)者，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍未陰轉(zhuǎn)，可采用下述復治方案。

（2）初治規(guī)則治療失敗的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。

（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在嚴密觀察副反應情況下進行治療，療程以6－12個月為宜。氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯伯沙星等）有中等強度的抗結(jié)核作用，在常用藥物已耐藥的病例可以加入聯(lián)用方案。痰菌陰轉(zhuǎn)、或出現(xiàn)嚴重藥物副反應不能耐受時，為停藥指征。

3．異煙肼不宜與強的松合用

因為強的松為藥酶誘導劑，能使異煙肼在肝臟發(fā)生快速乙?；x而造成肝功能受損，并且當抗癆藥用量不足以控制結(jié)核時，合用有可能導致結(jié)核擴散。另外，糖皮質(zhì)激素還能掩蓋結(jié)核病癥狀，易使患者喪失警惕而失去及時治愈的機會，故—般應避免合用。但對結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎并巴有識液者，強的松可與異煙肼合用，但連用不得超過6周。

4．異煙肼禁與復方磺胺甲基異噁唑合用因兩者合用有可能引起急性溶血性貧血。并忌與葡萄糖或苯甲醇合用，因葡萄糖或苯甲醇能促進異煙肼分解，故它們不宜合用

5．異煙肼不宜與硫酸亞鐵、氫氧化鋁、三硅酸鎂合用：因異煙肼易與鐵、鎂、鋁離子生成化合物而影響酶的活性導致療效降低。若兩藥必須聯(lián)用時，應間隔3-4小時給藥。異煙肼不宜與安達血平合用，合用可增大異煙肼的毒性反應。

6．異煙肼忌與度度冷丁合用：因兩藥合用可使某些病人出現(xiàn)嚴重甚或致死性反應壓、昏迷等)。

7．對氨基水楊酸鈉忌與其他水楊酸制劑合用：因?qū)Π被畻钏徕c與其他水楊酸制劑(如阿斯匹林鈉等)合用可增強對氨基水楊酸鈉的毒性反應。

【用藥宜忌】

（一）不同人群的用藥宜忌

1． 老年肺結(jié)核的治療：用藥劑量上，因老年人體內(nèi)含水量偏少．藥物在體內(nèi)代謝減慢，并且老年人對治療耐受性低，容易出現(xiàn)毒副反應，故在用藥劑量上應比中青年人的劑量略低。療程上，因老年人用藥劑量偏低，肺內(nèi)病變廣泛，又不適宜強化，多采取一年或一年以上的長化方案，方能達到滿意的效果。避免使用毒副反應大而效果較差的抗結(jié)核藥物，如對氨基水楊酸，環(huán)絲氨酸和氨基糖甙類藥物等。老年人的肝、腎功能往往較差，需要時可在有條件的地方用力克肺疾替代化療方案中的 RM或用利福噴丁替代利福平。必要時可用具有抗結(jié)核作用的其它抗生素和氯氟沙星或左氟沙星替代。

2.對肝功能不良者，而腎功能尚好者，可選用INH、EMB、SM或氟嗪酸等對肝臟刺激較小的藥物，而RFP、PZA等對肝臟刺激較大的藥物要慎用或禁用，如果肝功能損害較輕，經(jīng)保肝治療好轉(zhuǎn)者，因病情需要可考慮給長效利福噴丁。

3.對腎功能異常，而肝功能尚好者，抗結(jié)核藥物要低于常規(guī)劑量，可選用INH 0.3／日、RFP 0.3/日、氟嗪酸0.4／日，EMB 0.5／日，而SM、KM等氨基糖甙類藥物慎用或禁用。

4.對復治或多耐藥者，可選用臨床上不常用的老藥或新型抗結(jié)核藥物聯(lián)用，如：1321TH 0.3／日，卷曲霉素0.5／日，PAS10g／日，利福噴丁或氟嗪酸等，但要經(jīng)常檢查肝、腎功能情況，一旦出現(xiàn)毒、副作用應立即停藥。

5.對體弱或免疫功能低下者，各臟器功能正常的初治者，可選用INH、EMB、SM和長效利福噴丁，同時應給予免疫增強劑或給予營養(yǎng)支持療法。

6.對結(jié)腦病人，在選用INH、RFP、PZA、SM加用激素和保肝、降顱壓治療時，INH劑量可比常規(guī)劑量大些(0.5g／日左右)，但應密切觀察藥物毒副反應，而老年入骨質(zhì)疏松，在應用激素治療時，應注意劑量不應過大，時間不應過長。

7.對結(jié)核性胸膜炎病人，應分次緩但抽出胸腔積液，初次抽液不應超過800ml，以后也不應超過1200m1。因為抽水過多或過快會出現(xiàn)縱膈擺動，而造成心慌、氣短，嚴重時可導致心臟驟停。常選用的藥物有：INH、RFP、EMB、SM，因高齡病人多合并有肝、腎、眼、聽力障礙。所以，應用RPP、SM、EMB時應注意，根據(jù)病人情況可選用異煙肼、氟嗪酸、長效利福噴丁方案。

（二）用藥過程中可能出現(xiàn)的問題

1．毒性癥狀：結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。對于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴重結(jié)核毒性癥狀，以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，應以臥床休息及使用抗結(jié)核藥物為主。有時毒性癥狀過于嚴重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～4次口服），以減輕炎癥和過敏反應，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。毒性癥狀減退后，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素并無制菌作用，而能抑制機體免疫力，單獨應用可促使結(jié)核病變擴散。此激素對已形成的胸膜增厚和慢性胸腔積液并無作用。因此，必須在有效的抗結(jié)核藥治療基礎上應用。

2．咯血：病人安靜休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者，咯血時慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息?？┭^多，應采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。腦垂體后葉素5單位加入50%葡萄糖40ml中，緩慢靜脈推注有效；亦可將10單位加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。腦垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈和毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減少咯血。此藥還能引起子宮、腸平滑肌收縮，故對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化心臟病的病人及孕婦均忌用。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。咯血過多，根據(jù)血紅蛋白和血壓測定酌情給予小量輸血。在搶救大咯血時，應特別注意保持呼吸道的通暢。若有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要時作氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

3．用藥過程在出現(xiàn)耐藥：任何藥物聯(lián)合錯誤，藥物劑量不足，用藥不規(guī)則，中斷治療或過早停藥等必然導致細菌耐藥，不外乎生理性耐藥菌的宿存，自然耐藥菌的選擇，獲得性耐藥菌的產(chǎn)生等。發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠期復發(fā)。故能否避免和克服細菌耐藥，始終是結(jié)核病化學治療成功的關(guān)鍵。

（三）摸索最適合于自己的個體化用藥方案

1．初治肺結(jié)核的治療:①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。初治方案:強化期2個月/鞏固期4個月。

2．復治肺結(jié)核的治療:①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者；③不規(guī)律化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。復治方案:強化期3個月/鞏固期5個月。

3．耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥，療程要延長至21個月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療，一線藥物中除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用:①SM:標準化療方案中，只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM應用減少，一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。②PZA:多在標準短程化療方案強化期中應用，故對該藥可能耐藥頻率低。③EMB:抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對其耐藥頻率低。

【病情變化須知】

（一）結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。

（二）肺結(jié)核病變后期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、肺葉毀損等病理改變，并嚴重影響肺功能及生活質(zhì)量，同時對預后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響。

（三） 自發(fā)性氣胸:肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。

（四）肺部繼發(fā)感染:肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞)，胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細菌感染的病理基礎。診斷合并繼發(fā)感染時，應全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎，并應與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以G桿菌為主且復合感染多。