一例前臂雙骨折手法復(fù)位,暫時(shí)避免了開(kāi)刀, 討論:手法和手術(shù)治療

2011-10-29 23:26 來(lái)源：丁香園 作者：丁香園

lexiaoai：患兒，男，10歲。 玩滑輪摔傷致左前臂腫痛、活動(dòng)受限1小時(shí)余。

查體：左前臂腫脹，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可。手指稍感麻木。

診斷：左前臂雙骨折。

就診還算及時(shí)，所以先考慮急診血腫麻醉下手法復(fù)位，因?yàn)槌吖鞘乔嘀钦郏瑳](méi)有分離，這樣其實(shí)對(duì)橈骨的復(fù)位產(chǎn)生了困難。

牽引， 由于尺骨完整，很難牽引到位，橈骨的重疊移位又很多，所以很難完全矯正橈骨的重疊移位，那么橈骨的側(cè)方移位也就很難矯正，所以選用了分骨折頂手法，來(lái)矯正橈骨的斷縮側(cè)方移位。

第一次復(fù)位，應(yīng)用分骨折頂，復(fù)查X片，遠(yuǎn)端鉤住了近端一個(gè)皮質(zhì)，斷縮矯正比較滿(mǎn)意，但掌背側(cè)方移位仍很大，正位片還行，側(cè)位片不行。又進(jìn)行第二次復(fù)位，只針對(duì)橈骨側(cè)方移位，應(yīng)用提按手法，聽(tīng)見(jiàn)“啪”一聲，這次側(cè)方移位 ，復(fù)位非常滿(mǎn)意。透視下正側(cè)位都比較滿(mǎn)意。本想用夾板固定，但是科室當(dāng)時(shí)只有橈骨遠(yuǎn)端夾板，沒(méi)有前臂夾板，橈骨遠(yuǎn)端夾板有點(diǎn)短了，放棄夾板，應(yīng)用過(guò)肘前臂石膏，位置如果能穩(wěn)住，待3周左右，再更換夾板也行。

請(qǐng)大家指點(diǎn)：

第

第一次復(fù)位，應(yīng)用分骨折頂，復(fù)查X片，遠(yuǎn)端鉤住了近端一個(gè)皮質(zhì)，斷縮矯正比較滿(mǎn)意，但掌背側(cè)方移位仍很大，正位片還行，側(cè)位片不行。

又進(jìn)行第二次復(fù)位，只針對(duì)橈骨側(cè)方移位，應(yīng)用提按手法，聽(tīng)見(jiàn)“啪”一聲，這次側(cè)方移位，復(fù)位非常滿(mǎn)意。透視下 正側(cè)位都比較滿(mǎn)意。本想用夾板固定，但是科室當(dāng)時(shí)只有橈骨遠(yuǎn)端夾板，沒(méi)有前臂夾板，橈骨遠(yuǎn)端夾板有點(diǎn)短了，放棄夾板，應(yīng)用過(guò)肘前臂石膏，位置如果能穩(wěn)住，待3周左右，再更換夾板也行。

木正：復(fù)位滿(mǎn)意度還差一些，再掌屈一點(diǎn)應(yīng)做可靠的前后石膏夾板固定。

單面石膏托不穩(wěn)定，有再移位風(fēng)限。

復(fù)位后前3天你要特別小心，防止腫脹影響血液循環(huán) 。

lexiaoai： 

現(xiàn)在我們大家多都重視手術(shù)治療，手法復(fù)位的人越來(lái)越少了，有時(shí)手法復(fù)位也就是個(gè)形式，我們都喜歡研究手術(shù)怎么做？很少人去研究手法怎么做？

其實(shí)，我個(gè)人也覺(jué)得手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn) ，至少主動(dòng)權(quán)在我們這，切開(kāi)后，怎么復(fù) ，很直接，不被動(dòng)；而手法復(fù)位，有很多未知因素，誰(shuí)也沒(méi)有把握一定能復(fù)好，有時(shí)很被動(dòng)，有時(shí)出力不討好，再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系，不能互相理解，功能復(fù)位家屬不接受，或者復(fù)好了，因?yàn)椴环€(wěn)定或者其他原因，復(fù)位又丟失了，又轉(zhuǎn)手術(shù)，家屬埋怨，有時(shí)很難啊。

怎樣，很好的結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)呢？ 我覺(jué)得現(xiàn)在提倡的閉合復(fù)位閉合穿針固定，是很好結(jié)合的一種形式。也符合現(xiàn)在微創(chuàng)的原則，要微創(chuàng)我們就得研究手法復(fù)位，發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)特長(zhǎng)，走出具有中國(guó)特色的創(chuàng)傷骨科之路。畢竟手法我們有特長(zhǎng)啊，跟著別人后面走，有時(shí)候很被動(dòng)，很難超越。

謹(jǐn)以此病例，與大家討論。

復(fù)位后3周x片。

復(fù)位后5周余x片，前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

raysofeslh：之所以提到尺骨，其實(shí)有以下原因：
 

1、尺骨其實(shí)已存在青枝骨折，有很多時(shí)候我們會(huì)發(fā)現(xiàn)青枝骨折無(wú)論怎么復(fù)位都好（其實(shí)很多時(shí)候不去復(fù)），很難達(dá)到內(nèi)心追求的哪種滿(mǎn)意斷，而將青枝骨折的長(zhǎng)骨合抱折斷后，復(fù)位基本能達(dá)到解剖復(fù)位的效果，基本只留小縫，但是醫(yī)師和病人就要冒風(fēng)險(xiǎn)了，畢竟全斷比青枝移位成角的幾率要大，這時(shí)要考我們的夾板功夫和病人的配合度了，假如病人配合并不出意外的話(huà)，效果會(huì)很理想。當(dāng)是現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，我們還是想想就好了，真的不是特別熟悉的朋友的話(huà)我也不建議這樣做。
另外我給樓主說(shuō)完上述的話(huà)之后，也考慮到一個(gè)問(wèn)題，也剛好應(yīng)合id1976gg戰(zhàn)友的留言，其實(shí)這個(gè)尺骨是遠(yuǎn)端1/3處附近，不愈合率基本僅次于脛骨遠(yuǎn)1/3，所以在該病例中的確不可取，青枝不愈合率還是比全斷要低得多的。
 

2、之所以考慮折尺骨還有另外一層就是，造成真正的前臂雙，其實(shí)臨床假如復(fù)得多的話(huà)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)單支骨折（除卻橈骨遠(yuǎn)）有時(shí)比雙支復(fù)位還要不理想，而這個(gè)病人本來(lái)就是尺骨青枝骨折了，假如好商量的話(huà)把尺骨也斷了，會(huì)給復(fù)位效果帶來(lái)不少幫助，但復(fù)位后的維持就要考人了。（當(dāng)然這些是在說(shuō)上述一番話(huà)前考慮的，經(jīng)過(guò)上面考慮后已經(jīng)放棄這一想法）。

gufeng08：其實(shí)這里涉及的問(wèn)題就一個(gè)，我們治療骨折的目的是什么？我以為，骨折治療的目的是以最小的創(chuàng)傷恢復(fù)或最大限度的恢復(fù)肢體原來(lái)的功能！為此，目前的醫(yī)學(xué)水平里：

首先，應(yīng)根據(jù)骨折的穩(wěn)定性決定手法或手術(shù)復(fù)位和固定；

其次，根據(jù)骨折的部位和為骨折愈合可能需要固定的時(shí)間決定外固定還是內(nèi)固定（骨折外固定時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)功能可能的影響）；

第三，根據(jù)骨折本身（可能的）并發(fā)癥和可能未來(lái)的并發(fā)癥（如臥床的褥瘡）以及原有的并存癥決定手術(shù)或手法治療。如果我們的醫(yī)生能夠真正理解并用活了這些原則，再加上基本的道德素養(yǎng)。我們的骨折治療會(huì)走向一個(gè)更少爭(zhēng)論、更加理想也更有利于患者的方向！