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火神派醫(yī)家超大劑量安全使用附子探密 鄧旭光 李莉芳 潘力技 王焱乾 （深圳市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東深圳518035） ［摘要］火神派作為一個中醫(yī)流派其歷史源遠流長，期間名醫(yī)輩出，火神派醫(yī)家為何能將世人所認為的毒性藥物附子應(yīng)用得如此出神入化？筆者從附子的特性、中醫(yī)界人士及火神派傳人對附子的認識、如何安全有效的應(yīng)用附子等方面進行了深入的探討。提出只要對附子毒性有正確的認識并從辨證防毒、炮制減毒、配伍制毒、久煎去毒四個方面著手，就能達到安全、有效地超大劑量使用附子的目的。 所謂火神派，是指清代鄭欽安為開山宗師，理論上推崇陽氣，繼承傷寒“扶陽”之理念，臨床上強調(diào)溫扶陽氣，處方多用傷寒原方，又有自己的發(fā)展，以擅用附子、姜（生姜、干姜、炮姜）、桂（肉桂、桂枝）等辛熱藥物著稱的一個醫(yī)學(xué)流派，其中，尤以擅用超大劑量附子為突出特點，該流派的醫(yī)家和傳人吳佩衡、范中林、祝味菊、唐步祺、李可、盧崇漢等即為火神派醫(yī)家，常被冠以“某火神”或“某附子”雅號?；鹕衽舍t(yī)家為何敢于并安全地超大劑量使用附子？這是值得我們努力探討的問題。 1附子的特性及臨床應(yīng)用 1.1附子的特性 附子為毛莨科多年生植物烏頭子根的加工品，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛甘，性大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，為有毒中藥的代表。具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的功效，被歷代醫(yī)家視為補火助陽之要藥，也被譽為“回陽救逆第一品藥”。故虞搏曰：附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽；引補血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕。明代著名醫(yī)家張景岳把附子、人參、大黃、熟地共列為“藥中四維”，即是治病保命的要藥。 1.2附子的臨床應(yīng)用 漢代張仲景對附子的運用，得心應(yīng)手，獨具匠心，在《傷寒論》、《金匱要略》二書中用附子之方劑有36首； 《本草綱目》載用附子之方有92條共119方，運用范圍至內(nèi)、外、婦、兒、五官等科?！?/FONT> 在現(xiàn)代臨床中，附子常用于救治急性心肌梗塞所致的休克、低血壓狀態(tài)、冠心病及風心病和多種疑難疾病。據(jù)統(tǒng)計，在500張常用著名方劑中附子的使用頻率為13.20％，在應(yīng)用附子的疾病構(gòu)成486篇文獻中，應(yīng)用附子治療最多的疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病，共有105篇文獻，占21.60%，主要包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、緩慢型心律失常、各類心力衰竭等。 由此可見，從古至今，附子在臨床上是一味不可多得的常用中藥。但因附子性剛烈迅捷，歷代醫(yī)家及本草著作皆言附子“有毒”、“有大毒”，用之不當，易出現(xiàn)嚴重的毒副作用。著名中醫(yī)學(xué)家惲鐵樵云：“最有用而最難用者為附子”。 2附子使用的四種觀點 中醫(yī)界對附子的使用及用量主要有四種觀點：第1種觀點畏附子如虎狼，索性棄用此類藥物；第2種認為附子毒性劇烈，應(yīng)當小劑量使用，如《中藥大詞典》中附子的用量為3～9g；第３種觀點主張根據(jù)病情的不同以及個體的差異選擇劑量，常用劑量在15～60g；第4種是“扶陽派”主張超大劑量使用附子，特別是在救治心衰等危重癥和腫瘤等疑難病癥時，使用的劑量更大，其起始劑量就多在45～75g之間?；鹕衽上髤桥搴?、范中林輩，用方多為傷寒經(jīng)方，附子用量動則100g以上，風格較為鮮明，這是火神派的典型作派。 3火神派傳人關(guān)于附子毒性的觀點 火神派醫(yī)家之所以敢于超大劑量使用附子，是因為他們對于附子有著獨到的見解，火神派傳人盧崇漢關(guān)于附子毒性問題的觀點主要有兩個：①不僅是附子，我們所用的都是毒藥，用得好就治病，用不好就害人，沒有中間的路可走?！吨芏Y·天官醫(yī)師》曰：“掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事?！崩习傩找仓v是藥三分毒。②要辨證地看待中藥包括附子的毒性。在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》，陳修園談到：“凡物性之偏處則毒，偏而至無可加處則大毒?！奔次铩⌒缘钠?、偏溫、偏熱、偏涼，這叫毒。偏得小的是小毒，偏至無可加處是大毒。由此可知，為什么附子是回陽的第一品藥、救命的第一要藥，就是因為它有大毒，因為它偏到了無可加處。從健康到疾病是一種偏，而從生到死是人生最大的偏。人從正常的生到接近死的狀態(tài)，可謂是偏到極處了，把這個偏到極處的狀態(tài)拉回來即“起死回生”惟一的方法是用一個同樣具有極偏之性的，但是方向相反的東西，只有這樣才有可能將這個極偏的狀態(tài)拉回到正常的生命態(tài)。這種生命態(tài)，《內(nèi)經(jīng)》就稱之為“平”。所以《內(nèi)經(jīng)》治病講究“以平為期”。治療好不好，痊愈沒有，就看它平不平。由此可見，附子的這個偏性，這個毒，正是它救命回陽之所在。對附子的毒性我們要很好地加以應(yīng)用。我們用附子，用在什么地方，目的是什么，要搞清楚。有時候就是要用它的偏性，比如寒證就是一個偏，就必須要用熱藥，這個是必須認識的。我們這樣認識附子的毒性以后，對附子的應(yīng)用，也就不會心存疑惑，或者心存恐懼了。 4火神派醫(yī)家超大劑量安全使用附子的四大秘訣 4.1辨證防毒 作為一個臨床大家，鄭欽安極力倡導(dǎo)辨證論治這一中醫(yī)最根本的原則，鄭氏擅用姜附，并非一概濫用，而是在準確辨證，認定陰證的前提下施之，他強調(diào)“用藥一道，關(guān)系生死。原不可以執(zhí)方，亦不可以執(zhí)藥，貴在認證之有實據(jù)耳……病之當服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶。病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（《醫(yī)法圓通卷一》）。 對于陰證的辨證鄭欽安認為：“凡一切陽虛諸癥，如少氣、懶言，身重、惡寒，聲低、息短，舌潤、舌黑，二便清利，不思水飲，心悸，神昏、不語，五心潮熱，喜飲熱湯，便血、吐血，閉目妄語，口臭難禁，二便不禁，遺尿遺屎，手足厥逆，自汗，心慌不寐，危候千般，難以枚舉，非姜附何以能勝其任，而轉(zhuǎn)危為安也乎？”（《傷寒恒論?問答》）。仲景應(yīng)用附子，以“脈微細，但欲寐”為指征，病至少陰方用。鄭氏則提出“凡一切陽虛諸 癥均可應(yīng)用，不必等到病至少陰方用”[1]?！?/FONT> 關(guān)于真寒假熱的辨證，《醫(yī)理真?zhèn)?/FONT>--欽安用藥金針》云：“無論一切上下諸病，不問男女老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外見大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸證，概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。”所謂“用藥專在這先天立極真種子上治之”即指用藥當扶陽抑陰，當用附子之類?！?/FONT> 云南吳佩衡十分尊崇《傷寒論》溫扶陽氣法對附子的應(yīng)用，擅長用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、麻黃附子細辛湯等扶陽散寒劑，并自立寒證標準，即“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低氣短，少氣懶言。”也是使用附子的重要指征，治愈許多陽虛病癥。 推而廣之，筆者認為臨床上凡是精神萎靡不振，表情淡漠，畏寒怕冷，氣短懶言，語言低怯，面色灰暗不畢，或蒼白，或環(huán)口唇淡白，口舌水滑，飲食無味，四肢欠溫，或濕冷，或厥冷，或爪甲青紫，或身發(fā)熱反欲近衣被，易汗多汗；大便溏泄，或冷秘不通，小便清長，尿頻，夜尿多；男子精寒自遺，陽痿不振；女子經(jīng)遲經(jīng)閉，帶多清稀，舌質(zhì)淡胖嫩，或邊有齒印，苔自水滑，或黃白膩，脈沉細、遲、弦、緊，或尺浮大無根，疾數(shù)無序?！∫陨戏N種見癥，均是陽虛之表現(xiàn)，都可應(yīng)用附子類方治療。 在回答大劑量使用附子、細辛一類被認為有毒藥物是如何定奪的問題時，李可老指出：我發(fā)現(xiàn)在急危重癥這塊，用小劑量的話只能是隔靴搔癢。大家好像是有一種誤解，這么多看來有毒的藥物，會不會中毒？我反復(fù)講了這個問題，只要辨證準確，大量藥物是不會中毒的，而且可以起到很好的療效，是救命仙丹，相反，辨證不對，很小劑量也會出事的。據(jù)我一生見到的危癥沒有一個是小劑量藥物能夠治療成功的。中藥的毒性是有針對性，中醫(yī)的治病是以寒制熱或以熱制寒，是相對的。假如他是個寒證，用多大的量也不會過，假如他是個熱證，是個假寒證，你辨證有錯，用再小量的附子他也受不了。 中醫(yī)藥辨證論治的準確與否是導(dǎo)致藥物作用向“效”或“毒”轉(zhuǎn)化的重要條件。朱林平在對陽虛、陰虛模型大鼠應(yīng)用附子后產(chǎn)生毒性差異的研究中，發(fā)現(xiàn)在兩種證候狀態(tài)下對模型大鼠多項指標觀測也存在一定差異性，而以陽虛模型大鼠毒性反應(yīng)為輕。 4.2炮制減毒 附子的傳統(tǒng)主產(chǎn)區(qū)為四川江油及陜西漢中地區(qū)，而目前的產(chǎn)區(qū)已擴大至河北、山東、云南等省。附子的產(chǎn)地不同，其毒性亦不一樣，不同地區(qū)的附片毒性測定可相差8倍之多，如曾有服用云南騰沖所產(chǎn)附子9g而中毒的報道。 附子生品與炮制品適應(yīng)證與療效有很大差別，明·李時珍總結(jié)出附子“生用則發(fā)散，熟用則峻補”的規(guī)律，得到許多醫(yī)家的推崇。生附子通過炮制，使毒性降低，安全性增強，便于內(nèi)服，并且利于儲存。 附子的炮制方法自漢代演變至今約有70余種。由漢代至唐代，附子的炮制均以火炮法為主，至宋代發(fā)展到用液體輔料制及藥汁制，明代以后仍沿用古法但以蒸煮等濕法為主。因“炮”法的火候和時間不易掌握，影響療效，近代幾乎已被浸漂法和濕熱法代替?，F(xiàn)代附子處方用藥的炮制品主要有黑順片、白附片、黃附片等[2]。 火神派醫(yī)家十分重視附子的炮制問題，盧崇漢教授在談到附子的使用時說：在全年的處方里面，共有19423張?zhí)幏嚼锒际褂昧烁阶?，這占了全年處方的96.8%，附片的用量最輕的量一劑是60g，在那一年最重的量是一劑藥250g，使用的均為制附片。而制附片中他喜用白附片（天雄片）。為探索附子藥效下降的真正原因，謀求恢復(fù)附子功效和降低附子毒性的方法，盧火神還親赴附子的道地之地--江油中壩，實地調(diào)研附子的采挖及炮制過程。他對因市場經(jīng)濟沖擊，目前附子炮制上存在諸多問題深感憂慮，他說：現(xiàn)在的炮制，因為利益的驅(qū)使，不按照古法去做，一方面是為了“安全”，膽巴水放得過重，另一方面也不能夠像過去那樣，浸泡規(guī)定的時間，然后在長流水里面沖洗。所以現(xiàn)在的附子問題很嚴重。膽巴水性大寒，是純陰之物。一個是純陽之物，一個是純陰之物，膽水如果太重，那么，這時你的量變能不能夠達到質(zhì)變，要質(zhì)變恐怕也會使其他的質(zhì)變。現(xiàn)在的附子很咸，本來用附子是想扶陽，最后純陰的膽巴水倒把你的陽給傷掉了。所以，對各地慕名前去求診的患者，均要求使用他們購進的天雄片[3]。 《思考中醫(yī)》的作者劉力紅教授在談到附子的炮制問題是時認為，中醫(yī)和中藥不能分家，因為中藥的發(fā)現(xiàn)者其實是醫(yī)生，他們治病和藥材的關(guān)系非常重要，一個好的醫(yī)生甚至從采藥、進藥、用藥都要監(jiān)督，因為中醫(yī)的質(zhì)量標準實在復(fù)雜，不能像西醫(yī)那樣完全交給藥商。中醫(yī)和西醫(yī)完全是兩條道上跑的車。兩者最大的區(qū)別，在于西醫(yī)是醫(yī)和藥可以分家，研究藥物的專搞研究，制造藥物的只管制造，臨床醫(yī)生只管用藥。制藥與用藥都服從各自的技術(shù)標準體系。而中醫(yī)的醫(yī)和藥是一體的，中醫(yī)的藥物作用不但可以由醫(yī)生去應(yīng)用也可以由醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)，藥物的應(yīng)用是要因人而異的。 對附子毒性的分級，古今歷代本草皆認為其“有大毒”或“有毒”。有學(xué)者根據(jù)《毒藥本草》對中藥毒性分級的標準為參考，嘗試重新客觀審視黑順片及白附片毒性分級。結(jié)果表明，黑順片、白附片水煎液在灌胃給予模型動物最大耐受量的狀態(tài)下，毒性反應(yīng)仍較為輕微甚至無明顯毒性反應(yīng)，可以考慮將其毒性定位于“低毒”或“無毒”級別；而生附子在極低劑量范圍內(nèi)對多種病證動物模型均產(chǎn)生嚴重毒性反應(yīng)并迅速死亡，尚值得進一步深人研究?！?/FONT> 4.3配伍制毒 附子去毒不只炮制一途，附子與它藥配伍運用亦可減毒增效，合理配伍不但可以降低附子的毒性，還可以提高療效或擴大其治療范圍，使之更能適應(yīng)復(fù)雜病證的需要。 對于附子配伍減毒的記載，《神農(nóng)本草經(jīng)集注》中提出“俗方每用附子，皆須甘草、人參、生姜相配者，正制其毒故也?！痹凇秱s病論》中附子亦多配伍生姜、甘草、人參或干姜、大黃，如張仲景的四逆湯、干姜附子湯，干姜、附子伍用，不僅增強回陽救逆、溫中散寒的作用，而且可降低附子毒性。 李可凡用烏附劑，必加兩倍量之炙甘草，蜂蜜150g，黑小豆、防風各30g；凡用附子超過30g時，不論原方有無，皆加炙甘草60g，即可有效監(jiān)制，如此毒性去而藥性不減[4]。 當代四川“火神派”名醫(yī)善用附子，含附子處方亦必用生姜或干姜配伍。 祝味菊先生對附子的配伍頗有研究，他認為，附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長，能隨所伍而異其用。例如：附子加磁石，興奮加鎮(zhèn)靜，具強壯之功，能抑制虛性興奮，治神經(jīng)衰弱之失眠有良效；附子加棗仁，辛通加酸收，有緩和作用，能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂，治心動過速、脈來早搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者[5]?？傊?，配伍適宜，效果顯著，神而明之，存于其人。 裴妙榮等研究發(fā)現(xiàn)：附子與干姜、甘草共煎后，不但減少了附子中3種有毒烏頭堿含量，使其毒性大大降低，而且可使附子的強心作用明顯增強。附子配伍甘草、生地、大黃、木通等都有減毒增效的作用。 劉朱巖動物實驗研究也發(fā)現(xiàn)生地黃與附子2︰1比例配伍混煎醇沉劑對動物的半數(shù)致死量(LD50)遠遠大于單味炮制附子。可見，通過配伍來降低附子毒性或提高機體對其耐受能力的經(jīng)驗值得借鑒[6]。 4.4久煎去毒 附子毒性的大小與煎煮時間的長短密切相關(guān)，煎煮時間不足與煎煮方法不當已被公認為附子中毒的原因之一。久煎法是附子在中醫(yī)臨床運用中降低其毒性的主要手段。 據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》用生附子的方劑中煎煮時間平均用水3.4L，煮取藥汁1.4L，平均煎煮耗水2L；而用炮附子的方劑中平均用水6L，煮取藥汁2L，煎煮耗水3.8L?？梢姡秱摗分猩阶右扰诟阶拥募逯髸r間短，且往往隨附子生品與炮制品的 不同功效發(fā)揮來確定煎煮時間。張仲景之四逆湯、通脈四逆湯方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯方后皆云：“以水三升，煮取一升?！逼浼逯蟮臅r問很短，這種煎煮方法尤其值得后人研究。 范中林運用附子，少則30g，多則60g、120g甚至更多，為減低毒性以保證安全用藥，多久煎1.5h。該書有24個醫(yī)案使用附子時久煎減毒，惟有“太陽少陰證頭痛”案，先用60g附子久煎，連服10余劑而療效不佳時，考慮病重藥輕，毅然120g附子略煎20min而取良效。由此可見范中林先生有膽有識，而能預(yù)告患者服藥反應(yīng)，更見其對生理、病機、方藥的深入理解。 吳佩衡用附子必久煎3h，他用附子特點有三：一是用炮制附子；二是與干姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用；三是久煎，用量15～60g，必須先用開水煮沸2～3h，口嘗不麻再與他藥同煎。 盧崇漢的用法是一律先煎，就是附片先煎2h，2h以后用筷子夾起附片嘗一嘗，不麻嘴了，就可以放其他藥，一般再煎30min就可以了。水要一次性加夠，水少了一定要加開水，這是頭煎。第二煎也是開后30min，第三煎同第二煎。一般將三道藥混合起來分3次服，但一定要溫服。這個是煎煮的方法[7]。 李可對于附子劑主張文火久煎，凡劑量超過30g時，用于慢性心衰，加冷水1500ml，文火煮取500ml，煎煮時間2h左右，日分2～3次服。而危急瀕死心衰病人，使用大劑破格救心湯，則開水武火急煎、隨煎隨灌，不循常規(guī)，以救生死于頃刻。 姜春華曾指出，凡屬陽虛之證，藥證相符，不管生附子、炮附子，經(jīng)過煎煮以后，皆已除去毒性，提出應(yīng)當改變“烏附毒藥、非危癥不用”的看法[8]。 有研究者對生附子長期毒性研究結(jié)果表明，以臨床用量的48倍（煎煮2h）、96倍（煎煮4h），給虛寒證模型大鼠連續(xù)灌胃30d，均未見明顯毒性反應(yīng)。朱禎祿等對生附子毒性進行比較研究，結(jié)果隨附子水解時間的延長有毒成分含量降低，毒性減小，而總烏頭堿含量不變?？梢?，在一定時間范圍內(nèi)，隨煎煮時間的延長附子的毒性逐漸降低，并且其毒性成分的破壞或水解可能具有一定的時相性。 此外，也有僅用少量附子卻因煎煮時間不足而出現(xiàn)嚴重毒性反應(yīng)的情況，如羅顯田等即有附子6g煎煮5min內(nèi)服而致惡性心律失常的報道。 （參考文獻） （１）張存悌．鄭欽學(xué)思想探討之四(J).遼寧中醫(yī)雜志，2005,32(10):1083 （２）林大勇，李海波.(J).吉林中安術(shù)醫(yī)藥，2008，28(5):371 （３）馬宇，文繼楊．附子的炮制與臨床應(yīng)用（Ｊ）．首都醫(yī)藥，2007，47(3)：34 （４）張存悌.李可學(xué)術(shù)思想探討(Ｊ).遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(10)：1037 （５）陳學(xué)習，彭成.對附子毒性的再認識(J).遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，9(6)：7 （６）陳學(xué)習，彭成．附子毒性控制的多因素探析.(J).中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(4)：680 （７）杜敏．重劑應(yīng)用附子探析.(J).陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，3(12)：7 （８）孫其新．附子用量煎服法.(J).中醫(yī)藥通報?名醫(yī)精華，2007，6(6)：11 ［收稿日期］2008-11-17 ［文章編號］1007-0893(2008)06-0357-04 ［作者簡介］鄧旭光(1959一 )，男，湖南省常寧市人，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床及科研工作。 |
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