安全監(jiān)管信息

一、 安全生產(chǎn)基本情況

2005年10月份，根據(jù)安全生產(chǎn)月度快報(bào)信息，華北區(qū)域沒有發(fā)生重、特大電網(wǎng)、人身事故，沒有發(fā)生重、特大火災(zāi)、電廠垮壩事故，沒有發(fā)生大面積停電、主設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故及對社會(huì)造成重大影響的事故。發(fā)生兩起一般人身死亡事故，3人死亡（其中一起人身死亡事故責(zé)任單位不是華北區(qū)域電力企業(yè)），發(fā)生一起火力發(fā)電廠全廠停電的重大設(shè)備事故（事故調(diào)查處理正在進(jìn)行中）。

二、 事故情況通報(bào)

（一）華能德州電廠高空墜落人身死亡事故情況

1、事故經(jīng)過

2005年10月16日，華能德州電廠＃2爐電除塵改造，安裝由浙江諸暨菲達(dá)環(huán)保鋼結(jié)構(gòu)設(shè)備安裝有限公司承包。上午10:50左右，在＃2爐電除塵改造施工現(xiàn)場，浙江菲達(dá)施工隊(duì)施工人員羅××、郭××正在安裝＃2電除塵北側(cè)標(biāo)高27.35米處平臺及欄桿，他們在北側(cè)西半部施工，焊條用完，羅××到東半部取焊條，經(jīng)過二室二電場北側(cè)灰斗0.28米寬，長2米的側(cè)風(fēng)板上邊沿時(shí)（此段北側(cè)因施工設(shè)備擺桿占據(jù)，平臺還未安裝，留有2.2×1.85米的空洞，南側(cè)為灰斗，無任何防護(hù)設(shè)施），不慎墜落在標(biāo)高為9米的灰斗西側(cè)板上，頭部撞擊到灰斗側(cè)風(fēng)板，后掉入灰斗底部?，F(xiàn)場人員立即進(jìn)行搶救，后因搶救無效，死亡。

2、事故直接原因

安裝工羅××（死者）在取電焊條的過程中，未走安全通道，違章從標(biāo)高27.35米兩側(cè)均無任何防護(hù)的寬0.28米，長2.2米的側(cè)墻頂部鋼梁上通過，是造成該高空墜落事故發(fā)生的直接原因。

3、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次高空墜落人身死亡事故是一起職工安全意識差，施工現(xiàn)場安全防護(hù)差，安全管理不到位，職工違章造成的一起責(zé)任事故。

事故責(zé)任單位為：浙江諸暨菲達(dá)環(huán)保鋼結(jié)構(gòu)設(shè)備安裝有限公司

（二）華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運(yùn)行人員走錯(cuò)間隔違章操作人身死亡事故情況

1、 事故經(jīng)過

2005年10月15日，華能榆社電廠正值#4機(jī)組D級檢修，#02啟備變接帶6KVⅣA段母線運(yùn)行，6KVⅣB段母線檢修清掃。14日22時(shí)，電氣檢修配電班6KVⅣB段母線清掃工作結(jié)束，壓回工作票。14日22時(shí)10分，當(dāng)值單元長閆耀、#4機(jī)主值劉全交代副值田宇軍、巡操員郝潤旺進(jìn)行6KVⅣB段由檢修轉(zhuǎn)冷備操作，由郝潤旺填寫操作票，監(jiān)護(hù)人田宇軍、單元長閆耀、值長曹衛(wèi)東在操作票上審核簽名,并于14日22時(shí)50分持票開始操作，在拉出64B開關(guān)間隔接地小車時(shí)，開關(guān)柜鑰匙撥不出，聯(lián)系電氣檢修人員進(jìn)行處理，23時(shí)50分64B間隔D3接地小車鑰匙處理好。15日00時(shí)15分副值田宇軍監(jiān)護(hù)，巡操員郝潤旺持操作票再次進(jìn)行6KVⅣB段由檢修轉(zhuǎn)冷備的操作。15日0時(shí)41分，#02啟備變140開關(guān)、604A開關(guān)跳閘，110KV系統(tǒng)母聯(lián)130開關(guān)跳閘， #02啟備變保護(hù)屏 “6KVⅣB段母線復(fù)合電壓過流保護(hù)、限時(shí)速斷保護(hù)”、“02#啟備變復(fù)合電壓過流保護(hù)”保護(hù)動(dòng)作信號發(fā)出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進(jìn)集控室，告知田宇軍也被燒傷，運(yùn)行人員緊急趕至機(jī)6.3米時(shí)與已跑出6KVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當(dāng)即聯(lián)系救護(hù)車輛和醫(yī)務(wù)人員，護(hù)送郝潤旺、田宇軍前往醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)檢查郝潤旺總燒傷面積95%，深二度至三度65%，淺二度30%；田宇軍總燒傷面積95%，二度15%，三度80%。10月19日11時(shí)30分田宇軍傷情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。11月1日，郝潤旺在北京搶救無效死亡。

2、原因分析：

事故現(xiàn)場檢查情況：

6KVⅣB段604B（6KVⅣB段備用電源）開關(guān)后柜下柜門被打開放置在地上，柜內(nèi)母線連接處絕緣護(hù)套被拆下，柜內(nèi)兩處鋼板被電弧燒熔，604B后下柜內(nèi)、后部墻上漆黑，相鄰64B（6KVⅣB段工作電源）開關(guān)柜、6410轉(zhuǎn)接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發(fā)黑，現(xiàn)場遺留扳手、搖表，搖表上下結(jié)合處爆開，604B后柜下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時(shí)現(xiàn)場遺留有被燒損的對講機(jī)、手機(jī)等物。

因兩位當(dāng)事人死亡，具體操作過程不能準(zhǔn)確得知，但根據(jù)事故現(xiàn)場可基本判定：

田宇軍、郝潤旺二人在拉開6KVⅣB段工作電源64B間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應(yīng)在64B后柜上柜處測量絕緣，卻誤走至相鄰的6KVⅣB段備用電源604B開關(guān)后柜，打開下柜門。打604B開關(guān)后柜下柜門時(shí)，在擰開下柜門兩邊6條螺絲的同時(shí)將下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝置失效。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護(hù)套，未用驗(yàn)電器檢查柜內(nèi)是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將2人面部、頸部、手臂灼傷，同時(shí)將衣服引燃，由于自救不及時(shí)造成了身體其他部位燒傷。

3、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次人身死亡事故是一起電氣運(yùn)行人員走錯(cuò)電氣間隔，違章操作的惡性責(zé)任事故。

事故責(zé)任單位：華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司。

（三）內(nèi)蒙古大唐國際托克托發(fā)電有限責(zé)任公司全廠停電重大設(shè)備事故

2005年10月25日13時(shí)52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因外委的設(shè)備維護(hù)人員在消除缺陷時(shí)，誤將交流電接入機(jī)組保護(hù)直流系統(tǒng)，造成運(yùn)行中的三臺機(jī)、500kV兩臺聯(lián)絡(luò)變壓器全部跳閘、全廠停電的重大設(shè)備事故。

1、事故前的運(yùn)行方式

全廠總有功 1639MW，#1機(jī)有功：544MW；#2機(jī)小修中；#3機(jī)停備；#4機(jī)有功：545MW；#5機(jī)有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運(yùn)行；500kV雙母線運(yùn)行、500kV #1 聯(lián)變、#2聯(lián)變運(yùn)行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運(yùn)行。

2、事故經(jīng)過

10月25日13時(shí)52分55秒開始#1、#4、#5機(jī)組相繼跳閘，跳閘前運(yùn)行機(jī)組和500kV系統(tǒng)無任何操作。事故時(shí)各開關(guān)動(dòng)作情況：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關(guān)全部合位，5041、5042、5043開關(guān)全部分位， 5051、5052、5053開關(guān)全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。

#1機(jī)組在13時(shí)52分發(fā)“500KVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報(bào)警，機(jī)組甩負(fù)荷，轉(zhuǎn)速上升;13時(shí)53分發(fā)電機(jī)跳閘、汽機(jī)跳閘、爐MFT。發(fā)變組A屏87G動(dòng)作，發(fā)電機(jī)差動(dòng)、過激磁報(bào)警，廠用電切換成功。

#4機(jī)組13時(shí)53 分，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)跳閘、鍋爐MFT動(dòng)作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘,起備變失電,快切裝置閉鎖未動(dòng)作,6KV廠用電失電,各低壓變壓器高低壓側(cè)開關(guān)均未跳開,手動(dòng)拉開.

#5機(jī)組13時(shí)53分，負(fù)荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協(xié)調(diào)跳。給煤機(jī)跳閘失去燃料MFT動(dòng)作。維持有功45MW，13時(shí)56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。

事故發(fā)生后，運(yùn)行人員立即將#1鍋爐點(diǎn)火維持廠用汽源；聯(lián)系華北網(wǎng)調(diào)恢復(fù)#1聯(lián)變，向#4、#5機(jī)組供廠用電。

3、事故后恢復(fù)情況：

經(jīng)過調(diào)查初步確定，確認(rèn)主設(shè)備沒有問題、機(jī)組可以運(yùn)行后，經(jīng)請示網(wǎng)調(diào)許可，#4機(jī)組于26日16時(shí)43分并網(wǎng)，#5機(jī)組于28日15時(shí)09分并網(wǎng)，#1機(jī)組于28日15時(shí)15分并網(wǎng)，至此事故跳閘機(jī)組全部恢復(fù)正常，該次事故沒有造成任何主設(shè)備損壞。

4、原因初步分析：

經(jīng)過分析和現(xiàn)場模擬試驗(yàn)確認(rèn)該次事故是由于交流電源誤接入直流回路造成三臺機(jī)組跳閘。全廠化學(xué)系統(tǒng)綜合給排水泵房的PC控制直流電源是由網(wǎng)控分兩個(gè)支路分別供電，該泵房0.4kV PC設(shè)備使用直流電源的有3臺高壓消防泵、兩段的進(jìn)線開關(guān)以及母聯(lián)開關(guān)。

10月25日13點(diǎn)40分左右，設(shè)備維護(hù)外包項(xiàng)目部一名工作人員（馮某）檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開關(guān)背面端子排上面有3個(gè)電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序?yàn)橹绷髡?、交流電源（A）、直流負(fù)。由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題，并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個(gè)端子中間的沒有電（實(shí)際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個(gè)端子有電。馮某便簡單認(rèn)為缺陷與第二端子無電有關(guān)，便用外部短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮，兩端均未接地）將一端插接到第三端子上（直流負(fù)極），另一端插到第二端子上（交流A），以給第二端子供電，并問運(yùn)行人員盤前指示燈是否點(diǎn)亮，結(jié)果還是不亮（實(shí)際上這時(shí)已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負(fù)極，造成上述各開關(guān)動(dòng)作，#1、#4機(jī)組同時(shí)跳閘，#5機(jī)組隨后跳閘），馮某松開點(diǎn)接的第二端子時(shí)，由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極），造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下，準(zhǔn)備繼續(xù)檢查。此時(shí)，化學(xué)運(yùn)行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象，便立即要求馮某停止工作。

目前事故調(diào)查正在進(jìn)行中。

上述通報(bào)的三起事故，請華北區(qū)域各有關(guān)電力企業(yè)和單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合正在開展的秋冬季安全大檢查工作，切實(shí)采取有效措施，防止類似事故的發(fā)生。兩起人身死亡事故，教訓(xùn)十分慘痛，暴露出我們安全管理工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，對外包工程安全管理和現(xiàn)場人員安全管理還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

華北區(qū)域各電力企業(yè)和單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展安全檢查，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生。要切實(shí)落實(shí)各級安全責(zé)任，抓好生產(chǎn)全過程的安全管理工作，排查各類事故隱患，加強(qiáng)安全思想、技能、知識的培訓(xùn)，確保華北區(qū)域電力安全生產(chǎn)穩(wěn)定運(yùn)行。

根據(jù)《華北區(qū)域電力安全生產(chǎn)監(jiān)管實(shí)施辦法》，要求發(fā)生六類事故（人身死亡事故和三人以上重傷事故，重大以上電網(wǎng)事故、設(shè)備事故、火災(zāi)事故、環(huán)境污染事故，惡性誤操作、惡性誤調(diào)度事件，對重要用戶停電（熱）并造成重大影響、或者對社會(huì)造成重大影響的其它事故，影響首都供電的事故）后，必須在24小時(shí)內(nèi)，向華北電監(jiān)局報(bào)告及時(shí)信息。對未及時(shí)報(bào)告事故信息的電力企業(yè)和單位，華北電監(jiān)局將根據(jù)有關(guān)電力監(jiān)管條例和管理制度，追糾有關(guān)企業(yè)單位和主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。