這份圖轉(zhuǎn)復(fù)后的QRS形態(tài)、時限與前面房顫時基本一致。本圖竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS0.12秒，多導(dǎo)聯(lián)有明顯的δ波，下壁導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，使III導(dǎo)聯(lián)呈QS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈qrs型，r呈胚芽樣，II導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，Q波寬鈍，達(dá)到0.03秒。V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS以S波為主，考慮B型預(yù)激綜合癥。

圖4-22

房顫伴B型預(yù)激VCG

該VCG三個面離心支的淚點(diǎn)比回心支明顯密集伴迂曲，傳導(dǎo)延緩時限約

30-48ms左右,預(yù)激向量在左前15-30度間，主體QRS環(huán)在左后上，99.4%面積

在X軸上方。符合B型預(yù)激的VCG特征。

該額面QRS環(huán)呈紡錘形，CCW運(yùn)行，離心支初始30ms淚點(diǎn)特別密集，緊接其后淚點(diǎn)也較密集，而回心支的淚點(diǎn)比離心支明顯稀疏
，最大向量指向左上約-22°處，電壓2.05mV(82×1/40),終末向量在右下。T環(huán)與QRS環(huán)方向相反，QRS-T夾角約150°。

橫面QRS環(huán)呈半圓形，CCW運(yùn)行，82.1%環(huán)體在左后，初始淚點(diǎn)密集的預(yù)激向量指向左前15-30度間，時限約48ms，離心支前半部淚點(diǎn)比回心支明顯密集，最大向量指向左后-30°，電壓為2.15mV(85×1/40) 。T環(huán)與QRS環(huán)方向相反，QRS-T夾角約167°。

右側(cè)面QRS環(huán)環(huán)體狹長的8字型煙斗樣，先CCW后CW運(yùn)行，離心支初始部分向量略呈弧形指向前上-28～-42°間，約0.32mV(19mm)后以90°角逐漸轉(zhuǎn)向后上方方向運(yùn)行。離心支初始部分淚點(diǎn)密集，時限約40ms，其后淚點(diǎn)運(yùn)行正常，最大向量電壓1.39mV，終末向量在前上跨前下。

由于該VCG額面QRS環(huán)環(huán)體99.4%面積在X軸上方，故其ECG的II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型；離心支的淚點(diǎn)比回心支明顯密集，這樣就可以排除CLBBB；三個面有兩個面最大向量大過2.0mV，預(yù)激情況下電壓稍大過正常，不一定有左心室肥大。（注意：這里電腦自動數(shù)據(jù)QRS最大幅值與按照定標(biāo)電壓×最大向量（mm數(shù)）得數(shù)不一致）

圖4-23

B預(yù)激掩蓋右束支阻滯心電圖—B型預(yù)激圖

這是丁香園2011年“新年重磅來襲：預(yù)激波大討論！”網(wǎng)友土豆你個西紅柿貼的系列之圖三。

這份圖心率85次/分，P-R間期0.10s，QRS時限0.16s，QRS呈左束支圖形，QRS其實處有明確的delta波，符合B型預(yù)激綜合癥。

圖4-24

B預(yù)激掩蓋右束支阻滯心電圖—順傳型AVRT及轉(zhuǎn)幅圖

這是前圖B型預(yù)激綜合癥發(fā)生心動過速及轉(zhuǎn)復(fù)前后一段心電圖（剪貼了）。順傳型AVRT時心電圖。本圖心動過速與轉(zhuǎn)復(fù)時QRS形態(tài)均一致，V1呈qRs型，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波與aVR導(dǎo)聯(lián)的r波均呈稍寬鈍，符合IRBBB的ECG特征。

B型預(yù)激綜合癥發(fā)生順傳型AVRT時激動從交界區(qū)下傳，旁道逆?zhèn)鳎@樣心臟除極順序與正常完全一樣。這個時候的ECG出現(xiàn)IRBBB，說明患者正常情況下就存在IRBBB。當(dāng)竇性正常下傳合并B型預(yù)激時，右側(cè)旁道預(yù)先激動右心室，使正常右心室除極順序發(fā)生改變，不再出現(xiàn)原來右心室因右束支不完全阻滯形成局部終末除極延緩形成的終末r`波，也就是說B型預(yù)激掩蓋了RBBB?？上н@幅圖表現(xiàn)的不是典型的CRBBB。

②預(yù)激與心肌梗死：最常見的是預(yù)激被誤診心肌梗死，如上圖及前面舉例A型或B型預(yù)激表現(xiàn)出II、III、aVF，或I、aVL及V1-V4等出現(xiàn)明顯負(fù)向delltal波，呈QS型或Q波時限達(dá)到異常Q波標(biāo)準(zhǔn)或未達(dá)到異常Q波時，容易誤為心肌梗死，特別伴ST段抬高者，容易誤診為急性心肌梗死。遇到此情況，要密切結(jié)合臨床與心肌酶檢查鑒別。

當(dāng)然，同樣存在預(yù)激掩蓋心肌梗死的情況，正向的預(yù)激向量可以掩蓋異常Q波，使異常Q波消失。

所以對臨床可疑心肌梗死同時伴預(yù)激綜合征者，特別要注重ST-T的演變及心肌酶檢查。不管A型或B型預(yù)激，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或抬高超過0.2mV,伴有臨床癥狀者，要特別注意。

下面介紹一例預(yù)激掩蓋心肌梗死心電圖：男53歲，是臨床心電學(xué)雜志，2009年第二期上的征解圖片。

圖4-25

預(yù)激掩蓋心肌梗死心電圖--射頻消融術(shù)前圖

該圖QRS時限約0.11秒，P-R間期0.10秒。QRS起始處可見δ波，下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S>1。ST段在V2-V5呈近水平型或弓背型抬高0.1-0.20mV，伴T波倒置。V1導(dǎo)聯(lián)T波平坦，而V3-V5倒置T波深達(dá)0.3-0.5mV，且深度大過V2導(dǎo)聯(lián)。符合右后間隔旁道的B型預(yù)激綜合征的心電圖特征（涂紅色得線段屬于預(yù)激δ波），伴ST-T改變。

這里S波為主的導(dǎo)聯(lián)V1導(dǎo)聯(lián)T波平坦，而V3-V5倒置T波深達(dá)0.3-0.5

mV，且深度大過V2導(dǎo)聯(lián)，同時伴ST段呈弓背型抬高，在B型預(yù)激中也是不正常的，要考慮前壁心肌梗死。

圖4-26

預(yù)激掩蓋心肌梗死心電圖--射頻消融術(shù)前順傳型AVRT發(fā)作圖

該圖心率約176次/分，QRS時限0.08秒，肢導(dǎo)聯(lián)與V6導(dǎo)聯(lián)可見清晰的逆行P波，R-P間期0.09秒，其中I、aVL導(dǎo)聯(lián)逆行P是正向的。考慮右側(cè)旁道順傳型AVRT。

注意：順傳型AVRT說明激動是經(jīng)交界區(qū)下傳的，心臟除極順序是正常的。這個時候，下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF的QRS呈RS型，原來的異常Q波或δ波消失了，說明原來的異常Q波屬于負(fù)向δ波
；而原來呈rS型的V1-V4導(dǎo)聯(lián)與呈Rs型的V5導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)為QS型，即原來的r或R波在房室正常傳導(dǎo)情況下消失了，說明原來的r或R波是正向預(yù)激波。

后間隔旁道的預(yù)激向量是指向前上的，可以是下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向δ波，而前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向的δ波。在前壁心肌梗死情況下，V1-V5導(dǎo)聯(lián)正向δ波，使QS波轉(zhuǎn)位rS型，就掩蓋了心肌梗死的心電圖特征。新手就無法判斷患者存在著心肌梗死。

圖4-27

預(yù)激掩蓋心肌梗死心電圖--射頻消融術(shù)后心電圖

本圖為射頻消融術(shù)后正常下傳心電圖。該圖竇性P波清晰，P-R間期0.14秒，QRS與順傳型AVRT一致，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背型或斜上型抬高0.15-

0.25mV，說明前圖診斷順傳型AVRT沒有錯。

此外，射頻消融術(shù)后與射頻消融術(shù)前常規(guī)圖對比P-R間期由0.10秒延長到0.14秒 ,下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波消失，出現(xiàn)明顯r波，而V1-V5導(dǎo)聯(lián)QRS由rS或RS型轉(zhuǎn)為QS型，仍然伴ST段弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mV，與AVRT發(fā)作時基本一致。說明該患者原有心肌梗死。

能理解嗎？

這是一份很好的圖---預(yù)激的負(fù)向δ波使沒有異常Q波的下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，同時正向的預(yù)激δ波掩蓋了前壁導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)存在了的異常Q波，出現(xiàn)在一個人的心電圖上。這是一份很難得到的心電圖！

③預(yù)激與心室肥厚：預(yù)激的情況下常見到右室或左室高電壓。特別A型預(yù)激V1導(dǎo)聯(lián)電壓常常超過1.5mV，很多人習(xí)慣診斷右室高電壓，提示右室肥大，其實并不可靠。相反A型預(yù)激時V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波則要注意排除右室肥大。

圖4-28
B型預(yù)激伴左心室肥大無左室高電壓